בממלכת החולים

מסע אישי ארוך בעולם הרפואה, המחלה, הטיפול וההתמודדות מגלה את כשלי הרפואה ומבוכיה, את הצורך לחנך את הרופאים, ואת שערי החסד שעל כולנו לפתוח ולהיפתח אליהם
X זמן קריאה משוער: 19 דקות

(אפשר לשאת בכל הייסורים אם הופכים אותם לסיפור או מספרים על אודותיהם סיפור" (איזק דינסן".

הדרכון הבריא לעולם זמני הוא. למעשה, כולנו מחזיקים כל הזמן באזרחות כפולה: זו של ממלכת הבריאים וזו של ממלכת החולים, אבחנה שטבעה סוזן סונטג בספרה  המחלה כמטאפורה (בתרגום יהודה לנדא. אלה השורות הפותחות את הספר):

"המחלה היא הצד החשוך של החיים, האזרחות המעיקה יותר. כל הנבראים מחזיקים באזרחות כפולה – בממלכת הבריאים ובממלכת החולים. אף-על-פי שכולנו מעדיפים להשתמש בדרכון הטוב, במוקדם או במאוחר חייב כל אחד מאתנו – לפחות לזמן מסוים – להזדהות כאזרח של המקום האחר ההוא."

בשנים האחרונות הדרכון האישי של ממלכת החולים אינו מאופסן במגירה. הוא כל הזמן בתוקף, ונוכחותו מורגשת בכל יום. אבל יש זמנים שבהם הוא משתלט ודוחק לחלוטין את הדרכון הבריא. כשאת שבה ומהגרת, ו"מפעילה" את האזרחות האחרת שלך, של ממלכת החולים, עוד לפני שאת מופשטת מבגדייך (כדי להקל על הדה-הומניזציה שתעברי) –  את מופשטת מהפרטיות שלך ומכבודך.

אפילו כשאת תופשת בזמן אמת שמה שנעשה לך אינו מקובל ברמה האנושית, או חורג מהאתיקה הרפואית ומפר את חוק זכויות החולה – לא תמיד עומד לך הכוח להגיב באותו רגע

גם חולות אסרטיביות ומודעות לזכויותיהן מתקשות לעמוד עליהן ב-setting הזה. הדבר נכון ככל שהמצב קשה יותר; כשאת במיטה, לבושה פיג'מה (מחוקת זהות), כאובה ומפוחדת. אבל גם כשאת רק נכנסת לממלכה הזאת, על רגלייך ובבגדייך, אך כבר בסטטוס של "חולה", הרי אפילו כשאת תופשת בזמן אמת שמה שנעשה לך אינו מקובל ברמה האנושית, או חורג מהאתיקה הרפואית ומפר את חוק זכויות החולה – לא תמיד עומד לך הכוח להגיב באותו רגע. להחזיר דברים לסדרם; ואותך למעמד של בת אדם, עם זהות, היסטוריה וחיים בריאים שעשית בהם משהו, שיש לך זכויות שצריכות להישמר ואת ראויה ליחס אנושי ומכבד.

אין שום ערך להכרזות הנמלצות שניתן למצוא על קירות בית החולים ובמעליותיו, באשר לשמירה על פרטיות החולים, ולא למגילת זכויות החולה שאפילו אותה רואים פה ושם. מרגע שאת במעמד של "חולה" או "מטופלת", הרי המידע הרפואי שלך נדרש להימסר לאזני כול, ומותר גם לצוות הרפואי, לדעתם, לשאול אותך שאלות חטטניות, שלא קשורות בכלום לפרוצדורות הרפואיות הרלוונטיות. ואת נאלמת דום. כי מי רוצה להרגיז את מי שאמורים לדאוג לשלומך, בריאותך וחייך.

בית חולים, מסדרון

זה השער. תצלום: דומיניק קון

כשנכנסים בשעריו של בית החולים (או של מערכת הבריאות בכלל) חמושים בדרכון של ממלכת החולים, שומה עלינו לזכור – ויותר מכך להזכיר – עניין מרכזי אחד:

הרופא בחר להיות רופא, החולה לא בחר להיות חולה.

זוהי מערכת יחסים לא סימטרית, ואת זה צריך לזכור היטב. צריך לזכור בעיקר מי שבחר במקצוע הזה (חולה זה עדיין לא מקצוע). כמו בכל מערכת יחסים לא-שוויונית, לצד אחד יש יותר כוח. והכוח הזה צריך להיות מרוסן על-ידי בעליו. מתוך יושרה מקצועית אם לא מתוך אנושיות. כוח יכול להיות מופעל בעקיפין, מתוך התנשאות וזלזול, וישירות על-ידי השפלה והכאבה. הפעלת כוח חשוף וברוטלי על מי שהגיעה אליך נזקקת, כואבת וחלשה היא סוג של אלימות. ומהבזויות ביותר.

חולים מופשטים מזהותם, מולבשים פיג'מה – גם לרופאים "מדים" אבל עם פונקציה שונה לחלוטין, של הקניית סמכות, לא של שלילת אישיות

רופאים וחולים חווים בבית החולים מציאות שונה לחלוטין. על אף שהם מתהלכים באותם מסדרונות, לא מדובר באותה מציאות. חולים מופשטים מזהותם, מולבשים פיג'מה (גם לרופאים "מדים" אבל עם פונקציה שונה לחלוטין, של הקניית סמכות, לא של שלילת אישיות). הם חסרי שם ונהפכים ל"אפנדיציט מחדר 4" כשהצוות הרפואי מתייחס אליהם בינו לבין עצמו. והרופאים מדברים אליהם (במקרה הטוב שלא עליהם –  בנוכחותם! – כאילו היו אוויר) תמיד מלמעלה למטה, כשהם עומדים והחולים שכובים: באחד האשפוזים שלי, אחרי שהסטאז'ר לקח לי בבוקר דם (סליחה, "דמים" קוראים לזה בבית החולים) ורציתי לשבת בכורסא, הוא אמר שעלי להיכנס בחזרה למיטה כי "הם כבר מגיעים לביקור רופאים"...  – כמובן!

