המאבק על הספקטרום

זעקה מתוזמרת בקפידה

זה חודשים אחדים הפכה הפסיכואנליזה בצרפת ליעד חדש למתקפות עזות. על מנת להבין את הסוגיות הכרוכות בכך, כדאי להיזכר בהקשר הבינלאומי והלאומי שבו צצו התקפות אלה.

אוטיזם בהפרעה
ברמה הבינלאומית, פרסום ה-DSM-V ¹ הוא שהכתיב את הקצב. אבחנותיו היו מושא להתמקחויות פרועות, והן מייצרות לתעשיית הרוקחות שוק ששוויו מוערך במיליארדי דולרים. אלא שקטגוריית ה"אוטיזם", שאמורה הייתה להתרחב, סובלת מהתעללות. לפיכך נאלצים תומכיה, בדרך כלל חסידי הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית (CBT), להרחיב את שדה פעולתם אל מעבר לארצות הברית, שמא תידלדל השפעתם והם ישלמו מחיר כבד.

לפיכך המתינו בצרפת בקוצר רוח לכך ש"הרשות העליונה לענייני בריאות" (HAS) תוציא את הדו"ח שלה בנושא הפרקטיקות המומלצות לטיפול באוטיזם. דו"ח זה אמור היה לאפשר לתומכי הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית לכבוש נתח שוק שחמדו זה זמן רב. אלא שבדיוק לפני פרסום המסמך יצא בצרפת סרט תיעודי שניסה להכפיש את הפסיכואנליטיקאים הלאקאניאניים, והועלתה הצעת חוק לאסור טיפול פסיכואנליטי ל"אוטיסטים".

באמצע פברואר 2012 חשף כתב העת ליברסיון כי "הרשות העליונה לענייני בריאות" עמדה להתכחש לפסיכואנליזה בדו"ח שלה. הרשות מיהרה לפרסם הכחשה באתר האינטרנט שלה, וזו הופצה מיד בלאקאן קוטידיאן. מאז חתמו יותר מ-11,000 איש על "העצומה הבינלאומית לטיפול קליני באוטיזם" ביוזמת "המכון הפסיכואנליטי לטיפול בילד" (האוניברסיטה העממית ז'אק לאקאן), וזו ממשיכה לצבור תומכים מעבר לגבולות צרפת. התגייסות זו הצליחה לגרום ל"רשות העליונה לענייני בריאות" לסגת מן הגינוי, ולהודיע שאין בסמכותה לשפוט בסוגיית הפסיכואנליזה. למעשה, בדו"ח שלה שפורסם ב-8 במרס 2012 היא מציינת, בסעיף "טיפולים כוללניים שאין עליהם הסכמה", כי "היעדר נתונים לגבי יעילותם וחילוקי דעות לגביהם אינם מאפשרים להסיק מסקנות בנוגע לטיפולים המבוססים על גישות פסיכואנליטיות ופסיכותרפיה ממוסדת" בהקשר של הטיפול באוטיזם ובשאר "ההפרעות ההתפתחותיות המפושטות".

"הרשות העליונה לענייני בריאות" מציגה את עצמה כגוף ציבורי שאינו תלוי בהתמחות מדעית, אבל ההמלצות שלה רחוקות מלהיות עצמאיות כפי שהן מתיימרות להיות, משום שהן מבוססות על דעות של מומחים שרובם משועבדים ל-DSM ולפיכך גם לתעשיית התרופות. במילים אחרות, "הרשות העליונה לענייני בריאות" מחזיקה באותה עמדה שנויה במחלוקת כמו "הסוכנות הלאומית לאישור ולהערכה בענייני בריאות" שקדמה לה. לאחר שכבר הושבה על ספסל הנאשמים על ידי הפורומים של הפסיכולוגים וכתב העת Le Nouvel Âne בעקבות ההתנקשות הכושלת בפסיכואנליזה בצרפת בסוף 2003, היא חוזרת לסורה ב-2012.

