זה עולה לנו בבריאות

כיצד קובעים תאגידי התרופות את מחירה של תרופה חדשה, ומה הרגולטור אמור לעשות מול תווית מחיר של מאות אלפי דולרים לכדור בודד? סיפור על שיווק מקביל של שתי תרופות, אשר הוליד שתי החלטות שונות
X זמן קריאה משוער: 20 דקות

בינואר 2012 אישר מנהל המזון והתרופות האמריקאי את קלידקו (Kalydeco), התרופה הראשונה שמטפלת בגורמים היסודיים לסיסטיק פיברוזיס, לאחר שלושה חודשי ביקורת בלבד. מדובר באחר האישורים המהירים ביותר של תרופה חדשה בתולדות המנהל. חברת "ורטקס פרמסוטיקלס" (Vertex Pharmaceuticals) שגילתה ופיתחה את קלידקו, תמחרה אותה ב-294,000 דולר לשנה, מה שהופך אותה לאחת התרופות היקרות בעולם. החברה נשבעה גם לספק אותה בחינם לכל מטופל בארצות הברית שאינו מבוטח או שהביטוח שלו אינו מכסה אותה. רופאים ומטופלים ברכו על התרופה בהתלהבות כיוון שהיא מספקת לחולים תועלות שאין באף תרופה אחרת, ומסוגלת להציל את חייהם. חברות הביטוח והממשלות שילמו ללא היסוס.

ההרכב המולקולרי של התרופה של קלידקו

ההרכב המולקולרי של התרופה של קלידקו

כמה חודשים לאחר מכן אושרה התרופה זלטראפ (Zaltrap) לטיפול בסרטן המעי הגס. התרופה התגלתה על-ידי רג'נרון (Regeneron), חברה ביו-רפואית עולה, כמו ורטקס, אבל נמכרת על-ידי יצרנית תרופות צרפתית, סאנופי (Sanofi). אף על פי שהיא לא הניבה תוצאות טובות יותר בניסויים הקליניים מאשר אווסטין (Avastin) שמייצרת חברת רוש (Roche), תרופה שמוסיפה בסך הכול 1.4 חודשים לתוחלת החיים הצפויה של מטופלים עם סרטן מתקדם במעי הגס, סאנופי תמחרה את זלטראפ ב-11,000 דולר לחודש, או פי שניים ממחירה של אווסטין. באופן בלתי צפוי, קמה התנגדות. רופאים בממוריאל סלואן-קטרינג בניו יורק, אחד ממרכזי הסרטן המובילים בעולם, החליטו שלא משתלם לרשום את התרופה לחולים. הם הכריזו על החלטתם – הפעם הראשונה שרופאים בכירים אומרים "מספיק" על תרופת סרטן חדשה ויקרה – בעמוד הדעות של הניו יורק טיימס. שלושה שבועות מאוחר יותר הורידה סאנופי את המחיר בחצי, בצורת הנחות לרופאים ובתי חולים. ובכל זאת, גם רשויות הבריאות הבריטיות אמרו שהן לא ישלמו על התרופה.

מנהל המזון והתרופות אישר 39 תרופות חדשות בשנת 2012, המספר הגבוה ביותר מזה עשור וחצי. זהו סימן לכך שתעשיית התרופות מתאוששת מהתקופה החלשה הארוכה שלה. וול סטריט הריע לתחייה, בעיקר מפני שחברות תרופות רבות עומדות בפני פקיעת תוקפם של פטנטים על המוצרים המצליחים ביותר שלהם, ועלולות לסבול מדעיכה בהכנסות לאחר שנות בצורת מחקרית. רוב התרופות החדשות מטפלות במחלות נדירות כמו סיסטיק פיברוזיס או מהוות רק שיפור מזערי לעומת תרופות סרטן קיימות. כולן נמכרו במחיר גבוה ביותר.

בקביעת מחירה של תרופה, החברות שואלות את עצמן שאלות שלא קשורות כמעט בכלל לעלויות של התרופות. "זה לא מדע," אומר יצרן התרופות הוותיק הנרי טרמיר - "זו תחושה"