הנוירוכירורג הבריטי הנרי מארש מודה בספרו Do No Harm שפרקטיקות רבות שהתקבעו ברפואה (למשל הגילוח המלא של הגולגולת שהיה נהוג בעבר בתחום שלו), נובעות לא מצורך רפואי אלא מהצורך לעשות דה-הומניזציה של הפציינטים, מה שמקל על הכירורגים לנתח. ושצורת הרבים שהוא עובר אליה בדיבור עם חולים היא הלשון "האהובה על שוטרים, ביורוקרטים ורופאים, אשר מזכה אותנו מאחריות אישית ומשחררת אותנו מהנטל הנורא של גוף ראשון יחיד".
ועוד לא דיברנו על הרופאים שמפשפשים בגופך (הרי את רק "מקרה") בלי לטרוח להציג את עצמם, ובלי לשאת תג זיהוי. (בניגוד לחוק: יש לדעת שחובה על מטפל/ת להזדהות בפני החולה הן באמצעות תגי זיהוי והן בעל-פה. אבל עוד קודם לכן בניגוד לכל תרבות אנושית: את באה לבדוק אותי? את לא חושבת שאת צריכה להזדהות בפני, בשמך ובתפקידך? זה אל"ף-בי"ת של תרבות, יחסי אנוש, נימוס, וגם חובה מקצועית. אבל יש לציין שטיפול בחולה מבלי שזה נעשה עלול גם להיחשב לתקיפה).  ובכן, מי שאתם בודקים הוא אדם. עם שם, עם אישיות, עם זהות, עם היסטוריה, עם אנשים שהוא אוהב ושאוהבים אותו. עולם מלא.
אל חשש: שום סמכות אינה נגרעת ממי שמתחיל להתנהג כמו בן אדם. ההיפך הוא הנכון.

כשהייתי בצבא, הוזמנתי יום אחד לבדיקה במחלקה הגינקולוגית של תל השומר. בדיקה הכרוכה בהתבוננות באמצעות מכשיר מיוחד. הרופא חשד שהוא רואה משהו שאינו תקין. ולא עברה דקה ולחדר נכנס מצעד של אנשים – רופאים, מתמחים, סטז'רים, סטודנטים או השד יודע מי, כי איש לא טרח להגיד לי – ואחד אחד עברו כדי להתבונן בחלקים האינטימיים של גופי דרך המכשיר. החדר הומה מאנשים שאיני יודעת מי הם, בעוד אני שרועה שם בתנוחה שתוכלו לדמיין, ומרגישה בערך כמו גוש בשר על אנקול.

עברו שנים. מה שכשהייתי פחות מבת 20 חנק את גרוני ולא העזתי לומר (אפרופו החכמולוגים שאינם מבינים אף פעם, בנסיבות אחרות, "למה היא לא פשוט הכניסה לו סטירה") –  היום לא עובר אצלי. שום מתמחה או סטודנט לא נוכח בשעת בדיקה רפואית שלי מבלי שאני מאשרת זאת או למצער מציגים אותו ואת תפקידו בפני. כן, אני יודעת שהם צריכים ללמוד על מישהו. רק יש לי השגות מה צריך להיות השיעור הראשון.

השיעור באנטומיה של ד"ר ניקולס טולפ, רמברנדט

"השיעור באנטומיה של ד"ר ניקולס טולפ" (1632), רמברנדט, Mauritshuis, תצלום: ויקיפדיה

מה צריך להיות השיעור הראשון בבית הספר לרפואה

צריך להתחיל ללמוד מהיכן שהוא. אבל אם יורשה לי להציע, כדאי להתחיל בשיעור הראשון: יחס לחולה. 

בספרה היה היתה מביאה יעל נאמן מדבריו של רופא משפחה על חשיבות ההקשבה לחולים. "רופאים", הוא אומר, "אוהבים לדבר לא להקשיב".  ומספר על מחקר שבו צילמו רופאים ומדדו כמה זמן לוקח להם לקטוע את החולה ולדבר: "הממוצע הוא שבע עשרה שניות". הוא מצטט את השיעור החשוב שלימד הרופא הקנדי ויליאם אוסלר:

"הקשיבו בתשומת לב לחולה שלכם. הוא מספר לכם את הדיאגנוזה שלו. אתם צריכים רק להקשיב".

להקשבה יש ערך רפואי, אפוא, לא רק אנושי. אז הקשיבו למטופלת והתרכזו במה שהיא מספרת. אם דקה אחרי שהיא מספרת משהו אתם שואלים עליו כאילו לא נאמר על כך דבר – אתם משדרים חוסר ריכוז ונוטעים במטופלת חוסר ביטחון שתוכלו לעזור לה, שכן לא שמעתם היטב את הבעיה. אם צריך לשאול שוב – הסבירו את הצורך בכך. הקדישו את כל כולכם לאדם שמולכם כרגע. (אם יש מקרה חירום שאינו סובל דיחוי – הסבירו, התנצלו, טפלו בו במהירות ופנו עצמכם למטופל שלפניכם, עם מלוא הזמן והקשיבות). בעיקר, התייחסו לפציינטים שלכם ברצינות. הם מכירים את עצמם ואת גופם טוב מכולם.

הלימוד שלכם אינו מסתיים כשגמרתם את ההכשרה הרשמית. הוא רק מתחיל אז. ומהמטופלים שלכם תלמדו יותר מכול. משוב, גם (ובפרט) ביקורתי –  מאפשר לכם לדייק את הפרקטיקה ולהיות מטפלים מקצועיים וטובים יותר. לִמדו את השיעור שלכם. אם אתם שומעים מפציינטים שהם אינם חשים שאתם אמפתיים כלפיהם, שאינכם מגלים כלפיהם חמלה (התכונה שעושה אותנו לאנושיים) או כל ביקורת אחרת – הכירו תודה על כך כי ניתנה לכם אפשרות ללמוד ולהשתפר! זה יהפוך אתכם לרופאים טובים יותר.

בני אדם הם יצורים מורכבים, והגוף והנפש שלהם מכילים גם וגם. חוסר יכולת לראות את זה, אי-נכונות להתגמש ולהתאים את התכנית הטיפולית לפציינט הייחודי ולאורח חייו – מצביעה על בעיה שלכם כמטפלים

גישה של "הכול או לא כלום", שחור ולבן – אינה מתאימה. בני אדם הם יצורים מורכבים, והגוף והנפש שלהם מכילים גם וגם. חוסר יכולת לראות את זה, אי-נכונות להתגמש ולהתאים את התכנית הטיפולית לפציינט הייחודי ולאורח חייו – מצביעה על בעיה שלכם כמטפלים.