מכונת מלחמה נגד הפסיכואנליזה

ידוע כי מאז המהדורה השלישית שלו ב-1980 הפך ה-DSM למכונת מלחמה המכוונת נגד הפסיכואנליזה. ראש האגודה הפסיכיאטרית האמריקנית (APA), מלווין סבשיין (Sabshine), החליט לשוות גוון רפואי לפסיכיאטריה, וזה היעד שהוקצה ל-DSM. רוברט ספיצר (Spizer) מונה כדי לסלק את תפיסות הסימפטום הפרוידיאניות שהוצגו ב-DSM-I ו-II. לפיכך נדחו הסימפטומים שנוסחו על פי הפסיכואנליזה, ואחרים יוצרו בעזרת שאלונים של טיפול קוגניטיבי התנהגותי. כך הפך ה-DSM לכלי שנוצר על ידי אוהדי הטיפול הקוגניטיבי-ההתפתחותי ולמענם, ולרווחתן של חברות הפארמה הגדולות וחברות הביטוח.

ניקח לדוגמה את הביישנות: היא זכתה לשם חדש, "פוביה חברתית", וכך הפכה להיות ההפרעה הנפשית השלישית המאובחנת ביותר בארצות הברית. באותו הליך בדיוק צצו כמאה אבחנות חדשות מאז ה-DSM-III, מבלי ששום תגלית קלינית תצדיק אותן.

ה-DSM מהווה גורם כלכלי במספר מישורים. הוא נקודת הייחוס ההכרחית של חברות הביטוח, בתי החולים, בתי המשפט, בתי הכלא, בתי הספר, האדמיניסטרציה ושאר המקצועות הרפואיים. אך המטרה המרכזית שלו היא למכור. ב-2010 כתבה יו"ר האגודה הפסיכיאטרית האמריקנית קרול ברנשטיין כי "צריך לדאוג לכך שהפציינטים יסכימו לקבל את הטיפולים התרופתיים שהופיעו לאחרונה". החיסרון של ה-DSM הוא היותו כופה את הרעיונות של מחבריו. לגבי ה-DSM-III הודה ספיצר שהוא "ביקש מכל העמיתים שהרגיש שהם מסכימים עמו" שיישבו אתו בוועדת העורכים בת חמישה עשר החברים. אלה אף התלוננו מדי פעם על כך שהוא זימן אותם לעתים נדירות מדי וניהל את עבודת הוועדה באופן לא די שיטתי, אבל סמכותי מאוד. מרשה אנג'ל הוסיפה: "ספיצר הצהיר בראיון ב-1989 כי 'השגתי את יעדיי באמצעות נאומי מכירות ותכסיסים דומים אחרים...".

החורבן שהמיט ה-DSM בתחום הפסיכיאטריה איננו מרגיע במיוחד, אך פרסומים רבים מקדמים אותו. על כך מדובר בשלושה ספרים שיצאו לאור לאחרונה, המתריעים על חורבן זה ותוצאותיו בפסיכיאטריה: תרופות המלך החדשות. לנפץ את המיתוס של התרופות האנטי-דיכאוניות, מאת ארווינג קירש; אנטומיה של מגיפה מאת רוברט וויטאקר; בהפרעה. הבעיה עם פסיכיאטריה, מאת דניאל קרלאט. אנג'ל מזכירה אותם במאמר מיוחד בכתב העת Books. המאמר שלה מצוטט כאן בחלקו, יחד עם טענותיהם של מחברים אחרים שכתבו באותם נושאים.

ההגמוניה של הספקטרום

ה-DSM לא חדל להרחיב בשרירותיות את הקטגוריה של האוטיזם ולהחיל אותה על ילדים ומבוגרים, עד כדי כך שהיא החלה לספח אליה בהדרגה הרבה אבחונים פסיכיאטרים אחרים. כדי לקבל מושג לגבי היקף התופעה, די לעקוב אחר ההבדלים בין המהדורות השונות לגבי אבחון אוטיזם של הילדות.