אבל בחינה מדוקדקת של תהליכי ההפצה של קלידקו וזלטראפ חושפת הבדלים מפתיעים באופן שבו החברות אומדות את ערכן של תרופות ומצדיקות את מחיריהן. בחינה זו מספקת גם הצצה לעתיד אפשרי שבו תרופות יקרות מאוד הן שכיחות מאוד.
בגלל הביטוח הרפואי ותוכניות רפואיות שונות, מעט מאוד אמריקאים משלמים יותר מכמה אלפי דולר לשנה, גם על התרופות היקרות ביותר. הלקוחות העיקריים בארצות הברית אינם מטופלים או אפילו רופאים בודדים, אף על פי שרופאים מסוגלים להעלות את הביקוש לתרופה; לחילופין, הלקוחות הם הממשלה (דרך התוכניות הרפואיות השונות) וחברות ביטוח פרטיות. ומכיוון שהמבטח או הממשלה משלמים את החשבון, החברות יכולות לקבוע מחירים שמעט מאוד אנשים בודדים מסוגלים לשלם. בעגה הכלכלית, הביקוש לתרופות טיפוליות הוא "לא גמיש": הגדלת המחיר לא מפחיתה את כמות התרופות שבשימוש. מחירים נקבעים ומועלים בהתאם למה שהשוק מסוגל לשאת, והגורמים שמשלמים בפועל לחברות התרופות יעמדו בכל מחיר שייגבה על תרופה יעילה, כל עוד אין חלופה. ולכן, בקביעת מחירה של תרופה, החברות שואלות את עצמן שאלות שלא קשורות כמעט בכלל לעלויות של התרופות. "זה לא מדע," אמר לי יצרן התרופות הוותיק ומנכ"ל חברת ג'נזיים (Genzyme) לשעבר, הנרי טרמיר. "זו תחושה."

יש בעיות אינהרנטיות במערכת שבה הממשלה היא אחד הלקוחות המרכזיים, ורופאים, בתי חולים, חברות ביטוח, מנהלי רכש של בתי מרקחת, חברות תרופות ומשקיעים מצפים מכולם לעשות רווח נאה מהטיפול באנשים חולים, ולא משנה אם הערך האמתי שהם מוסיפים לחייהם של המטופלים או לחברה, קטן מאוד. חברות תרופות מתעקשות שהן צריכות להרוויח מיליארדי דולר מהתרופות כי שיעור הכישלון שלהן גבוה כל כך ומכיוון שהן צריכות לשכנע משקיעים שכדאי להשקיע כסף במחקר. זה נכון, אבל נכון גם שארצות הברית, שבה חיים פחות מחמישה אחוזים מאוכלוסיית העולם, רוכשת יותר מחמישים אחוז מתרופות המרשם הקיימות. והיא קונה אותן במחירים שנועדו לסבסד את שאר העולם המתועש, שם אותן תרופות עולות הרבה פחות, אף על פי שרוב הממשלות העניות לא יכולות להרשות אותן לעצמן גם במחירים הנמוכים האלה.

ובכל זאת, עלינו לשאול: מתי מחיר גבוה של תרופה מתקבל על הדעת? אולי אנחנו מדברים על שני דברים שונים כשמצד אחד ורטקס גובה 841 דולר על שתי גלולות ליום – כל יום מחייו של חולה – על תרופה שתציל את חייו, ודבר אחר כשסנופי מציעה תרופת סרטן שעולה פי שניים מהחלופה שלה, ללא יתרונות ברורים עליה.

הלם מחירים

סיסטיק פיברוזיס האכזרית והשוחקת היא המחלה התורשתית החמורה השכיחה ביותר בקרב אנשים ממוצא אירופי. כמעט 70,000 איש ברחבי העולם חולים בה, רובם בצפון אמריקה ומערב אירופה. המחלה נובעת מתפקוד לקוי של חלבון המוטמע בממברנות של תאי האפיתל הצפופים שמרפדים את פתחי הגוף ומשטחיו. חלבון ה-CFTR, זה שנפגם בסיסטיק פיברוזיס, הוא תעלת יונים המאפשרת למים וליונים של כלוריד להיכנס לתאים ולצאת מהם. כשהיא מעוותת, היונים נחסמים והרקמות נעשות גדושות בהפרשות ריריות סמיכות. כל זה חוסם את הלבלב, את מערכת העיכול וכן את הריאות ודרכי הנשימה, מה שמוביל לעתים קרובות למוות. המנגנון שבבסיס המחלה פשוט להפליא (חלבון שבור אחד) אך מגוון במידה מטרידה (ישנן 1,900 מוטציות ידועות של הגן הגורם למחלה).

לפני דור, היה נדיר למצוא אנשים עם סיסטיק פיברוזיס ששורדים משנות העשרה שלהם, והיו רק מעט דרכים יעילות לשכך את התסמינים הנוראים (גם כיום "מכים" בחזם של חולים רבים כדי לשחרר את הריר). אבל קרן הסיסטיק פיברוזיס (CFF), חלוצה בולטת בין העמותות המחפשות תרופות למחלה, שינתה משמעותית את האופן שבו אנשים חיים איתה. היא גייסה והשקיעה יותר מ-600 מיליון דולר כדי לתמוך בפיתוח טיפולים מאריכי חיים, ועזרה לפתח תרופות שכמעט שילשו את תוחלת החיים הצפויה על-ידי הקלה של התסמינים.

לאחר שחיפשה במשך שנים שותף המוכן לחפש תרופות שיתנו מענה לבעיה הגנטית שבלב המחלה, השקיעה הקרן בשנת 2000 בחברת Aurora Biosciences מסן דייגו, שנרכשה על-ידי ורטקס בשנה שלאחר מכן. CFF השקיעה בסופו של דבר יותר מ-100 מיליון דולר במאמצי הגילוי והפיתוח הראשונים של החברה.