לורנס לה-שאן, פסיכולוג שעבד עשרות שנים עם חולי סרטן, מצטט לעניין זה בספרו "סרטן כנקודת מפנה" את הפסיכואנליטיקאי ג'וזף מייקלס (בתרגום מיכל קרייטלר):

"בכל פעם שתיתקלו בשני מטופלים הזקוקים בדיוק לאותו טיפול, זכרו שהדמיון הוא רק בתפיסה שלכם אותם, ולא בהם עצמם. ואם אתם רואים יותר משניים הזקוקים לטיפול זהה, סביר להניח שאתם רואים אצל כולם את הבעיה שלכם, ולא שלהם, וממליצים להם לקבל את הטיפול שצריך להינתן לכם".

מעל הכול, התכונה החשובה ביותר לכל מטפל או מטפלת באשר הם היא ענווה. אל תתפארו, אל תחשבו שאתם יודעים הכול. אגו הוא האויב הגדול ביותר של רופא טוב. בענווה תלויים כל השאר. תקשיבו. ותלמדו. ענווה…וחמלה.  המלה "חמלה", אגב, מוזכרת בספרו של הנרי מארש בדיוק 3 פעמים... מילא, לפחות השתדל לא להזיק. גם זה משהו שלא כל הרופאים תמיד זוכרים.

לוק פילדס, הרופא

"הרופא" (1891), לוק פילדס. מודל הרופא המסורתי: מנסה לפענח חידה, החולה לפניו, ההורה נותר ברקע.

מה שבאמת דורש טיפול נמרץ במערכת הרפואית הוא היחס הלא ראוי לחולים. הפגיעה בזכויותיהם, הפרת האתיקה הרפואית והחוק, ההתנהגות הלא מקצועית של רופאים. כי להיות רופא זה לא רק לאחוז בסכין המנתח. זה גם להתייחס לחולה כאדם.
זה גם המקום להזכיר שאנחנו פציינטים, לא "קליינטים" כפי שהקפיטליזם של הבריאות אוהב לכנות אותנו. המלה פציינט באה מלשון  "סבל". עניין שרבים מדי במקצוע הרפואי נוטים לשכוח.  לא רק לשכוח אלא גם להשכיח: הנרי מארש מגלה בספרו שהזכרתי קודם כי רופאים מעדיפים חולים המגיבים למצבם ולבשורות הרעות "בשקט ובאופן סטואי". אולי כדאי שיטפלו במכונות, אם כן: הן לעולם אינן סובלות ובכל אופן אינן מתלוננות על כאב, אבוי!

"והיה שלומו ראש חרדתכם כל הימים"  –  זוכרים? אז למה כשרופא מתייחס אלי כאל בנאדם זהו חריג הראוי לציון?

מובן שלא  כל הרופאים כאלה. מובן שיש רופאים אחרים. אבל יש הרבה רופאים כאלה. יש הרבה יותר מדי רופאים כאלה. והעובדה שאנו מוצאים לנכון להעלות על נס את הרופאים החריגים, שהתנהגו אלינו באופן אנושי ומכבד, מצביעה בדיוק על העובדה שהם  חריגים. מיעוט. כי מדוע, בעצם, שנשתאה ונצא מגדרנו כשאנו פוגשים ברופא אנושי, שקשוב לנו וגם שומע מה שאנחנו אומרים ומתחשב בכך, שזוכר שאנחנו בני אדם, שאמפתי לסבלנו, שנוהג ברגישות ושומר על פרטיותנו וכבודנו? מדוע זה צריך להיות היוצא מן הכלל ולא, בעצם, מה שמצופה מרופא? "והיה שלומו ראש חרדתכם כל הימים"  –  זוכרים? וכיצד זה שכשמשלמים לאותם רופאים מאות ואלפי שקלים דרך השב"ן או הביטוח הפרטי – הם פתאום (לפחות ברובם) נהפכים לכאלה, לפחות בחלק מהמדדים? למה, בקיצור, כשרופא מתייחס אלי כאל בנאדם זהו חריג הראוי לציון?

העניין הוא שרפואה היא מקצוע היררכי. רופאים מתחנכים על-ידי מודל, והחינוך הרפואי ניתן בעיקר על-ידי דוגמא אישית. לכן לא מאוד מפליא שהמשאבים והמאמצים שמשקיעים בפקולטות לרפואה בחינוך רפואי, כך מספרים לי, לא ממש נושאים פרי, אם לשפוט על פי מה שפוגשים בבתי החולים. ולמי שחושב שרק שם: לא, גם במרפאות הקהילה ובמרפאות המקצועיות. הרופאים לעתיד והרופאים הצעירים אינם מתחנכים בבית הספר לרפואה כמו שהם מתחנכים על-ידי מי ומה שהם רואים במחלקה. מצד אחד לא מקרה הוא שהרופא הנפלא שלי היה מתמחה של רופא אנושי בעצמו. אבל מצד שני לא מקרה שהרופא שלי, בהינתן מי שהוא, הגיע להתמחות דווקא אצל רופא כזה… באותו אופן, לא מקרה הוא שהמתמחים של הרופא שלי היום הולכים בדרכו; אבל כנראה גם לא מקרה שרופאים כמותם מגיעים להתמחות אצלו… בקיצור, זאת קצת שאלת הביצה והתרנגולת האם הם מתחנכים כהלכה כי הייתה להם דוגמא של רופא כהלכה, או שמראש רופאים אנושיים ואמפתיים מגיעים להתמחות אצל רופא כזה. עיקר הבעיה בהקשר זה היא שמנהלי מחלקות גסי רוח וחסרי אמפתיה מושכים אליהם מתמחים כמותם. או מלמדים אותם להיות כאלה.  וכך מונצח מעגל הקסמים. שבו החולה בעיני רופאים רבים הוא צבר איברים "מקולקלים" הדורשים תיקון, והבנאדם ה"מחובר" לאיברים הללו אינו אלא הרקמה מסביב לצלקת הניתוח.