וַמפיריזציה
DSM-III

בשנת 1980, כאשר יצא לאור ה-DSM-III, החזיק הערך "אוטיזם של הילדות" שלושה עמודים (עמ' 97 עד עמ' 100) והוצג כנדיר מאוד: "שכיחות. ההפרעה נדירה מאוד (2 עד 4 מקרים לכל 10,000). הוא נמצא ככל הנראה בשכיחות גבוהה יותר בקרב המעמדות הסוציו-אקונומיים הגבוהים, אך הסיבה איננה ברורה".
האוטיזם שוייך שם לקטגוריית "ההפרעות ההתפתחותיות הגלובליות", קטגוריה המחליפה מעתה ואילך את "הפסיכוזה של הילדות", על בסיס הטענה כי ביטויי הפסיכוזות בבגרות נחשבות לשונות בטבען.

האבחנות המבדילות של האוטיזם, כפי שנתקבלו שם, הן: פיגור שכלי, סכיזופרניה המופיעה בילדות, הפרעה גלובלית של ההתפתחות המתחילה בילדות, חוסר שמיעתי, והפרעה ברכישת שפה.

DSM-IV
בשנת 1995, ב-DSM-IV, זכה האוטיזם לכינוי "הפרעה אוטיסטית". תווית חדשה זו איפשרה לו לספח שתי אבחנות נוספות: פיגור שכלי ותנועות סטריאוטיפיות. כך תפסה שם ההפרעה האוטיסטית מספר עמודים כפול (מעמ' 79 עד עמ' 85).

הקטגוריה הכוללת את האוטיזם זכתה גם היא לשם חדש והיא נקראת מעתה "הפרעות התפתחות מפושטות". היא כוללת את סינדרום אספרגר, אבחנה המופיעה כאן לראשונה. היא מכסה את מה שהפסיכיאטריה הקלאסית כינתה "פסיכוזה כרונית", אך ללא דפיציט אינטלקטואלי. גם כאן הכריזו על שם חדש על מנת למחוק את המילה "פסיכוזה".

ההפרעה האוטיסטית הייתה עדיין נדירה מדי, מפני ששכיחותה מתוארת כ"2 עד 5 לכל 10,000 איש". אך היא נצבעה כבר בצבעי הדמוקרטיה, ואיננה נזכרת עוד כאופיינית לשכבות האמידים.

האבחנות המבדילות שנשארו על כנן מכוּנות עתה הפרעות התפתחות מפושטות אחרות. עדיין ניתן למצוא ביניהן את הסכיזופרניה של הילדות שאליה מתלווה סינדרום אספרגר, אך אבחנות מבדילות נוספות עולות על הבמה: סינדרום רט, אילמות סלקטיבית, והפרעה שפתית נוספת. הפרעת ההתפתחות המקיפה הקודמת קרויה עתה הפרעה דיסאינטגרטיבית של הילדות.

DSM-IV-TR
בשנת 2000, ב-DSM-IV-TR, המשיכה ההפרעה האוטיסטית לשגשג והתפרסה כבר על שמונה עמודים (מעמ' 81 עד עמ' 88). ניכר ניסיון ראשון להרחיב את שכיחותה, המצוינת עתה כך: "5 מקרים ל-10,000 איש, השכיחויות שדווחו הן בין 2 ל-20 לכל 10,000 איש. לא תמיד ניתן לדעת אם השכיחויות הגבוהות ביותר משקפות הבדלים מתודולוגים או עלייה ממשית בשכיחות".

אבחנה דיאגנוסטית מבדלת נוספת, הזוכה לכינוי הפרעה שפתית – מצטרפת לקודמותיה. החידוש טמון בעיקר בסינדרום אספרגר: האבחנות המבדלות של המצאה חדשה זו מבית היוצר של ה- DSM מתרחבות בשני כיוונים מנוגדים: מצד אחד לכיוון האישיות הסכיזואידיות, שעלולים לבלבל בינן לבין אספרגר, ומצד שני לכיוון הפוביות החברתיות וההפרעות החרדתיות האחרות, וכן ההפרעות הטורדניות כפייתיות. הציר הראשון מדגיש את הפתולוגיה הפסיכוטית, ואילו השני נוטה להקל בערכה.

