אתה קראת לי משוגע?

אבחון מחלות הנפש שכיח מתמיד – האם הפסיכיאטרים מטפלים בבעיה או יוצרים אותה?
X זמן קריאה משוער: 9 דקות

כשפסיכיאטר פוגש אנשים במסיבה ומספר להם מה הוא עושה למחייתו, הוא יקבל בדרך כלל את אחת משתי התשובות הבאות: "כדאי שאני אשמור על הפה לידך" או "הייתי מסוגל לדבר איתך שעות". התשובה הראשונה מלווה בהשתתקות, והשנייה בשורה של טרוניות ושאלות אבחנתיות, לרוב לגבי בן משפחה, עמית לעבודה או מכר אחר. מסתבר שכולם מכירים המון אנשים שזקוקים לשירותיו של פסיכיאטר, אך בה בעת אינם ממהרים לפנות לטיפול בעצמם.

אף על פי שרובנו משתוקקים לתמיכה, הבנה וחום אנושי, אנו חוששים שאם נחשוף את העצמי האמיתי שלנו, יישפטו אותנו, יבקרו אותנו או ידחו אותנו באופן כלשהו.

אפשר להבין זאת. אף על פי שרובנו משתוקקים לתמיכה, הבנה וחום אנושי, אנו חוששים שאם נחשוף את העצמי האמיתי שלנו, יישפטו אותנו, יבקרו אותנו או ידחו אותנו באופן כלשהו. יתרה מזו, יש החוששים – אולי בהשראת מיתוסים מיושנים – שאם נחשוף את העצמי האמיתי שלנו בפני פסיכיאטר, ידביקו לנו תווית של מטורפים, יכלאו אותנו, יסממו אותנו עד לאובדן הדעת, או ילבישו אותנו בכתונת משוגעים. מובן שהחששות האלה הם פועל יוצא של התכונות והקשיים הייחודיים לכל אחד מאיתנו – תכונות וקשיים שממילא לעולם לא יאפשרו לנו להשיג בריאות נפש מושלמת.

בריכה לטיפול הידרותרפי בבית חולים פסיכיאטרי

בריכה לטיפול הידרותרפי בבית חולים פסיכיאטרי נטוש. תצלום: Freaktography

כפסיכיאטר אני מאמין שזהו האתגר הגדול ביותר העומד כיום בפני הפסיכיאטריה. חלק גדול מהאוכלוסייה – אולי אפילו חלק הארי – יפיק תועלת מטיפול נפשי כלשהו, אבל רבים חוששים שהפסיכיאטריה המודרנית יצאה למשימה שמטרתה להדביק תוויות לאנשים נורמליים, זאת כחלק מאיזו תוכנית דיסטופית של תעשיית התרופות החמדנית המעוניינת לסמם את הציבור. לאחר פרסומו של DSM-5 ב-2013 (המהדורה האחרונה של מדריך האבחון שמוציאה האגודה האמריקנית לפסיכיאטריה, המכונה לעתים 'התנ"ך של הפסיכיאטריה') התרבו הדיונים בסוגיית אבחון היתר. גם בתוך התחום עצמו קמו מספר מבקרים חריפים במיוחד.

לאחר פרסומו של DSM-5 ב-2013 (המכונה לעתים 'התנ"ך של הפסיכיאטריה') התרבו הדיונים בסוגיית אבחון היתר. נכון שתחום הפסיכיאטריה התרחב מאוד ב-100 השנים האחרונות. לפני 100 שנה, המקצוע התמקד כמעט אך ורק במטופלים המאושפזים במצב קשה בבתי חולים פסיכיאטריים. כיום לפסיכיאטרים יש קליניקות פרטיות שבהן הם מטפלים באנשים בעלי קשיים נפשיים "שגרתיים" יותר. עליית הפסיכותרפיה, שהחלה עם התפתחות הפסיכואנליזה של זיגמונד פרויד בראשית המאה ה-20, היא הכוח שהניע את השינוי הזה. היכולת לטפל בצורות חמורות פחות של פסיכופתולוגיה – כגון חרדה והפרעות הסתגלות הקשורות לגורמי לחץ שונים – באמצעות שיחה, חוללה שינוי משמעותי בתחום בריאות הנפש בארצות הברית.

הגרסאות המוקדמות של הפסיכותרפיה סללו את הדרך ל"תנועת ההיגיינה הנפשית", שפעלה בערך מ-1910 עד שנות ה-50. מודל זה התבסס על ההנחה שמחלת נפש אינה עניין של שחור-לבן, שבכל אחד קיים הפוטנציאל להפרעת נפש בדרגת חומרה כזו או אחרת. חסידיו המליצו לא רק על טיפולים בין כותלי הקליניקה, אלא גם בחברה בכלל: בתי ספר וסביבות קהילתיות אחרות השתתפו כולם במשימת התמיכה והסיוע.