עם כל הבעיות במערכת הבריאות, אף אחת מהן אינה מצדיקה התנהגות ברוטאלית ולא אנושית. כמו שכתבה לי מי שעבדה במערכת כאחות – גם בתוך המגבלות אפשר לעשות אחרת. זוהי הבחירה של איש המקצוע (אם עדיין אפשר לקרוא לו "מקצועי" לנוכח התנהגותו), ואני לא מתכוונת לשחרר אף אחד מהאחריות לבחירה שלו להתנהג באופן לא אנושי ולא חומל. לא להטיל אותה על "המערכת" וגם לא על הכיבוש… אחרים תולים את זה בשחיקה שעוברים רופאים. כשלעצמי, אני סבורה שמראש הרבה אנשים שאינם מתאימים בוחרים ללמוד רפואה מהסיבות הלא נכונות. כי זה מקצוע מעניין, מאתגר, ובעיקר – עטוף ביוקרה חברתית (כן, עדיין! למרות התנאים הקשים והשכר העלוב בתחילת הדרך). וטוב היו עושים בבתי הספר לרפואה לו היו עורכים רביזיה משמעותית באופן שבו הם בוחנים את המועמדים שלהם, עוד לפני שהם מחנכים אותם אחרי שהתקבלו ללימודים. דבר אחד ברור: לא המערכת, לא העומס או תנאי העבודה ולא השחיקה, וגם לא הצורך ב"מרחק" מכאבו של החולה כדי לטפל בו – אינם יכולים להצדיק התנהגות כפי שנתקלים בה לא אחת מצד רופאים וצוות רפואי.

כדורים, כמוסות, תרופות

אלו כדורים, זו אינה רפואה. תצלום: סימון ון דר קולן

יש ספרות לא מעטה המספרת על השינוי שהתחולל אצל רופאים שעברו בעצמם כחולים את אֵימי המערכת שבדרך כלל הם שחקנים ראשיים בה, לא קורבנותיה. אני מקווה בכל לבי שאין צורך שזה יקרה וודאי איני מאחלת זאת לאיש. לא חייבים לעבור על בשרנו משהו כדי להבין אותו, בכל אופן לא כשניחנו בכישורים של אמפתיה המאפשרים לנו להיכנס לנעלי הזולת. אבל זה בכל זאת קצת עוזר. במיוחד למי שלא ניחן בכישורים הללו. ששאלה היא עד כמה הם ניתנים ללמידה.

במאמרה 'בחינות באמפתיה' (The Empathy Exams) , בקובץ הנושא את אותו שם, מספרת לסלי ג'יימיסון על הג'וב של שחקנית רפואית. תפקידה הוא לגלם חולה בפני סטודנטים לרפואה, על-פי תסריט שניתן לה מראש. לאחר מכן עליה למלא הערכה לביצוע של הסטודנטים. פריט 31 ברשימה נחשב לקטגוריה החשובה ביותר: "אמפתיה שהושמעה למצבי/בעייתי". ההוראות הן לשים לב למלה "הושמעה". אין די בכך שמישהו יתנהג באופן אמפתי או ישתמש בטון מסוים. על הסטודנטים לומר את המילים הנכונות כדי לקבל נקודות על חמלה.

מאמרה של ג'יימיסון מבריק בעיקר בגלל האופן שבו היא שוזרת לתוכו את סיפורה האישי. אבל היא גם אומרת בו כמה דברים חשובים על אמפתיה. מקורה של המלה empatheia ביוונית: em  – לתוך;  pathos  – תחושה. "אל תוך התחושה".  המלה מציעה, כותבת ג'יימיסון, ש"את נכנסת לתוך כאבו של האחר כמו שאת נכנסת לארץ אחרת, דרך הגירה וביקורת מכס, חציית גבול בדרך של שאילת שאלות: מה צומח היכן שאת נמצאת? מהם החוקים? אילו בעלי חיים מלחכים שם?"

אמפתיה משמעה לא רק להקשיב; היא שאילת שאלות שיש להקשיב לתשובותיהן. אמפתיה דורשת חקירה כמו גם דמיון. אמפתיה דורשת לדעת שאינך יודע דבר

"אמפתיה אינה רק לזכור לומר 'זה בטח נורא קשה' – אלא להבין כיצד להביא את הקושי לאור כך שניתן בכלל לראות אותו. אמפתיה משמעה לא רק להקשיב; היא שאילת שאלות שיש להקשיב לתשובותיהן. אמפתיה דורשת חקירה כמו גם דמיון. אמפתיה דורשת לדעת שאינך יודע דבר. אמפתיה משמעה להכיר באופק של הקשר שמתרחב בהתמדה, מעבר למה שתוכל לראות (…) אמפתיה משמעה להכיר בכך שלאף טראומה אין קצוות נבדלים. הטראומה מדממת. מתוך הפצעים ולאורך הגבולות".

לדעת שאינך יודע דבר...

חשוב לראות שבמקצוע הרפואה אין באמת הפרדה בין אנושיות למקצועיות. לנהוג באופן אנושי אין משמעו בהכרח להיות "נחמד"; אבל כן משמעו בהקשר זה להפגין יושרה, לנהוג כבוד, לגלות אמפתיה, לזכור שלפניך בנאדם. אין דבר כזה רופא "מקצועי" שמזלזל בחולים ומשפיל אותם. רופא כזה אינו יכול להיות רופא טוב. וגם לא מקצועי. כי יחס אנושי הוא חלק מהיות מקצועי – אין הפרדה בין "מקצועיות" לבין יחס אנושי לחולים – ומהאתיקה המקצועית הרפואית. כיוון שהאתיקה הזאת מעוגנת ברובה בישראל בחוק, מופיע עניין זה גם כהוראת חוק: "מטופל זכאי לקבל טיפול רפואי נאות, הן מבחינת הרמה המקצועית והאיכות הרפואית, והן מבחינת יחסי האנוש" (סעיף 5 לחוק זכויות החולה, שכותרתו "טיפול רפואי נאות"(!).