ורטקס ידעה שהיא יכולה לתת מחיר גבוה לקלידקו כי בניסויים הושגו תוצאות מרשימות. אצל מטופלים שקיבלו את התרופה הושג שיפור של 17 אחוז בנשימה, כשגם שיפור של חמישה אחוזים יכול להוות שיפור משמעותי לאיכות ואורך החיים

קלידקו היא אחד משני סוגי מולקולות שוורטקס מפתחת לסיסטיק פיברוזיס, וההחלטה להתקדם קודם כול עם המולקולה הזו עוררה שאלות קשות בתוך החברה ומחוץ לה. לרובם המכריע של החולים יש מוטציות "מתקפלות"; ה-CFTR המשובש שלהם לעולם לא מגיע לפני התא. אבל קלידקו מתקנת רק מוטציה המכונה gating mutation – יש מספיק חלבון בפני התא, אבל הערוצים אינם פתוחים מספיק זמן כדי לאפשר ליונים לעבור. התרופה נועדה לטפל רק בארבעה אחוזי מחולי הסיסטיק פיברוזיס, כ-3,000 איש ברחבי העולם; נכון לעכשיו קלידקו מאושרת רק למבוגרים וילדים מעל גיל שש, מה שמוריד את כמות המטופלים הפוטנציאליים ל-2,400 איש. מכיוון שוורטקס ו-CFF קידמו תרופה שלא עוזרת לרוב חולי הסיסטיק פיברוזיס (דבר שיקטין את התמלוגים משמעותית), הן הוצבו בעמדה לא נעימה שבה הן מטפלות בנתח אוכלוסייה קטן בשעה שהרוב מחכה שהחברה תשחרר תרופה שתעזור למוטציות המתקפלות. אך בהינתן מצב ההתקדמות המדעית בתחום, נראה שקלידקו מציעה את הדרך המהירה ביותר להציל לפחות חלק קטן מהחולים.

ורטקס ידעה שהיא יכולה לתת מחיר גבוה לקלידקו כי בניסויים הושגו תוצאות מרשימות. אצל מטופלים שקיבלו את התרופה הושג שיפור של 17 אחוז בנשימה, כשגם שיפור של חמישה אחוזים יכול להוות שיפור משמעותי לאיכות ואורך החיים. אף תרופה אחרת אפילו לא התקרבה לתוצאות האלה. התרופה גרמה למטופלים להרגיש הרבה יותר טוב ולזכות בתקווה חדשה לעתיד, מכיוון שהדעיכה בנשימה והתגברות הזיהומים הם סימן בטוח לכך שחולה סיסטיק פיברוזיס מתקרב לסוף.

החברה ידעה גם שהיא חייבת לשכנע את המבטחים והרופאים שהתרופה שווה את המחיר. "אנחנו מדברים על הערך של קלידקו בארבע דרכים," מסביר כלכלן התרופות הראשי של ורטקס, קייל הבידסטן: חומרת המחלה, יעילות, בטיחות ומידת התועלת הרפואית הצפויה." ורטקס סקרה מחקרים ומודלים ביטוחיים כדי לבחון את השווי האפשרי של קלידקו, בהינתן העובדה שאנשים עם סיסטיק פיברוזיס לוקחים עשרות תרופות אחרות מדי יום, מתאשפזים לעתים קרובות, מידרדרים משמעותית עם הגיל ולפעמים אפשר להצילם רק על-ידי השתלת ריאה כפולה. החברה צפתה שבעזרת הגדלה משמעותית של מדדי הנשימה של המטופלים ושיפור גורמים סיכון אחרים כמו ספיגת קלוריות, קלידקו "עשויה להכפיל את אורך החיים הנותר לחולי סיסטיק פיברוזיס מתאימים." ורטקס כללה את הנתונים בדו"ח בן יותר מ-200 עמודים שבעזרתו ענתה על שאלות של מומחי ריאות ומומחים אחרים שמייעצים לחברות הביטוח בנושא תשלום.

בעת השקתה עלתה קלידקו יותר מרובן המכריע של התרופות – קרוב ל-300,000 דולר בשנה. אבל מפאת יעילותה הרבה והעדר המתחרים, ומכיוון שהנזק התקציבי נמוך בהתחשב בחלופות, המבטחים הפרטיים והממשלתיים בארצות הברית שילמו עליה, כאשר בה בעת התחילו גורמים ברחבי העולם לבחון בקפידה את תועלותיה. ובכל זאת, המחיר הרתיע רבים. משוואת הערך של ורטקס – שככלות הכול לא התמודדה עם הסוגיות החברתיות הרחבות יותר, קרי מי משלם ומי מפיק תועלת – לא הצליחה לשכנע מומחים מסוימים. דיוויד אורנסטין, ממנהלי מרכז הסיסטיק פיברוזיס פאלומבו ויו"ר ועדת האתיקה בבית החולים לילדים של פיטסבורג, ברך על האישור של קלידקו, אבל טען בתוקף שהמחיר מייצג הסלמה חריפה בבעיית מחירי התרופות.

