כמה כואב?

לילה אחד בחודש מאי התיישבה אשתי במיטה ואמרה, "כואב לי נורא ממש פה". היא מיששה את בטנה והעוותה את פניה. "יש לי תחושה שמשהו ממש לא בסדר". מבעד לקורי השינה שמתי לב שהשעה שתיים בלילה ושאלתי איזה מין כאב זה. "כאילו משהו נושך אותי ולא מפסיק", אמרה.

"בסדר", אמרתי בטשטוש, "העזרה בדרך". הבאתי לה שני איבופרופן וכוס מים. היא בלעה אותם, אחזה בכף היד שלי וחיכתה שהכאב יעבור.

אחרי שעה היא התיישבה שוב במיטה, במצוקה אמיתית. "זה נהיה גרוע יותר", אמרה, "כואב רצח. אתה יכול להתקשר לרופא?" למרבה הפלא, רופא המשפחה ענה לטלפון בשלוש בלילה, הקשיב לרשימת התסמינים שלה והסיק, "יכול להיות שזה התוספתן. הוציאו לך אותו?" לא. "יכול להיות שזאת דלקת בתוספתן", הוא שיער, "אבל אם זה היה במצב מסוכן, היה כואב לך הרבה יותר. לכי לבית החולים בבוקר, אבל בינתיים קחי אקמול ונסי לישון".

פחות מחצי שעה לאחר מכן התחיל הבלגן האמיתי. היא התעוררה בפעם השלישית, אבל עכשיו הכאב היה ממש מחריד, פשוט בלתי נסבל, והיא צרחה וייללה כמו מכשפה על המוקד. חלף זמנן של המילים המרגיעות והדחיינות של בעל מנומנם. הזמנתי למונית, התלבשתי כמיטב יכולתי, עטפתי אותה בחלוק, וקצת לפני ארבע לפנות בוקר טסנו לבית החולים סנט מארי'ס בפדינגטון.

כמו מנתחים רבים אחרים, הרופא של אשתי איבד עניין בהשלכות ברגע שהתברר שהניתוח הצליח

כאב מוחצן. תצלום: פייר לניול.

סערת הפעילות לא הפחיתה את הכאב אבל לפחות הסיחה את דעתה, ובמשך שעות ישבנו בבית החולים בזמן שרופאים נתנו לנו טפסים למילוי, מדדו לה לחץ דם וערכו בדיקות. אחד המתמחים דקר את זרועה של אשתי ושאל, "זה כואב? לא? ועכשיו?" לבסוף הסיק: "מרשים. יש לך סף כאב גבוה מאוד".

הסיבה לכאב הייתה דלקת הלבלב, שנגרמה מאבנים שברחו מכיס המרה שלה ועשו את דרכן, כמו אסירים נמלטים, למקום מקלט בלבלב. הן התבצרו שם וגרמו לה ייסורים. היא קיבלה אנטיביוטיקה, וחודש לאחר מכן עברה ניתוח להסרת כיס המרה.

"זה ניתוח לפרוסקפיה", אמר המנתח בקלילות, "כך שתחזרי לשגרה במהירות. יש אנשים שמרגישים מספיק טוב ונוסעים באוטובוס הביתה מיד אחרי הניתוח". האופטימיות שלו הייתה מוטעית. אשתי האהובה, בעלת סף הכאב הגבוה להפליא, נאלצה להישאר בבית החולים בלילה, וחזרה הביתה למחרת מפוצצת במשככי כאבים. כשהשפעתם שככה, היא התפתלה מרוב סבל. אחרי שלושה ימים היא התקשרה לרופא המומחה, אבל הוא אמר לה: "הניתוח לא אחראי לחוסר הנוחות שאת מרגישה אלא האוויר שהחדרנו לתוכך כדי להפריד בין האיברים לפני הניתוח". כמו מנתחים רבים אחרים, הוא איבד עניין בהשלכות ברגע שהתברר שהניתוח הצליח.

תהיתי גם אם יש מילים מוסכמות שיעזרו לרופאים להבין את הכאב שהמטופלים חשים

במהלך תקופה ההחלמה, בשעה שהבטתי בה מעווה את פניה, חורקת את שיניה ופולטת זעקות סבל קטנות (לבסוף הצליח שילוב של איבופרופן וקודאין לכבוש את הכאב), צצו במוחי מספר שאלות. בראש ובראשונה: האם יש מישהו בעולם הרפואה שיכול לדבר על כאב באיזושהי מידה של החלטיות? כל מי שדיברתי איתו, מרופא המשפחה ועד המנתח, נשמע מהוסס. ההצעות שלהם נשמעו כלליות, כאילו אינן מבוססות על הבנה אמיתית. למעשה, חלקן נשמעו אפילו מסוכנות: האם צדק רופא המשפחה כשאמר לאשתי שרמת הכאב שלה לא נשמעת כמו רמת הכאב של דלקת בתוספתן, כשבפועל הוא לא ידע אם סף הכאב שלה גבוה או נמוך? האם הוא היה צריך לייעץ לה להישאר במיטה ולקחת את הסיכון שהתוספתן שלה יתפוצץ ויוביל לדלקת הצֶפֶק? איך מנתחים מרשים לעצמם לחזות שהמטופלים יחושו רק "חוסר נוחות" אחרי ניתוח כזה בעוד שאשתי התייסרה – והייסורים שלה רק הוחרפו בגלל הפחד שמא הניתוח נכשל?