יש גם הרבה מה לומר על ההפרדה שיש המנסים ליצור בין "מקצועיות" לבין עמידה בכללי האתיקה. בעוד שחלק מהאתיקה המקצועית היא לנהוג באופן מקצועי. ומקצועיות כוללת בתוכה התנהגות אתית. אנושיות או אמפתיה אולי אינן דברים נלמדים, או למצער לא נלמדים בקלות, אבל כללים של אתיקה מקצועית אפשר בהחלט, וצריך, להטמיע. בין השאר כדי שכאשר הרופאים מועדים ונופלים ממצפונם ומאנושיותם, אתיקה כזאת תוכל לספק רשת ביטחון. עבורם ועבורנו.

אז מה קרה לחינוך הרפואי, בדרך מהפקולטה למחלקה? בעצם, ברור כל-כך מה קרה. רפואה, כאמור, היא מקצוע היררכי; והוא נלמד בעיקר דרך התנסות. כשהסטודנט, הסטז'ר והמתמחה הם סוג של "שוליות" הלומדים את עבודתם תוך שהם מתבוננים בעבודתם של הבכירים מהם, ומוכשרים על-ידם בשטח. מי שנותן לרופאים את החינוך הרפואי האמיתי שלהם אינם המרצים באוניברסיטה אלא הרופאים הבכירים שאצלם הם מתמחים. ומנהלי המחלקות. שהרי באותו בית חולים עצמו נוכל למצוא מחלקה שבה מטפלים בחולים באנושיות, בכבוד ובחמלה. ויש מחלקה... שלא נדע; שהערכים, האתיקה הרפואית והחוק הם למרמס בה ברגל גסה, באופן שקשה להאמין שמתקיים בתחילת המאה ה-21. אין זה חדש או מפתיע, שמנהל/ת המחלקה הוא הקובע את רוח המחלקה. ואין מה להכביר מילים על האמרה הידועה הכרוכה בדג וראש.

המרחב בבית החולים משותף לרופאים ולחולים. אבל התפקידים,  הו התפקידים כל כך שונים. ויש מי שישקיעו כל מאמץ בשימור קווי הגבול הקובעים אותם. חבל שלא מושקע אותו מאמץ באמפתיה; בניסיון לשים את עצמך בנעלי הזולת ולהבין מה עובר עליו. שהחוויה שהוא עובר באותו מקום שהוא חולק עמך שונה בתכלית השינוי.

השאלה איך נהפכנו לחברה כל כך אדישה וקהה לסבל בכלל, והצמחנו מערכת רפואית כל כך חסרת חמלה בפרט – צריכה להישאל. אך הרבה יותר חשוב, יש לשאול איך אפשר להחזיר אליהן את החמלה ואת האנושיות. והמפתח לתשובה, בעיני הוא הידיעה שכל אחד מאיתנו יכול להיהפך בכל רגע לחולה, תלוי ונזקק, סובל וכואב. זה אינו מפתח קסם שפותח את הדלת לאולם שבו נמצאות החמלה והאנושיות על מדף, מוכנות לשימוש. אבל ההבנה העמוקה כי השבירות היא המצב האנושי הבסיסי היא המפתח לדרך שבה נגשש ונסלול את דרכנו חזרה. אל האנושיות והחמלה.

פרח, עלי כותרת

בעדינות, אנא בעדינות. תצלום: פאבל צ'רווינסקי

במחוזות הכאב

לי יש כבר מזמן כלל אצבע לגבי רופאים: בכל פעם שאני שואלת אם זה יכאב והם אומרים שלא, זה רק יהיה "(קצת) לא נעים" – אני יודעת שזה הולך לכאוב… וזה במקרה הטוב שבו הם בכלל אומרים משהו. כי יש גם את מי שלא רק ביצע הליך מכאיב בטירוף ללא מלה של אזהרה, וללא שום ביטוי של הבעת צער על הכאב לאחר מכאן, רק סובב את הגב ויצא בלי לומר מלה, מאוד מרוצה מעצמו – אלא גם תוך כדי ההליך התבדח על צרחות הכאב המעונות שלי (ההרגשה הייתה שתולשים לי את הקרביים), שהרימו את התקרה ונשמעו בכל המחלקה. משעשע, מה יש לומר. מקרה חריג? בהינתן שמנהל המחלקה שלו היה נוכח נראה יותר שזאת נורמה מקובלת. במחלקה הזאת לפחות.

"לא נעים"? איני יודעת מה הסיבה לשימוש ביופמיזם הזה, בלשון הנקייה, לכאבים. אפשר להעלות השערות שונות. אבל השינוי שעובר על רופאים כשהם עצמם, חלילה, חולים באופן רציני ועוברים על גופם ונפשם את החוויות ה"לא נעימות" הכרוכות בהיות חולה וביחס שמקבלים חולים במערכת הזאת – תועד באופנים שונים. והוא מעורר מחשבה.

כך, למשל, כותב  פול קלניתי, רופא שהיה לפציינט, בממואר שלו  When Breath Becomes Air, שמרגע שאובחן בסרטן סופני, התחיל לראות את העולם דרך שתי פרספקטיבות; לראות את המוות כרופא וכחולה. עצוב, בעיני, שרופא צריך לחלות בעצמו על-מנת להבין באמת את נקודת המבט של הפציינט; ועד כמה היא שונה מזאת של הרופא המטפל בו. (וגם אז, עדיין, הוא פציינט שהוא גם רופא). "כרופא, יש לך מושג מה זה להיות חולה, אך עד שאינך עובר זאת בעצמך, אינך באמת יודע". אחת המשמעויות המוקדמות של המלה 'פציינט', הוא כותב, היא "מי שנושא את הסבל בלי תלונה". ואילו בפילוסופיה של המאה ה-14, משמעותה של המלה 'פציינט' הייתה "האובייקט של פעולה", וכך הוא חש. כרופא, היה פועל (agent) , סיבה; ואילו כפציינט, היה רק משהו שקרו לו דברים, מי שפעלו  עליו. אובייקט ולא סובייקט. לו רק אפשר היה שרופאים לא יחלו וימותו על-מנת לראות זאת.

מדוע, על אף זמינותם של משככי כאבים, כל כך הרבה פציינטים המשיכו לסבול, בעיקר הצעירים, הנקבות, העניים, ובני מיעוטים אתניים?