"נראה לי שכולם אמרו, 'טוב, זה פשוט לא נראה הגיוני,'" אמר לי אורנסטין. הוא לא חושב שיש משהו שהוא או כל אחד אחר היו יכולים לעשות כדי לשנות את המחיר, אבל הוא מאמין שהוא ועמיתיו לא יכלו "לשבת בשקט." המרכז שלו השתתף בניסויים של התרופה בבני אדם. בהתחשב בעלותן של תרופות סיסטיק פיברוזיס אחרות, הוא ועמיתיו שיערו שהמחיר עלול להיות גבוה מ-100,000 דולר. ההלם שהם קיבלו מהמחיר של ורטקס הניע אותם לפעולה. הוא וארבעה מעמיתיו כתבו מכתב המציין את חששותיהם, וגייסו מעל עשרים חותמים נוספים מרחבי המדינה. בחודש יולי שלח אורנסטין את המכתב למנכ"ל ורטקס, ג'פרי ליידן. לאחר ששיבחו את קלידקו והצדיעו למאמציה המתמשכים של החברה לטיפול בסיסטיק פיברוזיס, ציינו החוקרים את החששות הבאים:

אנו כותבים גם בתחושת בהלה ואכזבה על כך שהניצחון והכבוד שאמורים להיות שלכם, נפגמים בגלל התמחור המופרז של קלידקו. אנחנו מודעים למורכבות הפיננסית של עלויות המו"פ האדירות, במיוחד לאור מספר החולים הקטן ואופייה של מערכת השוק המאפשרת את מימושם של פיתוחים כאלה. ובכל זאת, על אף תוכניות התמיכה שלכם למטופלים – לא ראוי, ואף חמור מכך, שוורטקס תגבה מתוכניות הביטוח של המטופלים שלנו (כולל תוכניות הסיוע הממשלתיות המתקשות) 294,000 דולר לשנה בעבור שני כדורים ביום (עלייה של פי עשרה לעומת ההוצאות התרופתיות של החולה הממוצע). דבר זה עשוי להיראות כמינוף של כאב וסבל לשם השגת רווח כלכלי אדיר לספקולנטים... אנחנו כותבים בתקווה כנה שתמצאו דרך לשקף ענווה, אדיבות והתחשבות באנשים – לא מיליונרים – שיפיקו תועלת מהתרופות האלה. אחרת אנו חוששים שהעלויות הנקבעות "לפי מה שהשוק מסוגל לשאת", ימיטו חורבן עליהם ועל מערכת הבריאות שלנו.

ליידן היה להוט להגן על החברה שלו ועל התרופה. הוא כתב בחזרה לאורנסטין שהוא ישמח לטוס לפיטסבורג ולדבר. אורנסטין לא ידע איך לעכל את הצעתו של ליידן ולכן דן בה עם עמיתים. יחד הם החליטו ש"אנו לא רוצים להתייצב בחזית כחיל חלוץ מוסרי." הם הציעו פגישה של איזושהי קבוצה גדולה יותר עם ליידן ואחרים מוורטקס במהלך מפגש הסיסטיק פיברוזיס השנתי באורלנדו, באוקטובר 2012.

באנו בגלל המחיר

ליידן סירב להתראיין למאמר זה, אבל אף אחד לא מערער על הדברים שקרו לאחר מכן. "ג'ף דיבר יותר מכולם," אמר אורנסטין. "הוא היה מקסים מאוד ונראה פתוח מאוד. הוא רצה שזה יהיה מפגש ראשון מבין רבים. הרגשנו מעט לא בנוח כנציגים של קהילת סיסטיק פיברוזיס שלמה, אבל הוא אמר שהוא רוצה לקבל מאיתנו משוב, שנעבוד יחד. הסיבה שכתבנו את המכתב היתה המחיר, אבל כשניסינו לחזור לעניין הזה הוא היה משכנע פחות."

פול קווינטון

פול קווינטון

פול קווינטון, חולה סיסטיק פיברוזיס וחוקר בולט מאוניברסיטת קליפורניה בסן דייגו שעבודתו המוקדמת תרמה למחקר של ורטקס, נזכר שליידן אמר כי החברה מסתמכת על ההכנסות מקלידקו כדי לממן את המטרה שלה – לרפא את סיסטיק פיברוזיס עד שנת 2020. אף אחד לא פקפק במחויבות של ורטקס: החברה הגיעה לשלבי ניסוי בבני אדם עם "מְתַקֵּן" אחד למוטציות המתקפלות השכיחות ביותר, וכבר ניכרה התלהבות רבה לגבי האפשרות לטיפול משולב עם קלידקו – תרופה אחת או שתיים כדי להעלות את החלבון לפני התא, ועוד אחת לפתוח את התעלה. אבל הלוגיקה של ליידן הטרידה את קווינטון. "יצאתי מהפגישה בתחושה של חוסר נוחות," הוא אומר. "המסר של ורטקס היה שהם צריכים את התמיכה שלנו, ואם הם לא יקבלו אותה יש סכנה שמחיר המניה שלהם יצנח ושייקנו אותם. אם לא נהיה כולנו יחד במאמץ הזה, נפסיד את 2020."