שלל תסמינים "נוירוטיים" חדשים שנולד מתוך הטראומות של ותיקי מלחמות העולם, רק חיזק את התפיסה שבריאות הנפש היא ספקטרום רציף. עד שפורסם מדריך ה-DSM הראשון ב-1952, פסיכיאטרים כבר החלו לטפל בנתח אוכלוסייה גדול מאי פעם. העקרונות שהנחו את כותבי ה-DSM בכל מהדורותיו הם כוללניוּת ויעילוּת קלינית. כלומר הכותבים העדיפו לכלול כמה שיותר בעיות אפשריות כדי לא לפספס אף אדם שזקוק לאבחון ולטיפול.

בעידן המודרני, הפסיכותרפיה זנחה במידת מה את הפסיכואנליזה המסורתית לטובת טיפולים מעשיים קצרי טווח: לדוגמה, בטיפול פסיכודינמי נבחנים מדי שבוע הקונפליקטים הלא-מודעים וגורמי המצוקה הנסתרים, לעתים למשך חודשים ספורים בלבד. טיפול קוגניטיבי מוכוון-יעדים משתמש בטכניקות התנהגותיות כדי לתקן עיוותי חשיבה הפוגעים בתפקוד המטופלים. הטכניקות הטיפוליות התכליתיות האלה הרחיבו את בסיס הלקוחות הפוטנציאלי לטיפול פסיכיאטרי, ואף הרחיבו את טווח המטפלים המורשה – כעת לא רק פסיכיאטרים רשאים לעסוק בפסיכותרפיה, אלא גם רופאי משפחה, פסיכולוגים מסוגים שונים, עובדים סוציאליים ויועצים זוגיים ומשפחתיים.

נוסף לכך, גברה הסבירות שמטפלים יירשמו תרופות חדשות נטולות תופעות לוואי קשות גם למטופלים שאינם סובלים ממחלה נפשית מובהקת. אפילו רופאי משפחה יכולים לרשום תרופות כאלה, ובמדינות מסוימות בארצות הברית, גם מטפלים מסוגים אחרים ואחיות מומחות.

אם תתמקדו בהגדרות המופיעות ב-DSM, אתם עלולים לחשוב כי פסיכיאטרים מאמינים שיותר אנשים מתמיד סובלים מבעיות נפש. מחקרים אפידמיולוגיים חדשים המבוססים על הקריטריונים של ה-DSM מלמדים כי חצי או יותר מתושבי ארצות הברית יעמדו, בשלב כלשהו בחייהם, בתנאי הסף של הפרעות נפש. בעיני רבים, הטענה שמחלת נפש היא תופעה נורמלית היא דבר והיפוכו במקרה הטוב, וקונספירציה במקרה הרע. אך התרחבות טווח העיסוק הפסיכיאטרי מתבססת על ההנחה – שקיימת אצל מטופלים ומטפלים גם יחד – שהפסיכיאטריה מסוגלת כעת לטפל במגוון בעיות גדול מאי פעם.

קל יותר להבין את ההתפשטות האבחנתית של הפסיכיאטריה אם תופסים את בריאות הנפש, כמו את מרבית הדברים בטבע, כרצף. הפרעות פסיכיאטריות רבות, כגון סכיזופרניה או דמנציה קשה, הן חמורות כל כך – כלומר, סוטות במידה רבה מהנורמליות – שאין ספק כי מדובר במחלה. תסמונות אחרות, כגון הפרעת חרדה כללית, עשויות להיראות כמו דאגה שגרתית. ומטופלים עשויים אף להתלונן על תסמינים ספציפיים כמו נדודי שינה או חוסר מרץ שמופיעים לעתים גם ללא הפרעה מוגדרת. לכן גישת הרצף נוגעת גם באזורים שנחשבים נורמליים, ובכל זאת פוגעים בתפקוד היומיומי.

אמנם סביר להניח שגישת הרצף משקפת את המציאות של חיינו, אך בו בזמן היא יוצרת באופן בלתי נמנע שטחים אפורים שבהם נדרשים מטפלים מומחים לקבל החלטות בהסתמך על שיקול דעתם. בפסיכיאטריה, ההחלטות האלה תלויות בקשר האפשרי בין תלונותיו של המטופל למצוקה חריפה או תפקוד לקוי. בניגוד לרפואה הגופנית, שבה חומרת המחלה נקבעת לעתים קרובות על סמך מגבלות גופניות או סכנת חיים, המצוקה או התפקוד החברתי הלקוי הנובעים ממחלת נפש עשויים להיות סובייקטיביים למדי. אפילו ההפרעות הנמצאות בקצה הקל יותר של הספקטרום עלולות להסב סבל רב ולגרום קשיים רבים. לדוגמה, אדם הסובל מדיכאון קל אינו נמצא על סף התאבדות, אך ייתכן שהוא מתקשה להתרכז בעבודה. אנשים רבים סובלים מבעיות "תת-קליניות" שאינן עומדות בתנאי הסף להגדרתן כהפרעה נפשית, ובכל זאת הם יפיקו תועלת מטיפול.