ואם כבר אנחנו במחוזות הכאב, ספרות מעניינת מאוד נכתבת על כאב. בביקורת על ספרה של ג'ואנה בורק The Story of Pain: From Prayer to Painkillers, כותבת סאלי ויקרס שבין היתר הוא מגלה את מה שהיה ידוע לאורך ההיסטוריה, כי "מנתחים ידועים בהיעדר הסימפתיה שלהם, ולפעמים אפילו מפגינים רגשות של אכזריות כלפי הפציינטים שלהם". היא מוסיפה וכותבת שלא רק כירורגים אטומים לכאב. "גם נשים וגם ילדים קיבלו באופן היסטורי יחס של זלזול בכאב שלהם. מחקר מ-2003 מצביע על כך כי לגברים הסובלים מכאבים לאחר ניתוח נוטים יותר לרשום תכנית אופטימלית לניהול כאב. מחקר שנערך ב-1990 במרכז לרפואה דחופה באוניברסיטת קליפורניה בלוס אנג'לס (UCLA), העלה כי להיספאנים היה סיכוי כפול לא לקבל משככי כאבים לעומת לבנים".  פוליטיקה של כאב. בביקורת אחרת נכתב כי תרומתה רבת הערך של בורק בספרה היא בשאלה “מדוע, על אף זמינותם של משככי כאבים, כל כך הרבה פציינטים המשיכו לסבול, בעיקר הצעירים, הנקבות, העניים, ובני מיעוטים אתניים". בביקורת נוספת על הספר, שאף היא מציינת את העדויות לייחוס קשר בין מוצא לבין סף כאב וסיבולת לאורך השנים, מוזכר כי מקורה של המלה pain הוא בחוק העתיק במשמעות של עונש.  חומר למחשבה, ללא ספק.

חדר ניתוח, כלי מנתח

הרבה אפשרויות, הרבה תעלומות: בחדר הניתוח. תצלום: פירון גיום

ללא חמלה, בממלכת החולים

לפני שנים אחדות התאוששתי בבית החולים מניתוח חירום שקרע אותי בחטף ובאכזריות מתוך חיי. לקראת סוף האשפוז, כשכבר יכולתי, הבטתי בשוכבי במיטה דרך החלון.  הנוף של הכרמל תמיד יפהפה, גם כשהוא נשקף מבעד חלון אטום וגדר של בית חולים. למטה, מתחת לרכס, ראיתי את האנשים המהלכים, בממלכה האחרת. וכמהתי לשוב ולהיות שם. לקבל בחזרה את הדרכון הבריא שלי. אבל גם הבנתי, שוב, שזוהי אשליה שנוח לאזרחים הבריאים להחזיק בה; ולהרחיק את נתיני ממלכת החולים אל הבניין הגדול, שממנו במקרה הטוב הם יכולים רק להשקיף החוצה. שכן ידעתי, שוב ובחריפות, שהדרכון הבריא לעולם זמני הוא. למעשה, כולנו מחזיקים כל הזמן באזרחות כפולה; בחיינו השבירים כל-כך, שבכל רגע יכולים להתנפץ לרסיסים. לו היינו כולנו מפנימים באמת את התובנה הזאת, היו גם בתוך הבניין הזה ובתוך ממלכת החולים שהוא מסמל, הרבה יותר אנושיות וחמלה.

היה זה חודש אלול. בלילה האחרון לשהותי בבית החולים, באחת מן הפעמים הרבות שבהן התעוררתי וקמתי מהמיטה, עלה מאחד החדרים במסדרון קול התייפחות ממושכת של אישה. בכי חרישי וקורע לב. היו בבכי הזה כאב, פחד, חוסר אונים, בדידות ותחינה.

ואני התפללתי שקול הבכי הזה יחדור קירות, ירד את כל קומותיו של בית החולים, ויגיע ללבם של אותם כמה (וכמה) כירורגים חסרי רגישות ולב שנתקלתי בהם במחלקה למטה.
ובאותה עת התפללתי שקול הבכי הזה יעלה גם השמימה. שייפתחו שעריהם, וירעיפו על הכרמל הנראה והאי-נראה, ועל כולנו, את החסד והאהבה בחודש הרחמים והסליחות.

 

אם הגעת עד לכאן....

...יש לנו בקשה קטנה. קוראים רבים נהנים מהתכנים האיכותיים ש'אלכסון' מציע ללא כל תמורה. הפקת כתב העת ברמה כזאת כרוכה בהשקעה רבה של עבודה וכסף: עריכה, תרגום ורכישת זכויות פרסום בחו'ל. אם הערכים והרעיונות ש'אלכסון' מקדם קרובים לליבך ואם יש בך הערכה לעבודתנו אנו מבקשים את תמיכתך כדי להבטיח את הקיימות ארוכת הטווח של כתב העת.

לתמוך באלכסון

ד"ר נעמה כרמי, מחברת הספרים "זכויות אדם: מבוא תאורטי" (רסלינג, 2018) ו"חוק השבות: זכויות הגירה וגבולותיהן" (אוניברסיטת תל-אביב, 2003), כותבת את הבלוג 'קרוא וכתוב'.

תמונה ראשית: לב. תצלום: אלכסנדרו אצ'יאה, unsplash.com

Photo by Alexandru Acea on Unsplash

מאמר זה התפרסם באלכסון ב על־ידי נעמה כרמי.


תגובות פייסבוק

> הוספת תגובה

19 תגובות על בממלכת החולים

01
רותי

מסמך אנושי נדיר, מרגש. הרבה בריאות לכותבת נעמה והלוואי שהרבה רופאים יקראו את מה שהיא כותבת פה כי דברים שרואים משם ממש ממש לא רואים מכאן. כמה יפה את כותבת!

05
אבי לביא

להעביר לכל המחלקות בבתי החולים.לרופאים,לאחיות,ולכל הצוות.
אחר כך לכל אזרח באשר הוא.
אנושיות וחמלה חייבת שתהיה אצל כל בן אנוש.
תודה על כציבה חשובה.