קלידקו שונה מתרופות אחרות בשתי דרכים עיקריות: אין תרופה שאפשר להשוות אותה אליה. וזו  פריצת דרך שמספקת ערך גדול הרבה יותר מכל מה שיש בשוק

ליידן הוכיח עד כמה הוא רציני לגבי עבודה משותפת עם אורנסטין והקבוצה שלו. "ג'ף כתב לנו: 'מה הצעד הבא?'" אומר אורנסטין. "הייתה לנו עוד שיחה איתו. הוא אמר, 'למה שלא תבואו למתקן שלנו בסן דייגו כדי שניפגש? כמה עשרות אנשים.' לא רצינו ללכת לשם כדי שישקו ויאכילו אותנו. הייתי בטוח שנהיה המומים ממה שהם עושים שם. אבל לבזבז כל כך הרבה כסף כדי להטיס אותנו לשם ולזכות באמוננו - זה הטריד אותנו. זה נהדר, מה שהם עושים רפואית ואישית בשביל מטופלים, אבל אנחנו חושבים שהם מתחמקים משאלת המחיר."

מחוץ לארצות הברית, "מה שהשוק מסוגל לשאת" נקבע על-ידי הרגולטורים של הממשלה, ובסביבה הזו ורטקס התקשתה ליצר מצב שבו לכל החולים תהיה גישה לקלידקו. בזמן שהחברה נשאה ונתנה עם הרשויות הזרות, התמקדו דיווחי החדשות – תחילה באנגליה, אירלנד וסקוטלנד, ואז באוסטרליה, ניו זילנד וקנדה – במטופלים, לרוב ילדים, שיפיקו תועלת מהתרופה אך אינם מסוגלים לקבל אותה כי המשפחות שלהם לא יכולות להרשות אותה לעצמן. בדיונים על המחיר ביצעה החברה מהלך תקיף והשיגה למטופלים בריטים ואירים גישה לתרופה, אמרה לי דוברת של החברה בחודש יולי. בקנדה הם עדיין מחכים.

כשאורנסטין כתב לראשונה לליידן לגבי קלידקו, הוא חשש ממה שיקרה אם ליידן יאמר לו, "אוקיי, שכנעת אותי. איזה מחיר כדאי לנו לתת?" אורנסטין מודה שהוא לא יודע, ושהסיפור של קלידקו – ניצחון רפואי והצלחה כלכלית: מכירותיה של ורטקס עולות על הציפיות ו-CFF מוכרת נתח מהתמלוגים שלה תמורת 150 מיליון דולר, לפי הדיווחים, שבהם התחייבה להשתמש כדי לממן מחקר נוסף – הוא כנראה לא המקום הנכון להתחיל בו אם רוצים לבנות טיעון נגד חוסר מוסריות, בזבוז, חמדנות ושפע מוגזם בתעשיית התרופות. קלידקו שונה מתרופות אחרות בשתי דרכים עיקריות, הוא אומר: "אין תרופה שאפשר להשוות אותה אליה. וזו באמת פריצת דרך שמספקת ערך גדול הרבה יותר מכל מה שיש בשוק. אם החשש היחיד שלהם הוא מה שהשוק מסוגל לשאת, הם ישיגו את המחיר הזה."

ואכן, בתחילת השנה העלתה ורטקס את המחיר של קלידקו ל-307,000 דולר. ליידן והקבוצה של אורנסטין המשיכו לחפש דרכים לעבוד יחד, אף על פי שקווינטון ואחרים נותרו מאוכזבים קשות. "אני לא רוצה להיראות כמו איזה טיפוס צדקני, אבל זה באמת מטריד אותי," אמר לי קווינטון. אורנסטין, מצדו, נראה סובלני יותר לבחירות הקשות שחברה כמו ורטקס ניצב בפניהן. הוא רואה את המטופלים שחייהם השתנו בזכות קלידקו, ומודה, "אולי זאת התוצאה הטובה ביותר: מה שיש לנו."