כלב לתרפיה

כלב המשמש לטיפול נפשי. תצלום: GCPL

אבחנות פסיכיאטריות מדויקות עוזרות להבין את בעיותיהם של המטופלים ולתכנן עבורם את הטיפול, אך האמת היא שפסיכיאטרים אינם מבזבזים זמן על התאמת המטופלים לקטגוריות ספציפיות ב-DSM. הם אפילו לא מקדישים זמן רב לניסיון להבין אם למטופלים יש או אין הפרעת נפש כלשהי. מטופל מגיע לקליניקה עם תלונה או בעיה, והמטפל מנסה להקל את סבלו, תהיה האבחנה אשר תהיה. לפעמים האבחנה חשובה בעיקר בשלב החיוב מול חברת הביטוח, אז מטפלים עשויים להתעקש על אבחנות ברורות כדי להשיג החזר כספי עבור אדם שאחרת לא היה מסוגל לממן את הטיפול.

אף על פי שרבים מזדעקים על פלישתה של הפסיכיאטריה לתחומי הנורמליות, נדיר שאנו שומעים תלונות דומות על שאר תחומי הרפואה. מעטים מלינים על כך שכולנו פונים לעתים לרופא ונוטלים כל מיני תרופות, רובן ללא צורך במרשם. אם השלמנו עם המחשבה שנורמלי לחלוטין לחלות במחלה גופנית - ולא רק במחלות קלות כגון הצטננות, אלא גם בהפרעות כרוניות כגון בעיות ראייה, כאבי גב תחתון, לחץ דם גבוה או סוכרת - מדוע שלא נשלים עם המחשבה שנורמלי גם לחלות לעתים במחלת נפש?

ככל הנראה התשובה היא שבהפרעות פסיכיאטריות דבקה סטיגמה חריפה הרבה יותר מאשר במחלות גופניות. אנחנו חוששים שהפסיכיאטרים מאמינים שכולם משוגעים, וזאת מכיוון שאנו עצמנו רואים בכל המחלות הפסיכיאטריות סוג של טירוף. אך לומר שכל המחלות הפסיכיאטריות שקולות לטירוף, זה כמו לומר ששיעול שקול לשחפת או סרטן ריאות. כדי לחסל את הסטיגמה, על הפסיכיאטריה לאמץ באופן מלא את מודל הרצף של בריאות הנפש במקום להתמקד אך ורק בהפרעות שמקוטלגות ב-DSM. אם הרפואה הכללית מסוגלת להתייחס לבריאות הגופנית כאל רצף, אין סיבה שהפסיכיאטריה לא תוכל לנהוג כך בעצמה.

מבקרי תפיסת הרצף חוששים מסוגי הטיפולים שניתנים לאנשים בקצה הבריא-יותר של הרצף. האם התרחבות תחום עיסוקה של הפסיכיאטריה מגדיל את הסכנה לרישום-יתר של תרופות פסיכיאטריות? כך טוענים כעת לגבי תרופות מעוררות כמו מתילפנידאט (ריטלין), המשמשת לטיפול בהפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות (ADHD). בהתחשב בָּאי-ודאות השוררת באשר ליעילותן של תרופות עבור מטופלים שאינם עומדים בקריטריונים של ה-DSM, אין ספק כי החשש הזה דורש בדיקה מעמיקה. לדוגמה, במחקר מ-2008 שהתפרסם בכתב העת PLOS Medicine, מצא הפסיכולוג ארווינג קירש (Kirsch) שבמקרים רבים של דיכאון קל, נוגדי דיכאון אינם יעילים יותר מאשר פלצבו. יתר על כן, מחקרים חדשים מראים כי ילדים המצויים בסיכון לפסיכוזה – כזו שעדיין לא ניתן לאבחן – יפיקו תועלת רבה יותר משמן דגים או פסיכותרפיה מאשר מתרופות אנטי-פסיכוטיות.

השורה התחתונה היא שללא ראיות ממחקרים שעברו ביקורת עמיתים, אין לאשר טיפול תרופתי נתון למחלה נתונה. אף על פי שיעילותן של תרופות פוחתת בהכרח ככל שמתקדמים לעבר הקצה הבריא של הרצף הנפשי – אם אדם אינו חולה מאוד, מידת השיפור תהיה קטנה יותר – הרי שאם תרופה מסוימת היא בטוחה ויעילה, אל לנו לפסול את השימוש בה גם בקצה הבריא-יותר של הספקטרום. מובן שתרופות אינן ממתקים ולרובן נלווית רשימה ארוכה של תופעות לוואי אפשריות, חלקן קלות וחלקן מסוכנות ביותר. לא לחינם התרופות האלה דורשות מרשם, ולא לחינם פסיכיאטרים רבים מתייחסים בספקנות להצעות הקוראות להעניק זכויות נתינת מרשמים לאנשי מקצוע בעלי הכשרה רפואית פחותה.