תהיתי גם אם יש מילים מוסכמות שיעזרו לרופאים להבין את הכאב שהמטופלים חשים. חשבתי על אבא שלי, שהיה רופא משפחה בשנות השישים בשירות הבריאות הלאומי של בריטניה, והייתה לו מרפאה בדרום לונדון. הוא נהג להתפעל מתיאורי הכאב הססגוניים שהוא שמע: "אני מרגיש כאילו תקפו אותי עם שדכן"; "כאילו ארנבים רצים על עמוד השדרה שלי"; כאילו מישהו פתח לי מטריית קוקטייל בתוך הפין..." חלק מהתיאורים האלה, הוא אמר, תאמו את התסמינים המופיעים בספרי הרפואה. אז איך היה עליו להמשיך? עם ניחושים ואספירין?

נדמה שתהום של חוסר הבנה פעורה בינינו כאשר אנו מדברים על כאב. רציתי להבין איך מקצוע הרפואה תופש את נושא הכאב – את השפה שרופאים משתמשים בה כדי לתאר תופעה נסתרת מהעין, תופעה שאי אפשר למדוד אלא רק לבקש ממי שחווה אותה לתאר בצורה סובייקטיבית, תופעה שאי אפשר לטפל בה אלא באמצעות נגזרות של אופיום שקיימות למעשה עוד מימי הביניים.

פרח אופיום: משכך כאב מוכר מימי קדם. תצלום: קווין דומברובסקי.

***

השיטה הבסיסית להערכת כאב של מטופל היא שאלון הכאב של מקגיל. השאלון פותח בשנות השבעים על-ידי דוקטור רונלד מלזאק (Melzack) ודוקטור וורן טורגרסון (Torgerson) מאוניברסיטת מקגיל במונטריאול, ועד היום הוא הכלי המרכזי למדידת כאב במרפאות בכל העולם.

מלזאק ועמיתו, דוקטור פטריק וול (Wall) מבית החולים סנט תומאס בלונדון, עוררו עניין רב בחקר הכאב עוד ב-1965 עם מאמרם החשוב “Gate Control Theory” ("תיאוריית השער"), שהציג הסבר פורץ דרך לאופן שבו פסיכולוגיה משפיעה על תפישת הכאב של הגוף. ב-1984 כתבו השניים את "מדריך הכאב של וול ומלזאק" (Wall and Melzack’s Textbook of Pain), הספר המקיף ביותר בתחום רפואת הכאב. היו לו כבר בחמש מהדורות שונות, ואורכו כיום מעל לאלף עמודים.

בתחילת שנות השבעים התחיל מלזאק למנות את המילים שמטופלים השתמשו בהן כדי לתאר את כאבם ולסווג אותן לשלוש קטגוריות: מילים חושיות (בהן חום, לחץ וכאב "פועם"), רגשיות (למשל "מעייף", "מתיש", "מפחיד", "מצמרר") ולבסוף מילים מעריכות (כלומר, מילים המתייחסות לאופי החוויה – החל מ"מרגיז" ו"מייגע" ועד "נורא", "בלתי נסבל" ו"מייסר").

לא צריך להיות גאון לשוני כדי לראות שיש חוסרים באוצר המילים המרשים הזה. ראשית, נדמה שיש כפילויות בין הקטגוריה הרגשית לקטגוריה ההערכתית – האם יש הבדל מהותי בין "מפחיד" לבין "נורא", או בין "מתיש" ל"מייגע" – וכל המילים אפופות באיזושהי אומללות, או נשמעות כאילו איזו דוכסית מתלוננת על נשף שלא עמד באמות המידה שלה.

אבל קטגוריות הסבל של מלזאק הפכו לבסיס לשאלון הכאב של מקגיל. המטופלים מקשיבים להקראה של "מילים לתיאור כאב", וצריכים לומר על כל אחת אם היא מתארת את התחושות שלהם – ואם כן, לדרג את עוצמת התחושה. לבסוף הרופאים בודקים את השאלון, מדרגים אותו ומקבלים מספר: נתון באחוזים, שאליו הם יכולים להשוות את מצבם של המטופלים בהמשך כדי לבדוק אם הטיפול הפחית את כאבם (או הגביר אותו).

גרסה חדשה יותר של השאלון היא ה- Pain Quality Assessment Scale – המטופלים מתבקשים לציין בסולם של 1-10 עד כמה "חזק" - או "חד", "חם", "קהה", "קר", "רגיש", "מגרד" וכו' – היה הכאב שלהם בשבוע החולף.

הבעיה בשיטה הזאת היא חוסר הדיוק היסודי של סולם מסוג זה, שבו "10" אמור להיות "הכאב הנורא ביותר שאפשר לדמיין". איך מטופלים אמורים "לדמיין" את הכאב הנורא ביותר שיש ולדרג את הכאב שהם עצמם חשים? גברים בריטים בגיל העמידה שמעולם לא ביקרו באזור מלחמה יתקשו לדמיין כאב נורא יותר מכאב שיניים או פציעת טניס. נשים שילדו יתנו לכל כאב אחר דירוג של 3 או 4.