העלויות משנות

בחודש מאי 1998 פרסם הניו יורק טיימס כתבה בעמוד הראשי מאת ג'ינה קולטה, שבה היא משבחת שתי תרכובות כימיות חדשות "שעשויות לחסל כל סוג של סרטן, ללא תופעות לוואי ניכרות וללא עמידות לתרופה – בעכברים." קולטה דיווחה על ממצאיו של ג'ודה פולקמן מבית החולים לילדים של בוסטון, ששלושים שנות עבודתו הובילו לגילוי אנג'יוסטטין ואנדוסטטין. כשמשלבים ביניהן, התרכובות האלה קוטעות את אספקת הדם לגידולים ומרעיבות אותם בלי לפגוע ברקמה שמסביב. חתן פרס נובל ג'יימס ווטסון, ממגלי הסליל הכפול של הדנ"א, אמר לקולטה, "ג'ודה הולך לרפא את הסרטן תוך שנתיים."

ג'יימס ווטסון. צילום מאתר אוניברסיטת הרווארד

ג'יימס ווטסון. צילום מאתר אוניברסיטת הרווארד

ברחבי תעשיית התרופות מיהרו חברות להשיק תוכניות המתמקדות במנגנון שפולקמן כינה אנג'יוג'נסיס. הזוכה הראשון הגדול של תחרות האנג'יוג'נסיס היה נוגדן מהונדס החוסם את פעילותה של מולקולה בשם VEGF, שממריצה את צמיחתם של כלי דם חדשים. אווסטין של רוש אושרה בשנת 2004 לטיפול בסרטן מתקדם במעי הגס, ובנוסף משתמשים בה במינונים נמוכים לטיפול בניוון מקולרי, גורם שכיח לעיוורון המאופיין בצמיחה חריגה של כלי דם ברשתית. במקביל, רג'נרון, חברה עם טכנולוגיה קניינית ל"לכידת" מטרות מולקולריות, פיתחה את ziv-aflibercept, או "מלכודת ה-VEGF", שפעולתה דומה. בהתלהבות שסביב אווסטין, חָבְרָה רג'נרון ליצרנית התרופות הצרפתית אוונטיס (Aventis), שהתמזגה מאוחר יותר עם סאנופי. החברה השיקה את זלטראפ באוגוסט 2012.

במהלך השנים האלה הסרטן לא נרפא, אך נוצר סדר כלכלי חדש שבו רופאים, מרפאות ובתי חולים רבים מרוויחים יותר ככל שמחירי תרופות הסרטן עולים. הסדר החדש הזה עוזר להסביר למה אווסטין, שמסתבר כי אינה מסוגלת לשפר משמעותית את בריאותם של רוב החולים, הניבה מכירות של 6 מיליארד דולר בשנת 2012. את אווסטין וזלטראפ מקבלים החולים לתוך הווריד בסביבה רפואית. מרכזים לטיפול בסרטן וקבוצות רופאים רוכשים את התרופות במחיר שנקבע על-ידי היצרן, ואז מחפשים את הפיצוי אצל אנשים שישלמו מחיר גבוה יותר – נוהג שמכונה "קנה וחייב". המרווח, או "כיסוי העלות," בין מחיר הרכישה למחיר הפיצוי הוא מה שמייצר את הרווחים.

פיטר באך. צילום: Geoffrey Schnorr

פיטר באך. צילום: Geoffrey Schnorr

לא קשה לנחש מה עמדתם של בתי חולים ורופאים רבים לגבי התמחור. כמובן שהם מרגישים את סבלם של החולים ואת קשייהם הכלכליים, אבל מחירי תרופות נמוכים פוגעים בעסקים. מרפאות קטנות במצוקה כספית, שאינן מסוגלות לתחזק אספקה של תרופות יקרות, נדחקו עוד ועוד הצדה, בעוד שבתי חולים אוניברסיטאיים גדולים ורשתות סרטן למטרת רווח מתחרים על טריטוריות וטכנולוגיות חדשות, וגם על מטופלים חדשים. כתוצאה מזה, המתקנים הרפואיים המתקדמים האלה משגשגים ומסוגלים להציע את הטיפולים המתוחכמים והיעילים ביותר בעולם. הטיפולים האלה הם הדבר הנכון ביותר מבחינה רפואית, אבל הם גם חיוניים להצלחה העסקית.

בממוריאל סלואן-קטרינג ומרכזי סרטן גדולים אחרים, רשימת תרופות המרשם מתעדכנת על-ידי קבוצת ייעוץ מהצוות הרפואי הכוללת רופאים ורוקחים. הפאנל בסלואן-קטרינג לא התרשם מהנתונים של זלטראפ, ולאחר דיון בעלויות, נוצר קשר עם פיטר באך, מנהל המרכז למדיניות ותוצאות בריאותיות של בית החולים.