DSM-V
עם ה-DSM-V ורוחות הרפאים הרבות המרחפות מעליו, עוברת על מצב האוטיזם התפתחות חדשה. בפברואר 2010 מפרסמת "האגודה הפסיכיאטרית האמריקנית" גרסה ראשונית של קריטריונים אבחנתיים של ה-DSM-V באתר האינטרנט שלה. האימפריה של האוטיזם נאלצת להתרחב מבפנים ומבחוץ גם יחד. למטרה זו הומצאו קריטריונים אבחנתיים חדשים, והאוטיזם התקשט בשם החדש "הפרעה על הספקטרום האוטיסטי". הספקטרום יכול עתה להופיע יחד עם המצאה אחרת של ה-DSM, הפרעת קשב היפראקטיבית (ADHD), דבר ששבגירסאות הקודמות הוכרז כבלתי אפשרי.

אך ה-DSM אינו מהסס לסתור את עצמו, אם עניין של רווח מוטל על כף המאזניים. יתרה מזאת, החיבור בין שתי הפרעות אלה אמור להקל על סידרה של הליכים משותפים: ספירת חולים, ובעקבותיה מרשמים רפואיים זהים.

המיש-מש ההטרוגני של ההפרעה בספקטרום האוטיסטי
הספקטרום האוטיסטי הוא מיש-מש הטרוגני – שכיום האוטיזם הקלאסי ("האוטיזם של קאנר") אינו תופס אלא כשליש ממנו (הפרעות אוטיסטיות: 35%); השאר הוא זר לאוטיזם: 55% מוקדשים להפרעה התפתחותית מפושטת בלתי ספציפית, 8% לתסמונת אספרגר ו-2% הנותרים לתסמונת רט (1%) ולהפרעה דיסאינטגרטיבית של הילדות (1%).

מאז שהאוטיזם הועלה למדרגת ספקטרום, הוא יכול "לבלוע" את כל האבחנות הנבדלות ולהחליף את הפרעות ההתפתחות הפולשניות. מעתה האוטיזם אינו חלק קטן מן המכלול, אלא שמו של המכלול. לסדרה זו של החלפת שמות אין אלא מטרה אחת, והיא להגדיל את שכיחות האוטיזם על מנת לחזק את יומרתו להיות "מספר חזק". חתירה זו של הספקטרום להגמוניה היא שגרמה למתקפת-נגד חריפה בארצות הברית. היא נובעת מקבוצות המייצגות את הלוקים בסינדרום אספרגר ומשפחותיהם.
אכן, תעשיית התרופות משתמשת בסינדרום אספרגר כטיעון לשיווק ו"מכירה" של האוטיזם. הסינדרום מכסה את מה שהפסיכיאטריה הקלאסית נהגה לכנות "פסיכוזה ללא דפיציט אינטלקטואלי". ידוע מקדמת דנא שחולים פסיכוטיים מסוימים יכולים להיות אינטלקטואלים או אמנים מבריקים. התגליות המדעיות הגדולות של המאה אחרונה נעשו בזכותם. ז'אק לאקאן, שמעולם לא חדל להילחם בתפיסת הפסיכוזות כ"דפיציט", ציין זאת גם הוא לעתים קרובות, כמו גם את המשברים הסובייקטיביים המלווים רגעים פוריים אלה.

אך השיווק של תעשיית התרופות חותר למכור את האוטיזם באמצעות מחיקת תרומתה של הפסיכואנליזה להכרה בעצם קיומו, שהרי בלוילר רצה לבחון בקליניקה שלו את צדקת תורתו של פרויד, ולפיכך החליט לכנות את פסיכוזות הילדות המוקדמות בשם "אוטיזם". דחיית השם "פסיכוזה" משמשת אפוא לשם באנליזציה של האוטיזם. בהמשך, החיבור שלו לסינדרום אספרגר ודאי משַווה לו נופך של גאווה והופך אותו למושא של קנאה. השיווק מנסה להשכיח את העובדה שהאוטיזם המוקדם (שהיה מכונה "האוטיזם של קאנר") כרוך לעתים קרובות מאוד בפיגור שכלי. זו הסיבה שאתרים רבים המוקדשים לאוטיזם מהללים אישים שהם מזהים כחברי הקבוצה. רובם, שאינם עמנו זה זמן רב, לא יסרבו לכבוד שבאות-הצטיינות חדש זה. בין הדוגמאות: סוקרטס, ניוטון, קאנט, מוצרט, שפינוזה, אנדי וורהול, סטנלי קובריק, מיכלאנג'לו,לאונרדו דה וינצ'י, איינשטיין, וכן כמה גיבורים מסדרות טלוויזיה וקומיקס בעלי כוח שכנוע חזק אף יותר, שיוכיחו גם לילדים שלהיות "אוטיסט" זה גורל מעורר קנאה.