"רופא השיניים" (1622), חררד ון הונטהורסט, מוזיאון האמנות בדרזדן. תצלום: ויקיפדיה

שאלתי מספר חברים מהו לדעתם הכאב הגופני הנורא ביותר. כצפוי, הם תיארו כאבים קשים שהם עצמם חוו. אחד מהם אמר שהכאב הנורא ביותר הוא שיגדון (גאוט). הוא נזכר ששכב על ספה וכף רגלו המודלקת נחה על כרית. דודה שביקרה בבית חלפה על פניו, וצעיף השיפון שלה החליק מצווארה ונגע קלות בכף רגלו. באותו רגע הוא חש "סבל שלא ייאמן"; גיסי הציע את הכאבים שאחרי טיפול שורש – בניגוד לכאבי שרירים או כאבי גב, אמר, אי אפשר להפחית אותם על-ידי שינוי תנוחה. הם "בלתי נלאים"; חבר אחר גילה לי שניתוח להסרת טחורים השאיר אותו עם תסמונת המעי הרגיז, ומדי יום הוא חווה עווית שגורמת לו להרגיש "כאילו מישהו דוחף לי משאבה לתחת ומפמפם בעצבים". לדבריו, הכאב הוא "אדיר, ואני מרגיש כאילו הוא לא יפסיק עד שאני אתפוצץ"; חברה נזכרה במקרה שבו תפר המכפלת במכנסיים של בעלה נתפס בציפורן של הבוהן שלה, והציפורן נתלשה בבת אחת. היא השתמשה באנלוגיה מוזיקלית כדי לתאר את התחושה: "ילדתי, שברתי את הרגל – ואני זוכרת את שניהם כקולות גניחה נמוכים, כמו של צ'לו. אבל התלישה של הציפורן הייתה מייסרת, כמו צווחה אדירה, מחרישת אוזניים, של כינורות פסיכופתיים. לא שמעתי – או הרגשתי – שום דבר כזה לפני כן".

שמעתי בחורים בוכים מרוב חולשה על אלונקותיהם, אבל הם מעולם לא ביקשו דבר פרט למים או לסיגריה. יוצא הדופן היה איש שנורה בכף ידו. דומני שזאת הפציעה הכואבת ביותר שיש

חבר אחר, סופר המתמחה במלחמת העולם הראשונה, הסב את תשומת לבי לממואָר של סטיוארט קלוּטֶה (Cloete), A Victorian Son (משנת 1972), שבו המחבר מתאר את הזמן שבילה בבית חולים שדה. הוא מתפעל מהסטואיות של החיילים הפצועים: "שמעתי בחורים בוכים מרוב חולשה על אלונקותיהם, אבל הם מעולם לא ביקשו דבר פרט למים או לסיגריה. יוצא הדופן היה איש שנורה בכף ידו. דומני שזאת הפציעה הכואבת ביותר שיש, שהרי גידי הזרוע מתכווצים ונקרעים כמו בסד עינויים".

האם זה נכון? כשבוחנים את תמונת הצליבה מתוך "מזבח איזנהיים" (1512-16) של מתיאס גרינוואלד (Grünewald), רואים את אצבעותיו המאומצות להחריד של ישו המתעוותות סביב המסמרים השמנים שמשפדים את ידיו לעץ – וכן, אלוהים, באותו רגע אין שום ספק שזה נכון.

תמונת המזבח באיזנהיים (1515), מתיאס גרונוולד. המוזיאון בקולמאר. תצלום: ויקיפדיה

חבל שהשאלון של מקגיל מרדד תיאורים רהוטים כגון אלה לכדי מילים בודדות כמו "פועם" או "חד", אבל הוא הרי נועד רק לתת לכאב מספר – מספר שעם מעט מזל ייקטן בעקבות הטיפול, בהערכה המחודשת של המטופל.

הפרוצדורה הזאת אינה מרשימה את חוקר המוח סטיבן מקמהון (McMahon) מ-London Pain Consortium, ארגון שהוקם ב-2002 במטרה לעודד מחקר תחרותי בינלאומי בתחום הכאב. "מדידת כאב כרוכה בבעיות רבות", הוא אומר. "אני חושב שהאובססיה למספרים מובילה לפשטנות. כאב אינו תופעה חד-ממדית. אי אפשר לשים כאב על סולם – "הרבה" או "קצת" – הוא מגיע עם מטען נוסף: עד כמה הוא מאיים, עד כמה הוא מטריד אותנו ברמה הרגשית, איך הוא משפיע על היכולת שלנו להתרכז. אובססיית המדידה מגיעה כנראה מרגולטורים שחושבים שכדי להבין תרופות חייבים להוכיח יעילות. ומנהל המזון והתרופות האמריקני אינו אוהב הערכות איכותניות; הם אוהבים מספרים. אז אנחנו חוזרים בכל פעם ונותנים לו מספר או דירוג. וזה קצת חסר תועלת כי אנחנו מתארים רק היבט אחד של הכאב".

***

כאב כרוני הוא כאב מתמשך שיש לחיות איתו מדי יום משל היה בן לוויה זדוני

כאב יכול להיות "אקוּטי" או "כרוני", ופירושן של המילים האלה אינו "רע" ו"רע מאוד", כמו שנדמה לחלקנו. כאב אקוטי פירושו אי-נוחות זמנית או חד-פעמית, שלרוב מטפלים בה בתרופות. כאב כרוני, לעומת זאת, הוא כאב מתמשך שיש לחיות איתו מדי יום משל היה בן לוויה זדוני. אבל מפני שמטופלים מפתחים התנגדות לתרופות, יש למצוא צורות טיפול אחרות.

המרכז לניהול כאב ונוירומודולציה בבית החולים "גאי'ס אנד סנט תומאס" שבמרכז לונדון הוא מרפאת הכאב הגדולה ביותר באירופה. בראש הצוות עומד דוקטור עדנאן אל קיסי, שלמד רפואה באוניברסיטת בצרה בעיראק ועבד אחר כך בתחום רפואת ההרדמה במרכזים רפואיים באנגליה, ארצות הברית וקנדה.