באך שירת בעבר כיועץ בכיר למנהל ה-Centers for Medicare and Medicaid Services, גוף שמפקח על שירותי הבריאות הניתנים ל-100 מיליון אנשים, ולעתים קרובות הוא כותב על נושאי פיצוי ב- Journal of the American Medical Association וכתבי עת אחרים. "עברנו על הנתונים [של זלטראפ]," אמר לי באך. "החלטנו לא לתת את התרופה למטופלים, פשוט מפני שהיא עולה יותר אך לא מספקת תועלות נוספות. הבנו שאנחנו עושים משהו שלא נעשה בעבר, אבל חשבנו שצריך להוות פה דוגמה." מיד לאחר מכן, באך ושותפיו לכתיבה, בהם ראש תחום האונקולוגיה של מערכת העיכול בבית החולים ומנהל בית החולים, הכריזו על החלטת בית החולים במדור הדעות של הטיימס, תחת הכותרת "בטיפול בסרטן, העלויות משנות."

סדרי עדיפויות משובשים

סאנופי הגנה במרץ ובנחישות על החלטת התמחור שלה. אך מכיוון שזלטראפ לא מציעה יתרונות ברורים על פני אווסטין של רוש, היא לא יכלה לבנות את הטיעון שלה על הערך לחולה. החברה שלחה נציגים בכירים כדי להסביר שהמחיר של זלטראפ תואם את זה של תרופות "קו שני" אחרות המטפלות בסרטן המעי הגס כמוצא אחרון, לאחר שהטיפול המקובל נכשל. פול הותורן, סגן הנשיא של סאנופי וראש חטיבת האונקולוגיה שלה בארצות הברית, התראיין יחד עם עמית אצל פול גולדברג מ-The Cancer Letter, כתב עת שעוסק בצד העסקי של המחקר והטיפול בסרטן, ופרש את התהליך שהוביל להחלטה.

אם המחקר הנוכחי יצליח, סביר להניח שנראה עוד ועוד תרופות סרטן שיהיו יעילות מאוד לקבוצה מצומצמת ומוגדרת של חולים, כפי שקלידקו עוזרת לתת-קבוצה של חולי סיסטיק פיברוזיס.

"בוחנים הרבה דברים," אמר הותורן לגולדברג. "בוחנים את השוק הנוכחי; בוחנים את האופן שבו משתמשים בתרופה; בוחנים את מספר הסוכנים היעילים בתרופות קו שני, כולל ארביטוקס ווקטיביקס; בוחנים את הערך שאתה תורם לשוק; ומנסים לקבוע מחיר אחראי, ואני חושב שזה מה שניסינו לעשות כשהשקנו את זלטראפ."
הם טעו בגדול בחישוב. בשמונה בנובמבר, שלושה שבועות לאחר הכרזת סלואן-קטרינג, סאנופי אמרה שהיא תקצץ, בפועל, את המחיר של זלטראפ בחצי.

החברה לא שינתה את המחיר הרשמי של התרופה, אלא הציעה זיכויים והנחות אחרות בשווי של כחמישים אחוז מהמחיר. וכאן, בקצרה, באים לידי ביטוי כל סדרי העדיפויות המעוותים של "קנה וחייב". סאנופי זיכתה רופאים שרשמו את זלטראפ. במילים אחרות, ההחלטה לא התקבלה כדי להוריד את העלויות למשלמים אלא כדי לעודד רופאים ומוסדות לנצל את הפריסה יוצאת הדופן ולהזמין את התרופה עכשיו – כל עוד ההצעה עומדת בתורף. "פתאום הרופאים מקבלים צ'ק מהממשלה ומסנופי," אומר באך.

אסטרטגיית התמחור המקורית של סאנופי, והמחיר הידידותי שהיא נתנה לרופאים לאחר מכן, הם דוגמה מדהימה לאופן שבו הסדרי עלויות מסוגלים לעוות את הטיפול בכל שהם מעודדים רופאים ובתי חולים לרשום תרופות ללא תועלות רפואיות, או תועלות מעטות. אבל הדחייה של סלואן-קטרינג מראה גם איך ועדה רבת השפעה אחת, עם גיבוי מוסדי חזק, מסוגלת לגרום לשינוי משמעותי.

כמו במקרה של ורטקס וקלידקו, סאנופי נתקלה בבעיות נוספות כשהיא ניסתה להשיק את זלטראפ באירופה. בחודש יוני, כלב השמירה התרופתי של בריטניה, המכון הלאומי לשירותי בריאות ומצוינות קלינית (NICE), דחה את הפיצוי על התרופה. בניתוח שלו, העריך NICE את העלות פר "שנת חיים מתוקנת לאיכות," (QALY – Quality Adjusted Life Year) – מדד המאפשר לאמוד את ערכו של טיפול רפואי לפי השפעתו על איכות החיים ואורכם. העלות פר חולה לשירות הבריאות הלאומי תהיה כ-100,000 דולר, אף על פי שקיימים כבר שישה טיפולים אחרים לסרטן מתקדם במעי הגס. "אמנם הוועדה הקלינית ראתה [בזאלטראפ] טיפול יעיל מבחינה קלינית," סיכום הפאנל המייעץ, "אך הוא לא נחשב כדאי לשירות הבריאות הלאומי מבחינת עלות-תועלת."

נקודת שבירה?