בעתיד יפותחו תרופות בטוחות מתמיד, ולכן סביר להניח שהיקף התרופות הניתנות לאנשים מהקצה הבריא של הרצף אכן יגדל וילך. כך קרה לאחר שתרופות ה-SSRI החליפו את נוגדי הדיכאון הטריציקליים (TCA) בשנות ה-90. לא רק שהתהליך הזה יסלול את הדרך למקסום הבריאות הציבורית, אלא שהוא ישפר גם את התפקוד הנורמלי באמצעות טיפולים "קוסמטיים" . בסופו של דבר, הביקוש הצרכני – ולא תוכניותיהם המקיאבליות של הפסיכיאטרים – הוא שייקבע את היצע התרופות המעצימות את תפקודי המוח או גורמות לנו להרגיש טוב מהרגיל. כבר עכשיו אנו משתמשים ללא הרף בתרופות שמשנות את מצב רוחנו. אנו נוטלים ריטלין, מודפיניל (פרוביג'יל), או מנה של קפאין כדי שיעזרו לנו להתרכז, לשמור על ערנות ולעמוד בלוחות הזמנים בעבודה. לאחר מכן אנו פונים לדיאזפאם (ואליום), לאלכוהול או למריחואנה כדי להפיג את הלחץ שהצטבר בנו לאורך היום. הרי לוּ היה קיים סטרואיד אנאבולי למוח, למשל תרופה שמעלה את מנת המשכל בממוצע של עשר נקודות ללא תופעות לוואי משמעותיות, הציבור היה חוטף אותו מהמדפים. הפסיכיאטריה הקוסמטית היא אפשרות עתידית מוחשית, ויהיו לה השלכות מוסריות רבות.

פסיכיאטרים אינם חושבים שכולם משוגעים, ורובנו לא אשמים באבחון יתר או בשיתוף פעולה זדוני עם חברות התרופות. אנו בסך הכול עושים את שביכולתנו כדי להפחית את סבלם של אנשים המבקשים מאיתנו עזרה, במקום להפנות להם גב.

החדשות הטובות מבחינת צרכני בריאות הנפש הן שמטפלים איכותיים (ואולי תאלצו לחפש קצת לפני שתמצאו אדם העונה להגדרה הזו) אינם מעלים על נס את ה-DSM כפי שמקובל לחשוב. הם אינם עוברים על רשימת תסמינים כמו מחשב ומנסים להדביק לכם בכוח תוויות אבחנתיות. פסיכיאטרים טובים משתמשים בניסיון הקליני שלהם כדי לבחון באמפתיה את סיפורו של כל מטופל ולהציע לו טיפול אישי הולם שיקל את סבלו, בין שהוא סובל מהפרעה נפשית קשה ובין שהוא סובל מתופעת לוואי של החיים הנורמליים.

ג'וזף פייר הוא מרצה לפסיכיאטריה מאוניברסיטת קליפורניה בלוס אנג'לס, ואחד ממנהלי היחידה לטיפול בסכיזופרניה ב-West Los Angeles VA Medical Center.. הוא כותב את הבלוג Psych Unseen בכתב העת Psychology Today.

AEON Magazine. Published on Alaxon by special permission. For more articles by AEON, follow us on Twitter.

תורגם במיוחד לאלכסון על ידי תומר בן אהרון

תמונה ראשית: מתוך "אקו ונרקיס", ג'ון ויליאם ווטרהאוס, 1903. תצלום: ויקיפדיה, Google Art Project

מאמר זה התפרסם באלכסון ב על־ידי ג'וזף פייר, AEON.


תגובות פייסבוק

3 תגובות על אתה קראת לי משוגע?

01
אורי אוחיון

ה'פסיכיאטריה הקוסמטית' היא איבוד ברקסים הרסני. ההומאוסטזיס מוריד ללא הרף את סף השינוי של החומר התורן, מה שמעלה מינונים עד לנקודת קצה כלשהי. מוזר שהוא לא מתייחס לכך.

02
אורי אוחיון

אם 'הפרעה' כן אמורה להוות איזושהי סטיית תקן חריגה ממש מהנורמה - מה פספסו הפסיכיאטרים עד עכשיו? כמה מודחקת היתה יכולה להיות החברה המודרנית?
יש מצב שזה מצב חדש, שנוצר דווקא בגלל אי היכולת הקיצוני של החברה המודרנית לקבל חריגות?