מיהם מטופליו ומאילו סוגים של כאב הם סובלים בדרך כלל? "הייתי אומר ש-55-60 אחוז מהמטופלים שלנו סובלים מכאבים בגב התחתון", הוא אומר. "הסיבה הפשוטה לכך היא שאיננו שמים לב לדרישות שהחיים מציבים לנו, לצורת הישיבה שלנו, לעמידה שלנו, להליכה וכו'. אנחנו יושבים שעות מול המחשב, והגוף מפעיל לחץ כבד על המפרקים הקטנים שבגב". אל קיסי משער שהיקרוּת כאבי הגב התחתון בבריטניה עלתה במידה רבה מאוד ב-15-20 השנה האחרונות, וש"העלות באובדן ימי עבודה היא בערך 6-7 מיליארד פאונד".

המרפאה מטפלת גם באנשים הסובלים מכאבי ראש כרוניים ובפציעות מתאונות המשפיעות על מערכת העצבים.

האם הם משתמשים בכל זאת בשאלון מקגיל? "למרבה הצער, כן", אומר אל קיסי. "זה מדד סובייקטיבי. אבל כאב עלול להתגבר גם בגלל ריב בבית או בעיות בעבודה, ולכן אנחנו מנסים לברר פרטים בנוגע לחייהם של המטופלים – דפוסי השינה שלהם, יכולתם ללכת ולעמוד, התיאבון שלהם. אנחנו לא מסתכלים רק על הבעיה הספציפית של כל מטופל, אלא גם על סביבתו".

הקושי הוא לתרגם את המידע הזה לנתונים מדעיים. "אנחנו עובדים עם פרופסור ריימונד לי (Lee), ראש המחלקה לביומכניקה באוניברסיטת סאות' בנק, כדי לראות יחד אם אפשר למצוא מדד אובייקטיבי לאופן שבו הכאב מגביל את המטופלים", הוא אומר. "הם מנסים לפתח כלי, שמזכיר מד תאוצה, שיאפשר לנו להתרשם במדויק ממידת הפעילות או המוגבלוּת של המטופלים, ויאמר לנו מה סיבת הכאב שלהם על פי צורת הישיבה או העמידה שלהם. אנחנו מחכים לרגע שבו נוכל להפסיק לשאול את המטופלים עצמם כמה הכאב שלהם נורא".

יש מטופלים שמגיעים עם כאבים נוראים הרבה יותר מאשר כאב גב וזקוקים לטיפול מיוחד. אל קיסי מספר על מטופל אחד – נקרא לו קרטר – שסבל מהפרעה נוראית בשם  נוירלגיה אילואינגווינלית, שמייצרת תחושה של שריפה ודקירה במפשעה. "הוא עבר ניתוח באזור האשכים, והעצב האילואינגווינלי נחתך. הכאב היה נורא: בזמן שהוא הגיע אלינו הוא נטל ארבע או חמש תרופות שונות בו-זמנית, אופיאטים במינונים גבוהים מאוד, תרופה נגד פרכוסים, מדבקות אופיואידים, פרצטמול וגם איבופרופן. חלה הידרדרות גדולה באיכות חייו, והוא עמד לאבד את העבודה שלו". קרטר המיוסר והאומלל היה לימים לאחד מסיפורי ההצלחה הגדולים ביותר של אל קיסי.

מאז 2010, בית החלים "גאי'ס אנד סנט תומאס" מזמין אליו מטופלים בוגרים הסובלים מכאב כרוני שלא הגיב לטיפולים במרפאות אחרות, ומשלב אותם בתוכנית מיוחדת. הם מתאשפזים לארבעה שבועות, הרחק מסביבתם הטבעית, ופוגשים שורה של פסיכולוגים, פיזיותרפיסטים, מומחים לבריאות תעסוקתית ומטפלים תומכים, שמתכננים יחד תוכנית שתלמד את המטופלים אסטרטגיות לניהול הכאבים שלהם.

רבות מהאסטרטגיות האלה נמצאות בקטגוריית "נוירומודולציה", מונח ששומעים לעתים קרובות בחוגי ניהול הכאב. במילים פשוטות, משמעותו היא להסיח את דעתו של המוח מהעיסוק הבלתי פוסק באותות הכאב שהוא מקבל משאר אזורי הגוף. לפעמים הסחת הדעת הזאת מיוצרת באופן מחוכם באמצעות שוק חשמלי.

כאב גב. תצלום: קרייג סאנטר.

"אנחנו המרכז הראשון בעולם שהשתמש בגירוי של חוט השדרה", אומר אל קיסי בגאווה. "בשעת כאב, עצבים פעילים-מדי שולחים פולסים מהאזור הרלוונטי בגוף אל חוט השדרה, ומשם אל המוח, שמתחיל להכיר בכאב. אנו מנסים לשלוח שוקים קטנים של חשמל לחוט השדרה על-ידי החדרה של כבל לחלל האפידורלי. זה רק וולט אחד או שניים, ככה שהמטופל מרגיש בסך הכול עקצוץ במקום שבו נמצא הכאב במקום להרגיש את הכאב האמיתי. אחרי שבועיים אנחנו נותנים למטופל סוללה פנימית עם שלט רחוק כדי שהוא יוכל להפעיל אותה בכל פעם שהוא מרגיש כאב ולהמשיך בחייו. זה מעין קוצב לב, שמדכא את רגישות היתר של העצבים באמצעות גירוי תת-ספי. המטופל אינו מרגיש דבר פרט לדעיכה בכאב. זה לא פולשני – ברוב המקרים אנחנו שולחים את המטופלים הביתה באותו יום".