בסופו של דבר, מה שמשנה בתמחור של תרופה הוא ערכה. ורטקס הצליחה בתמחור של קלידקו כי התרופה באמת עובדת; כי מדעני החברה הכירו היטב את הפרופיל הגנטי של האנשים שייהנו ממנה; כי הם הצליחו להראות תוצאות קליניות ברורות בניסויים מתוכננים היטב; כי החברה וידאה שהחולים הנכונים יקבלו את התרופה ושלא תהיה בעיית נגישות. התרופה באמת עוזרת לחולים שאף תרופה אחרת לא עוזרת להם. סאנופי נכשלה – עד כה – עם זלטראפ, כי עדיין לא ידוע מה התרופה תתרום לחולים בודדים, כי הדרך היחידה לגלות מי יפיק ממנה תועלת היא בניסוי וטעייה יקרים ובלתי יעילים, כי ערכה אינו ודאי במקרה הטוב, ובמקרה הרע אינו גדול יותר מזה של חלופות לא מאוד יעילות בחצי מחיר.

אם המחקר הנוכחי יצליח, סביר להניח שנראה עוד ועוד תרופות סרטן שיהיו יעילות מאוד לקבוצה מצומצמת ומוגדרת של חולים, כפי שקלידקו עוזרת לתת-קבוצה של חולי סיסטיק פיברוזיס. אלה חדשות טובות בשביל אותם חולים, אבל זה יעלה את מחירי התרופות אף יותר.

ויליאם אוֹ, ראש חטיבת ההמטולוגיה והאונקולוגיה הרפואית בבית החולים מאונט סייניי בניו יורק, טוען שהשנים האחרונות היוו נקודת מפנה במחקר הסרטן. הוא מצפה שרופאים ימשיכו ללמוד עוד על ההרכב הגנטי של החולים והמוטציות הספציפיות שגורמות למחלה, ושגילוי מוקדם יהפוך לנורמה, וכך תרופות הסרטן ייעשו ממוקדות יותר ויותר ויהיו יעילות מתמיד לחולים המתאימים.

"התחלנו לצפות לתרופות המטפלות באנורמליות ספציפית," אומר או. "לפני עשור זה היה חסר תקדים – או שיש לך תרופה שמטפלת בכל סוגי סרטן הריאות, אוכלוסייה רחבה מאוד, או שאין לך, ואתה פשוט רואה אם היא עובדת או לא. אבל עכשיו אנחנו יודעים שלאנורמליות סרטנית מסוימת יש שיעור תגובה גבוה לתרופה מסוימת. הבעיה היא שסרטן כולל הרבה מחלות שונות, עם עשרות ואולי מאות סוגים של אנורמליות שגורמים למחלות האלה. זה מקשה מאוד על היכולת לפתח תרופות בשביל כל סוג של סרטן, ובמובנים מסוימים גם מייקר באופן משמעותי את הפיתוח."

בסופו של דבר, רק אם נבין אילו חולים יפיקו תועלת משילובי תרופות מסוימים, נוכל ליצור בארצות הברית שיטת תמחור המבוססת על ערכה של התרופה. ישנם כמה סימנים ראשונים להתקדמות אל המטרה הזו. לדוגמה, יותר משישים אחוז מהתרופות החדשות שחברת רוש עובדת עליהם, מפותחות בעזרת בדיקות מבוססות-גֶנים שמטרתן לזהות את החולים שיפיקו את התועלת הרבה ביותר מהתרופה. בדיקות כאלה ימטבו את התוצאות והעלויות, וכך יכניסו רציונליות רבה יותר לתהליך התמחור של תרופות חדשות. או אומר, "אני חושב שכולם מבינים את חשיבות העניין: צריך להבין אילו חולים יפיקו תועלת מאילו תרופות, גם בגלל מחירי התרופות וגם מכיוון שהמחלות עצמן הטרוגניות כל כך."

אף על פי שעליית התרופות הממוקדות עלולה לגרום לעלייה מתמשכת במחירים, ייתכן שתרופות "יתומות" יעילות ואולטרה-יקרות, כמו קלידקו, יכפו רף נוקשה יותר בתמחור תרופות חדשות. היכולת לזהות בצורה מדויקת יותר את השפעותיה של תרופה חדשה ואת החולים שייהנו ממנה, אמורה לאפשר סוף סוף ליצרניות לתמחר את התרופות האלה על בסיס ערכן האמיתי. האם המחירים החדשים יהיו "שווים את זה"? את זה תצטרך החברה להחליט.

©2013 Technology Review, INC. Distributed by Tribune Media Services, Inc.

מאמר זה התפרסם באלכסון ב על־ידי בארי ורת', MIT Technology Review .
- דימוי שערידיו של נשיא ארה"ב ברק אובמה, בעת חתימתו על צו המגביל את מחירן של תרופות מצילות חיים, דצמבר 2011. צילום: קריסטופר טריפלר, גטי אימייג'


תגובות פייסבוק