על הכניסה לספקטרום האוטיזם מקלים כל המסרבים לקבל את הבידול בין האבחנות הפסיכיאטריות. אבחנת הפסיכוזה נדחית היום כפי שנדחתה בעבר הסטייה, שבה השתמשו על מנת לתאר כמה צורות של הומוסקסואליות. אם נתייחס אליו כך, אוטיזם יהיה סטיגמה חמורה פחות וייראה פחות מזיק. היה זה ניצחון מזהיר להומוסקסואלים – לא להופיע ב-DSM. אך למה השאירו שם את ההטרוסקסואלים? והיום, מה היתרון להשאיר שם את האוטיסטים?

קרבות אסטרטגיים

בפעם הראשונה בתולדותיו נאלץ ה-DSM לסגת לאחר שנמתחו עליו ביקורות קשות בשל ההמצאות שמצאו דרכן לאתרי האינטרנט כחלק מהפרויקט הראשוני של ה-DSM-V. כמה חודשים לאחר מכן, בפברואר 2012, פרסמה "האגודה הפסיכואנליטית האמריקנית" באתר שלה שהחליטה לשנות את הגדרת האוטיזם שבה היא מצדדת. כך זכה סינדרום אספרגר בחזרה באוטונומיה שנשללה ממנו כתוצאה מן הסיווג בגרסה המוקדמת של ה-DSM.

כמה אגודות המוקדשות לאוטיזם הצהירו מיד על מורת רוחן מן התוצאות הפיננסיות של החלטה זו. יצירת הספקטרום האוטיסטי אמורה הייתה לקדם את התופעה לדרגה של "ההפרעות הגדולות" האחרות ב-DSM כמו הפרעת הקשב ההיפראקטיבית (ADHD) או ספקטרום ההפרעה הדו-קוטבית, ולספק אותם יתרונות למי שלוקה בה.
סירובם של המצדדים בסינדרום אספרגר להיבלע בתופעות אחרות פתח מחדש את הקרב על המספרים, ועלול היה לסכל את מאמצי המומחים של ה-DSM-V לייצר בן כלאיים חדש באמצעות שינויי מינוח עוקבים בזה אחר זה, וזאת מבלי שתגליות קליניות או מחקרים מדעיים יחזקו את המניפולציה שביצעו במספרים.

עולה אפוא השאלה: מי יוכל להוות כוח-שכנגד שישווה בעוצמתו לאינטרסים אדירי-הכוח של תאגידי יצרניות-התרופות? התשובה היא פשוטה: בארצות הברית ניטש הקרב בין תומכי התרופות לבין מתנגדיהן. כל מי שמוחה נגד הפסיכיאטריזציה הכפויה של הילדים והנוער נחשד מיד שהוא שייך לכנסייה החזקה שחוקי צרפת הצליחו לצמצם לממדי כת. ²

שני יריבים אלה, המנהלים קרב חסר רחמים זה זמן רב, נשבעו להביא על הפסיכואנליזה את סופה, ואילו זו האחרונה מסרבת להיכנע לאינטרסים הלא כל כך קדושים, שלא לומר כלכליים, שלהם.

הסוגיות האסטרטגיות הן אפוא ברורות למדי.