לאחר שקרטר, הבחור שסבל מכאב עז במפשעה, לא הגיב לשום טיפול אחר, אל קיסי ניסה אחדים מהתרגילים שלו. "נתַנו לו משהו שנקרא גירוי של גנגליון השורש הדורסלי [הגבי]. זה כמו ארון חשמל קטן, שממוקם מתחת לעצמות עמוד השדרה. הוא מייצר גירוי יתר של עמוד השדרה ושולח פולסים לחוט השדרה ולמוח. אני השתמשתי לראשונה בטכניקה חדשה שבה אנחנו שמים בגנגליון כבל קטן שמחובר לסוללה חיצונית. במשך עשרה ימים העוצמה של הכאב ירדה בשבעים אחוז – לפי ההערכה של המטופל. הוא כתב לי מייל נחמד מאוד ואמר ששיניתי את חייו, שהכאב נפסק כמעט לגמרי, ושהוא מתחיל לחזור לשגרה. הוא אמר שהעבודה שלו ניצלה, וגם הנישואים שלו, ושהוא רוצה לחזור לעשות ספורט. אמרתי לו, 'לאט לאט, אל תרוץ לטפס על ההימלאיה'". אל קיסי זורח. "זה הישג מדהים. אי אפשר להגיע לתוצאה כזאת באף טיפול אחר".

***

פריצת הדרך הגדולה האחרונה בכל הקשור להערכת כאב היא ההבנה שכאב כרוני הוא תופעה העומדת בפני עצמה

לפי איירין טרייסי (Tracey), העומדת בראש מחלקת מחקרי המוח הקליניים "נאפילד" באוניברסיטת אוקספורד, פריצת הדרך הגדולה האחרונה בכל הקשור להערכת כאב היא ההבנה שכאב כרוני הוא תופעה העומדת בפני עצמה. היא מסבירה: "תמיד חשבנו שזה כאב אקוטי שפשוט נמשך ונמשך – ואם כאב כרוני הוא בסך הכול המשך של כאב אקוטי, בואו נתקן את הגורם לכאב האקוטי, והכאב הכרוני אמור להיעלם. הגישה הזאת נחלה כישלון מפואר. היום אנחנו תופשים כאב כרוני כמשהו שנמצא במקום אחר, עם מנגנונים שונים משלו, כולל שינויים בהתבטאות הגנטית, שחרור של כימיקלים, נוירופיזיולוגיה ו'חיווט'. יש לנו כל מיני דרכים חדשות להסתכל על כאב כרוני. זה שינוי הפרדיגמה בתחום הכאב".

יש פרשנים בתקשורת שהדביקו לטרייסי את התואר "מלכת הכאב". עד לאחרונה היא עמדה בראש תחום רפואת ההרדמה בנאפילד, והיא גם מומחית לטכניקות דימות מוחי שבוחנות את תגובותיו של המוח לכאב. למרות התואר שבו היא נושאת, היא אינה אדם מאיים כלל וכלל: בת חמישים, עיניים בורקות, נלהבת, מסבירת פנים, דברנית תזזיתית ורהוטה. היא מדברת על כאב בצורה אישית מאוד. לה אין שום בעיה להגדיר את "הכאב האולטימטיבי" שזוכה לדירוג 10 בשאלון מקגיל: "ילדתי שלוש פעמים, וה-10 שלי שונה מאוד מה-10 שהיה לי לפני כן. הסולם שלי עבר כיול מחדש". אבל איך היא תסביר את הכאב האולטימטיבי הזה לאנשים שלא חוו לידה? "אני אומרת להם, 'דמיינו שסגרתם לעצמכם את הדלת של המכונית על היד – זה 10'".

היא משתמשת בדוגמה אישית כדי להסביר כיצד תפישה ונסיבות משנות את חוויית הכאב שלנו, וממה נובעת התופעה המכונה hedonic flipping ("התהפכות הדונית", מלשון "הדוניזם"), שהופכת כאב מתחושה לא נעימה למשהו שלא ממש מפריע לנו. "רצתי את מרתון לונדון השנה. זה דורש המון אימונים וריצות והשרירים כואבים, ולמחרת אתה בכאב נוראי, אבל זה כאב טוב. אני לא מזוכיסטית, אבל אני מקשרת את כאבי השרירים למחשבות כמו, 'עשיתי משהו ממש בריא עם הגוף שלי', 'אני מתאמנת', ו-'זה הולך מצוין'".

"No Pain No Gain", בקו הסיום של אימון קרוספיט. תצלום: פרנסיסקו הררה

אני שואל אותה מה מקור הפער בין תפישת הכאב של רופאים לתפישת הכאב של מטופלים. "קשה מאוד להבין [את הכאב], כי המערכת משתבשת החל מאתר הפציעה, ואז לאורך העצב שלוקח את האות אל חוט השדרה, ששולח את האותות אל המוח, ששולח את האותות בחזרה – וכל העסק מתפרק ומוביל לשינויים נוראים. אז המטופל אומר משהו כמו, 'יש לי כאב איום פה', ואנחנו מנסים לראות מאיפה הוא מגיע, ויש כאן פער, כי אנחנו לא רואים את הנזק ואין דם. אז אנחנו אומרים, 'טוב, נו, אתה בטח מגזים, לא יכול להיות שזה עד כדי כך כואב'. וזאת טעות – זאת הטיה תרבותית שגדלנו איתה בלי לשים לב".