06
סמדר זאבי

בס"ד
מודה שקשיבות לאנשים הנה חיונית, כאדם פרטי וכן כמטפל.
לגבי התנהלות כושלת בעולם הרפואה, בגמרא נאמר "כל הרופאים לגיהינום", הלא לקיחת סיכון עשויה לעלות בחיי אדם. והמבין יבין.

08
סרון ליים

תודה רבה על כתבה מרתקת, מעמיקה, עניינית ועדכנית.
אמפטיה היא בהחלט המתווך לחוויה חיובית בסביבה הזו. טוב אמרת שלהפגין מיומנויות תקשורת טכניות כמו "זה בטח קשה" לא מספיקות, ויש צורך להרחיב את המיומנות הזו בקרב רופאים, צוותים, וגם בשאר נותני השירות.

נקודת המעמדות גם היא מדויקת - חשוב להזכיר את זה לעצמנו שוב ושוב. מי בחר להיכנס בשערי בית החולים, ועל מי זה נכפה. זו דרך אל שיחה פתוחה יותר, מופשטת מאגו, ומאפשרת פגישה בגובה העיניים.

אכן, קשה להסכים עם מציאות שבה להיות אמפטי\אנושי זה היוצא מן הכלל. זה חייב להיות הכלל. עצוב מאוד שזהו הסטטוס קוו כיום.

עם זאת, אם הדרך לפתרון הוא החזרת החמלה כמו שהכותבת מציינת, לטעמי חשוב גם לחזור אל האיזון. החמלה אבדה, בין היתר כי האיזון אבד. המערכת דורשת מרופאים יעילות, תפוקה גבוהה, כסף מדבר בכל המסדרונות. רופאים, גם הבכירים שבהם, שכביכול "מסודרים" כלכלית, יכולים לחוות מצוקה מצד הממונים עליהם. זו מערכת מאוד תובענית, בה שיימינג יכול להגיע מכל אדם, בין אם הסבל שנגרם התרחש באמת או פוברק לשם נקמה - אנחנו כציבור לא יכולים להסכים משפטי השדה האלה.
רופאים הם אוכלוסייה עם סיכון לפגיעה עצמית גבוהה, ולדעתי גורם תומך זה הדיסוננס בין איך שהם היו רוצים לטפל, לבין איך שמערכת הבריאות מאפשרת להם לטפל (שברוב המקרים התנאים הם אינם פשוטים).

היה מעניין לראות כתיבה דומה, נוקבל ועניינית, שתפקידה יהיה לנסות להחזיר לציבור ולמטופלים את הסבלנות, להפחית את הרצון לפתרון מיידי - כי דברים טובים דורשים זמן.

שוב תודה על כתבה! לצד השאיפה לחזור לחמלה ואנושיות, אני מוסיף איזון!

09
יוסי

אני במפגשים שלי עם צוותים רפואיים מרחם דווקא על הרופאים והאחיות ועובדות הניקיון, והמתנדבים וכל השאר שם. אני נכנסתי לניתוח ואשפוז של שבועיים, ואז הלכתי הביתה. ובשנה האחרונה צריך להגיע פעם בשבועיים לאשפוז יום, מקבל טיפול והולך. הם צריכים להמשיך להגיע לבית החולים כל יום. אני נשאתי ונושא רק בסבל שלי והתעלמתי ומתעלם מסבלם של חולים אחרים. הרופאים והאחיות צריכים לעמוד לאורך כל היום, יום אחרי יום, מול סבלם של מאות ואלפי חולים.
אני יודע בוודאות שלא יכולתי בעצמי לעשות את העבודה הזו אפילו שעה אחת. לא כל שכן כדרך חיים. ולא משנה כמה כסף היו משלמים לי או איזה כבוד היו נותנים לי, אם בכלל.
נתקלתי ברופאים ואחיות חסרי סבלנות. הבנתי אותם לגמרי ולא כעסתי. נתקלתי בלא פחות רופאים ואחיות סבלניים ומכבדים, והערכתי מאד את היחס שלהם שאני יודע שלא קל להתמיד בו חולה אחרי חולה, שעה אחרי שעה, כל החיים המקצועיים.

11
סמי

כתבת בדיוק על רגשותי כחולה במערכת הרפואית החולה וחסרת רחמים שלנו.
נעלמה האמפתיה אם עושים בחולים במסדרונות הליכים רפואיים פרטיים אז באמת תתביש כל המערכת.ולא מאשימה רק את הרופאים והאחיות.
אלא את משרד הבריאות והשר שעומד בראשו. את מדברת על הגבול של רופא כחולה, ואני מדברת על שר בריאות שמכופף חוקים למען מיוחסים מסלק חולים מחדרים צפופים ממילא, ומכשיר 3-4 חדרים לשימושו הפרטי.
לא מעביר תקציבים ומפר הבטחות באופן קבוע.
תהיי בריאה ומאחלת לכולנו שלא נצטרך אותם.

12
אריה

נעמה, עשית פה שרות חשוב וטוב שהמאמר יוצא במקום כמו אלכסון שיתן לו תפוצה רצינית. דברים מהלב שנוגעים לכולנו ושחשוב לומר. הרבה בריאות.

14
אדי

חוץ מהבעיות המבניות של המאמר יש בעיה אחרת, מהותית הרבה יותר: נדמה שאת מה שהרופאים, על פי כותבת המאמר, שכחו - שכחה גם כותבת המאמר עצמה. בסופו של דבר כולנו בני אדם. זה בהחלט נכון שבמאה השנים האחרונות הרפואה התמקדה במחלה ושכחה את החולה ושמאז שהמעבדה ייעלה כל-כך את הדיאגנוזה - הקשר עם החולה הוזנח. אבל לא בזה עוסקת כותבת המאמר, ניתוח מעמיק של יחסי רופא-חולה הם לא עניינה: כל העניין הוא דמוניזציה של הרופאים. זה באופנה כרגע. טיעוני נגד גדולים וחשובים כמו שחיקה ותורנויות אבסורדיות היא פוטרת כלאחר יד. היא לא מתעניינת במה שיש לרופאים עצמם להגיד. אבל בסופו של דבר, גם רופאים הם בני אדם ובסופו של דבר הרפואה היא מקום העבודה שלהם.