ראשית, האופנה של ההפרעות על הספקטרום האוטיסטי. נזכיר שה-DSM כבר התחיל שתי "אופנות" רצופות שכוונו לילדים: "הפרעת הקשב ההיפראקטיבית" וגם "ספקטרום ההפרעות הבי-פולאריות". "הפרעת הקשב ההיפראקטיבית" הצליחה במחי יד להפוך את רגעי אי-השקט הלגיטימיים של הילד, הבאים לידי ביטוי בפעילות מוגברת, להיפראקטיביות פתולוגית, שיש לטפל בה באופן מערכתי. "ספקטרום ההפרעות הבי-פולאריות", מצדו, חולל את הנס של הפיכת רגעי עצב לגיטימיים לפתולוגיה שיש לטפל גם בה באופן מערכתי. תעשיית התרופות משתמשת בהליכים אלו כל אימת שהיא רוצה להמריץ את מכירת התרופות הפסיכוטרופיות שהיא מייצרת. "כדור הצייתנות" לילדים שסווגו כ"היפר-אקטיביים" ו"כדור האושר" לילדים שסווגו כ"דיכאוניים" הביאו את היצירות המכונות "הפרעה היפראקטיבית" ו"הפרעות הספקטרום הדו-קוטבי" לידי שגשוג. אך עד כה לא עלה בידו של "האוטיזם" של ה-DSM להתקשר עם תרופה ספציפית בעיני הקהל הרחב. לפיכך, בכל הקשור באוטיזם מדבר ה-DSM על "אסטרטגיות תרופתיות מגוונות" וממליץ בין היתר על: תרופות נוירולֶפּטיות, תרופות אופיאטיות, ליתיום קרבונט, חוסמי בטא, תרופות אנטי דיכאוניות, "כדור הצייתנות", תרופות מעוררות, אנטי פטרייתיות, טיפולים הורמונליים, ויטמינים, סידן ועוד.

האופנה החדשה של הספקטרום האוטיסטי אמורה לייצר באופן מידי שווקים חדשים. הם יוקדשו למחקר גנטי. האתר של "החברה הפסיכיאטרית האמריקנית" אכן מדווחת שההפרעות על הספקטרום האוטיסטי המופיעות ב-DSM-V עשויות לכלול הפרעות גנטיות ורפואיות כמו גם גורמים בעלי הגדרה ביולוגית. מאז שהופעת התרופות הגנריות האטה את צמיחתן, נאלצו חברות הפארמה הגדולות לחפש שווקים אחרים, מניבים יותר משוקי התרופות עצמן. תארו לעצמכם איזה רווח ניתן להפיק ממבדקים גנטיים, שעלותם כמה אלפי אירו, אם יומלץ עליהם בקנה מידה רחב. לפיכך יש חשיבות מכרעת לכך שה-DSM יבטיח את קידום ה"אוטיזם הגנטי", שיש לגלותו כמובן באמצעות מבדקים אלה.

אם כן, המגיפה הדוהרת של המניפולציות המספריות הופכת את האוטיזם הנדיר לבעיה של בריאות הציבור, ולכן לעניין של המדינה: תחילה בארצות הברית, ולאחר מכן בארצות דמוקרטיות אחרות המייבאות את ה-DSM. ברגע שילבש את מסיכת ה"ספקטרום האוטיסטי", תגבר פלאים שכיחותו של האוטיזם עד שרעיון זה יידמה כמתקבל על הדעת. ברגע ש"ארגון הבריאות העולמי" ישתכנע, רווחי השיא יהיו מובטחים. במילים אחרות, הילדות הפכה להיות בת ערובה תמידית של תעשיית התרופות.

מתוך: "אוטיזם: רוחות חדשות, שווקים חדשים", מאת אנייס אפללו, תרגמה מצרפתית הילה קרס, עריכה פרלה מיגלין, שראה אור בהוצאת "רסלינג".

הערה: בטקסט כפי שפורסם בספר כלולות הערות שוליים נוספות. חלקן הומרו בפריטים ברשימת קריאה ובהפניות, וחלקן הושמטו כדי להקל על הקריאה.

לקריאה נוספת:

Lane, C. How Normal Behavior Became a SicknessKirk, S., Kutchins, H., The Selling of DSM. The Rhetoric of Science in Psychiatry, 1992Whitaker, R., Anatomy of an Epidemic. Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness in America, New York, Broadway Paperbacks, 2010Whitaker, R., Mad in America. Bad Science, Bad Medicine and the Enduring Mistreatment of the Mentally Ill, Cambridge, Perseus, 2002Carlat, D., Unhinged. The Trouble with Psychiatry. A Doctor’s Revelations about a Profession in Crisis, New York, Free Press, 2010