לאחרונה, היא אומרת, יש רצף של גילויים לגבי האופן שבו המוח מעורב בתהליך יצירת הכאב. היא מסבירה שדימות מוחי עוזר לנו לקשר את הכאב הסובייקטיבי לתפישה האובייקטיבית שלו. "הוא מגשר בין מה שאפשר לראות למה שהמטופלים מדווחים. אנחנו יכולים עכשיו לגשר על הפער ולהסביר למה המטופל סובל מכאבים אפילו שאי אפשר לראות את הסיבה לזה ברנטגן או במה שלא יהיה. אנחנו נותנים תוקף לתחושות של האנשים המסכנים האלה שסובלים, ועד עכשיו לא האמינו להם".

אבל את הכאב אי אפשר פשוט "לראות", הוא אינו זורח ופועם על המסך. "טכנולוגיית הדימות המוחי לימדה אותנו על הרשתות שקיימות במוח ואיך הן עובדות", היא אומרת. "אבל היא אינה מכשיר למדידת כאב. זה כלי שנותן לנו יכולת נהדרת להבין את האנטומיה, הפיזיולוגיה והנוירוכימיה של גופנו, ואומר לנו מה הסיבה לכאב שאנחנו מרגישים ולאן אנחנו צריכים להיכנס כדי לתקן את הבעיה".

לפעמים, היא אומרת, אנחנו נכנסים לגוף באופן ישיר ומכני להפליא – כמו הכבל של אל קיסי, שמגרה את חוט השדרה. "יש היום מכשירים שאפשר לחבר לראש, והם נותנים לאדם את האפשרות לשלוט על חלקים קטנים מהמוח. אפשר לחבוש אותם כמו כובע אמבטיה. אלה מכשירי גירוי מוחי ניידים ומוסריים. המטופלים יכולים לתפעל אותם בקלות, ויש לנו עכשיו ראיות, מניסויים קליניים, שהם עוזרים במקרים של שבץ ושל שיקום גופני. זה מקביל למה שקורה בתעשיית המשחקים, כי עושים שם מכשירים שאפשר לשים על הראש כדי שילדים יוכלו להזיז כדורים בכוח המחשבה. תעשיית המשחקים מקדמת, בשביל הכיף, את הרעיון הזה שהשימוש במוח מייצר פעילות חשמלית. הם מפתחים את הטכנולוגיה הזאת בקצב מהיר מאוד, ואנחנו יכולים להשתמש בה ליישומים רפואיים".

***

לפי האיגוד הבינלאומי לחקר הכאב, כאב הוא "חוויה חושית ורגשית בלתי נעימה המקושרת לנזק ממשי או פוטנציאלי ברקמות, או מתוארת במונחים של נזק מסוג זה". זוהי הגדרה רחבה המרמזת על אופיו הכּוּלי של הכאב ועל טווח הגורמים שעשויים להשפיע על האופן שבו אנו תופשים אותו. אם לא כל הסיבות לכאב הן גופניות ביסודן (אלא רק מתוארות במונחים גופניים), הרי שהטיפולים התרופתיים המקובלים לעולם לא יהיו פתרון מדויק לבעיה.

חוקרים ממעבדת חקר הכאב האנושי באוניברסיטת סטנפורד, מנסים כעת להיטיב להבין את התגובות האישיות שלנו לכאב, כדי שנוכל לייצר פתרונות ממוקדים יותר לכל מטופל. המרכז הוקם ב-1995 על-ידי דוקטור מרטין אנגסט (Angst) מהמחלקה לרפואת הרדמה. מחקריו הראשונים עסקו במציאות שיטות מהימנות לכימות כאב. ואז עבר אנגסט, בסיועה של דוקטור מרתה טינגל (Tingle), לבחון סוגיות הקשורות לאופיאטים, כמו הקלות שבה הגוף מפתח עמידות לתרופות.

תחום הכאב הפך לתחום מחקר עצום בארה"ב, וזאת מסיבה פשוטה: יותר ממאה מיליון אמריקנים סובלים מכאב כרוני, והדבר עולה למדינה חצי טריליון דולר בשנה באובדן שעות עבודה. לכן הפך חקר הכאב למגנט המושך השקעות מעסקים גדולים ומהממשל.

מיגרנה. תצלום: ארמנד פובלטה.

המעבדה מנהלת מספר יוזמות מחקריות – בנושא מיגרנות, פיברומיאלגיה, כאבי פנים וכאבים אחרים – אבל תחום העיסוק העיקרי שלה הוא כאבי גב. היא זכתה למענק של עשרה מיליון דולר מהמכונים הלאומיים לבריאות של ארה"ב כדי לחקור טיפולים אלטרנטיביים לכאבי גב תחתון, בהם קשיבות (מיינדפולנס), דיקור, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) ונוירופידבק. אולי זה נראה לכם כמו אוסף מאוד "קליפורני" של טיפולים, אבל המעבדה מתייחסת אליהם ברצינות רבה ומגייסת צבא של מטופלים כדי לבנות בסיס נתונים עצום.

התוכנית היא לבדוק את עמידותם לכאב של 400 איש במחקר שיימשך חמש שנים, החל ממתנדבים שאינם סובלים משום כאב וכלה במסכנים הגדולים ביותר שסובלים מכאבים כרוניים נוראים ולא מצאו מזור אצל אף מטפל אחר. הנבדקים מוזמנים למעבדה, עוברים סינון (כדי לפסול את מי שנוטל תרופות בהיקף חריג או מי שיש לו נטיות אובדניות) ואז נשלחים למספר בדיקות חושיות כמותיות: מבקשים מהם לשים כף רגל בדלי של מים קפואים עד שהם חשים כאב; ואז מפעילים על הזרוע שלהם מכשיר בשם contact heat evoked potential simulator, שמחמם בהדרגה סיבי עצב בעלי קוטר קטן, עד שהנבדקים חשים כאב; ואז דוקרים אותם ב"מחטי לחץ" בלי לחורר את העור, עד שהם מדווחים על אי-נוחות.

בכל שלוש הבדיקות, המטרה היא לגלות את העמידות הממוצעת של הנבדקים לכאב (הם מתבקשים לדרג את רמת הכאב שהם חשים תוך כדי הבדיקה), וזאת כדי לקבוע נקודת התחלה שניתן להשוות אליה תוצאות בהמשך. אחר כך הם עוברים טיפולים בלתי פולשניים – קשיבות, דיקור וכו' – ואז עוברים את אותן שלוש בדיקות מקוריות כדי לבחון את עמידותם לכאב כנגד נקודת ההתחלה. הנבדקים עוברים גם סריקות MRI בשני הביקורים שלהם במעבדה, כדי שהרופאים יוכלו לזהות הבדלים בזרם הדם לאזורים שונים במוח ולהסיק את המסקנות הנדרשות.

תה ירוק, מדיטציה, מיינדפולנס. תצלום: דייוויד גבריאל פישר

אחד המאפיינים יוצאי הדופן של תהליך ההערכה הזה הוא שהנבדקים מדורגים גם במדדים פסיכולוגיים שונים: דיכאון, חרדה, כעס, תפקוד גופני, התנהגות בעת כאב והמידה שבה הכאב משבש את חייהם. מדדים אלה עוזרים לרופאים "לתפור" לכל אחד מהם טיפולים שמתאימים לו. כל הממצאים מאוחסנים ב"פלטפורמת אינפורמטיקה" בשם CHOIR, ראשי תיבות של Collaborative Health Outcomes Information Registry ("מרשם מידע שיתופי לתוצאות בריאותיות"). יש בה תיקים של 15,000 מטופלים, 54,000 ביקורים שונים במרפאה, ו-40,000 פגישות מעקב.

בראש הפעילות של מעבדת חקר הכאב האנושי עומד ד"ר שון מקי (Mackey), בעל הקתדרה ע"ש רדליך לרפואת הרדמה, רפואה פריאופרטיבית ורפואת כאב, חקר המוח ונוירולוגיה בסטנפורד. הרקע שלו הוא בביו-הנדסה, ותחת ניהולו, המרכז לניהול הכאב של סטנפורד זכה פעמיים בתואר המצוינות של האגודה האמריקנית לחקר הכאב. משרדי עריכת דין פונים לעתים לאיש הגבוה, הנחמד והנינוח הזה כדי שיעיד בבית משפט ויצהיר חד-משמעית שאדם מסוים סובל או אינו סובל מכאב כרוני (ולכן מגיעים לו, או לא מגיעים לו, פיצויים ממקום העבודה בשל מצבו הרפואי). תשובתו מפתיעה.

"ב-2008 פנה אליי משרד עורכי דין שרצה שאעיד במשפט של פציעה במקום עבודה באריזונה. איזה מסכן אחד נכווה כשהתיזו עליו אספלט לוהט בעבודה, והוא טען שהוא סובל מכאב נוירופתי שורף. התביעה הביאה חוקר קוגניציה שעשה לו סריקת מוח ואמר שיש ראיות חד משמעיות לכאב כרוני. ההגנה ביקשה ממני להגיב, ואמרתי, 'אלה שטויות, אי אפשר להשתמש בטכנולוגיה הזאת למטרה הזאת".

"זמן קצר לאחר מכן העברתי הרצאה על כאב, דימות מוחי ומשפט. הסברתי למה זה בלתי אפשרי – כי יש שונות רבה מדי בין המוחות של כל אחד מאיתנו, והטכנולוגיה אינה מדויקת מספיק. בסיכום אמרתי, 'מי שבכל זאת רוצה לעשות את זה, צריך להשתמש בגישות מודרניות של למידת מכונה, כמו אלה שמשמשות בריגול לווייני כדי לקבוע אם הלוויין רואה טנק או משאית אזרחית'. אחדים מהסטודנטים שלי אמרו, 'אתה יכול לתת לנו כסף לנסות את זה?' עניתי, 'כן, אבל ניסוי כזה אינו יכול להצליח'. והם בכל זאת תכננו את הניסוי – וגילו שבעזרת דימות מוחי אפשר לחזות בדיוק של שמונים אחוז אם מישהו חש כאב 'חם' או לא".

אאוץ!, תצלום: קייט טר האר

מקי פרסם מאמר על אודות הניסוי. האם ממצאיו השפיעו על החלטות המתקבלות בבתי משפט? "לא. עורכי דין פונים אלי, ואני תמיד אומר, 'אין מקום לטכנולוגיה הזאת בבית משפט ב-2016, ולא יהיה גם ב-2020'. אנשים מנסים לדחוף אותי לומר שזה סמן ביולוגי אובייקטיבי לזיהוי כאב. אבל המחקרים בתחום נערכים בתנאי מעבדה מבוקרים. אי אפשר להכליל מהם לאוכלוסייה כולה. אמרתי לעורכי הדין, 'זאת קפיצה גדולה מדי'. אני חושב שברוב המקרים אי אפשר להשתמש במד כאב למטרה קלינית בבית משפט".

כאב אינו נובע רק מהאיבר הספציפי, וגם לא רק מהמוח, אלא מהשילוב של שניהם

מקי מסביר את התפישה העכשווית בנוגע למהותו של כאב. "כיום אנחנו מבינים שכאב הוא איזון בין המידע ה'עולה' מגופנו לבין מערכות האינהיביציה ש'יורדות' ממוחנו. את המידע העולה הזה אנחנו מכנים 'נוסיספציה' (nociception) – מהמילה הלטינית nocere, כלומר 'להזיק' או 'לפגוע' – והכוונה היא לתגובה של מערכות העצבים החושיות לגירויים מזיקים בפוטנציה שמגיעים מאזורי הגוף השונים, שולחים אותות לחוט השדרה ומשדרים למוח תפישה של כאב. המערכות היורדות הן נוירונים של אינהיביציה שתפקידן לסנן את המידע שאינו חשוב, או 'לכבות' את האותות העולים המודיעים על פגיעה. המטרה העיקרית של הכאב היא להניע אותנו לפעולה, להסב את תשומת לבנו לדבר כלשהו, למקד אותנו. כשמרטין [אנגסט] היה במעבדת הכאב, עדיין לא הייתה לנו דרך לבחון את שתי המערכות הדינמיות האלה, אבל עכשיו יש לנו".

מקי גאה מאוד ב-CHOIR – בסיס הנתונים העצום שמתעד את רמות העמידות לכאב של נבדקיו ואת האופן שבו הטיפולים השונים משפיעים עליהן – והוא הפך אותו ל"פלטפורמה קהילתית" שכל מרפאות כאב יכולה להשתמש בה בחינם. כך הוא משתף פעולה עם מרכזים רפואיים אקדמיים מכל המדינה "כדי שהגאות תרים את כל הסירות". אבל הוא גם צנוע מספיק להודות שהמדע אינו יודע להצביע על המוקדים שמהם נובעים הכאבים הנוראים ביותר בגוף.

"יותר מכול מדווחים על כאבי גב, 28 אחוז, אבל אני יודע גם שבכפות הידיים, בפנים, באיברי המין ובכפות הרגליים יש דחיסות גבוהה יותר של סיבי עצב מאשר באזורים אחרים. ויש אפילו מקרים שבהם אנשים ניסו להתאבד כדי להימלט מהכאב: מקרים כמו נוירלגיה פוסט-הרפטית, כאב עצבי שורף ומחריד שמופיע אחרי התפרצות של שלבקת חוגרת. או כאב ראש מקבצי – יש מטופלים שרצו לקחת מקדחה ולקדוח לעצמם בראש כדי להפסיק את הכאבים".

מקי, כמו איירין טרייסי, מתלהב מהשימושים האפשריים בגירוי מגנטי טרנס-גולגולתי ("דמיין סוללה תשע וולט שאתה חוגר סביב הקרקפת"), אבל כשאני שואל אותו על הצלחותיו האישיות כרופא, הוא מדבר דווקא על פתרונות פשוטים. "בתחילת הקריירה שלי הייתי מרוכז מאוד ב'פריפריה' של הגוף, כלומר באתרים השונים שמהם הכאב מורגש. טיפלתי באנשים, וחלקם הרגישו טוב יותר אבל היו הרבה מאוד שמצבם לא השתפר. אז התחלתי להקשיב לחששות ולחרדות שלהם ולהתמקד בזה. כלומר התחלתי להתמקד במוח. שמתי לב שלפעמים, כשיש לך עצב 'תפוס' בברך, התחושה היא שכל הרגל בוערת, אבל אם מזריקים חומר הרדמה מקומי לאזור העצב, הכאב נעלם לגמרי.

"באה אליי בחורה עם תחושת שריפה נוראית בכף היד שלה. היא הייתה נפוחה כל הזמן. היא לא יכלה לסבול שום מגע בכף היד, כי היא הרגישה כאילו מבעירים לה אותה בלהביור". מקי הבחין בצלקת מניתוח שנועד לטפל בתסמונת התעלה הקרפלית ("קארפֶּל טאנֶל"). הוא שיער שזה מקור הבעיה, והזריק באזור הצלקת בוטוקס, המשמש להרפיית שרירים. "אחרי שבוע היא חזרה אליי, נתנה לי חיבוק גדול ואמרה, 'הצלחתי להרים את הילדה שלי בפעם הראשונה  מזה שנתיים. זה דבר שלא עשיתי מאז שהיא נולדה'. הנפיחות ירדה לגמרי. מהמקרה הזה למדתי שהכאב אינו נובע רק מהאיבר הספציפי, וגם לא רק מהמוח, אלא מהשילוב של שניהם". כמה מוזר לגלות, אחרי מאות שנים שבמהלכן אנו מרפאים כאב במשככי כאבים, שהמוח עצמו עשוי להיות חלופה לא רעה למורפין.

ג'ון וולש (Walsh) הוא עיתונאי ומחברם של שני ספרי עיון, האחד נושא זהות לאומית והאחר בנושא השפעתם של סרטים על הנפש המתפתחת. הוא פרסם גם רומן בשם Sunday at The Cross Bones (משנת 2008).

תורגם במיוחד לאלכסון על ידי תומר בן אהרון

תמונה ראשית: ענף קוצני. תצלום: ATU Images, אימג'בנק / גטי ישראל