15
דן רולס

תודה על הכתבה. אם כי בעייני היא מייצגת תפיסה ושיח המקובלים לתפיסת הכוח (במובן הפוקויאני) בין הרופאים למטופלים בעוד שהמציאות היא אחרת, בעיקר בגלל שאנחנו בעיצומו של שינוי משמעותי באופן בו אנשים תופסים את סמכותם של הרופאים. שינוי שלא רק מקשה על הצוותים הרופאיים לעשות את עבודתם אלא בעיקר במטופלים עצמם ובני משפחתם.
כך שאני אני לא שייך לתפיסה המוצגת פה. לפחות לא מהחוויה האישית שהיתה לנו עם מערכת הבריאות. ובסבל שעברנו לא הצוותים הרופאיים הם אלו שתמיד אשמים.
אבל השיח המוצג פה הוא שהצמיח ארגונים רבים ואין סוף כתבות ומאמרים, הוא עוצמתי , הוא נוכח והייתי אומר שדי שולט.
הכתובת לא מציינת את האחריות של המטופל לקחת שליטה ולהיות מעורב. שיש לכך השלכות אדירות על תוצאות הטיפול.
או זווית אחרת שהייתי מציעה - זה להבין שאנו בעיצומו של שינוי משמעותי בשיח הרפואי ויש להבין את הכוחות הפעולים בו ולקרוא לעיצוב מחדש שלו שלא ממקום מאשים אלא ממקום שמבין שהתפיסה של סמכות וכוח משתנה עם מהפכת המידע , שאנחנו בעיצומו של תהליך, של שינוי, שאיך הדברים יראו בעוד שנה או חמש אנחנו לא יודעים לחזות וצריכים לתכנן את זה.
בכל אופן תודה על הכתבה, ועל ההשקעה הרבה בהכנתה.

אני לא חושב שיש מישהו שלא יכול להזדהות עם הכותבת כי כולם כמעט ראו יחס דומה להם או לקרוביהם בבתי חולים. הנקודה של חוסר השוויון בין החולים לרופאים כשהחולים לא בחרו להיות חולים היא נכונה. השאלה היא מה הפתרון? אני לא בטוח שאפשר להיות אמפתיים. אפשר אולי לסנן סטודנטים לרפואה על פי מאפיינים אישיותיים, כשיבחרו מראש אלו הקשובים יותר, אבל האם בהכרח יהיו הרופאים הכי טובים? אולי דווקא הרופאים הטובים יותר מבחינה מקצועית, הם אלו היותר מנותקים וקרים, והרופאים האמפתיים לא יכולים לשרוד זמן רב במקצוע הזה? צריך גם לזכור שהצוות הרפואי קורס תחת העבודה. חוסר שינה למשל יכול לגרום לתגובות יותר אגרסיביות. יש גם את הצד של החולה שבהרבה מקרים בא בדרישות לא הגיוניות ואף מטריד ומפריע לרופאים בעבודתם. צריך לבחון את כל הגורמים הללו ביחד ולחוד ורק אז לגבש פתרון.

17
דן פלד

באופן אינסטינקטיבי אני מזדהה מאוד עם הכותבת. בכל זאת יש כמה נקודות שבעיניי חשוב להתייחס אליהם:
1. כפי שהכותבת מצפה לאמפטיה מן הרופאים, כך חשוב גם שתהיה אמפטיה כלפי הרופאים המטפלים. אי אפשר לגמד את התנאים הלא אנושיים שהרופאים נמצאים בהם. גם אני אחרי משמרת של 48 שעות נהיה חסר סובלנות וסרקסטי. לא נראה לי שיש אדם כלשהו שאינו מושפע ממצב כזה. אמפטיה היא תכונה חשובה, אך גם שוחקת ולכן חשוב לאפשר למי שנמצא במקצוע טיפולי מנוחה ראוייה ותמיכה נפשית.
2. הוזכר במאמר כי תהליך המיון של סטודנטים לרפואה הוא בעייתי. ארחיב שאחת הבעיות המרכזיות של מקצועות עם יוקרה היא שאנשים שהיוקרה חשובה להם, שהם מראש פחות אמפטיים, נוטים לבחור בהם. בנוסף, ככל שהמיונים קשים יותר, כך האנשים שעוברים אותם יהיו כאלה שאובייקטיבית קל להם יותר, כאלו שיכלו לעשות קורס פסיכומטרי יוקרתי או כמה כאלה, כאלו שלא היו צריכים לעבוד על מנת לממן את הלימודים ובקיצור כאלו שמגיעים ממעמד סוציואקונומי גבוה יותר ונוטים גם הם להיות אמפטיים פחות.
3. אני מבין את האצבע המאשימה כלפי רפואה, מכיוון שאנחנו פוגשים אותה במצבים שבהם אנו פגיעים וזקוקים לאמפטיה יותר מתמיד. אולם האמת המרה היא שאנחנו חיים בעולם שבו אמפטיה היא מוצר לא נחשק. החברה הקפיטליסטית היא חברה תחרותית שרואה באחר תערובת של הפרעה בדרך למטרה ואמצעי להשגתה. כולנו חונכנו ככה מרגע שנכנסנו למערכת החינוך אם לא לפני כן והיוצאים מן הכלל הם אלו שמצליחים להתעלות על החינוך הזה.
עוד לפני הקפיטליזם, כל האידיאולוגיות הגדולות של מאה וחמישים - מאתיים השנים האחרונות מתייחסות אל הסובייקט האנושי כאובייקט שניתן לתחום אותו ולהשתמש בו כנתון קבוע שאינו משתנה. ההפשטה הזו של האינדיבידואל האנושי היא הגרעין הקשה של הכחדת האמפטיה בתקופתנו. היא זו שעומדת מאחורי האמונה שיחס קר הינו יחס אובייקטי והיא זו שמונעת מאיתנו להסתכל על האחר כסובייקט, מכיוון שאם נראה אותו כפי שהוא באמת הוא עלול לא להתאים לקונספט שאנו פועלים לפיו ולערער בכך את הקרקע שעליה אנו עומדים.
נעמה, אני מבין מאוד את הכאב והתרעומת שלך על המערכת הרפואית, חשוב מאוד לשנות את הגישה של רופאים למטופלים. אבל לדעתי בתי הספר לרפואה הם שלב מאוחר מדי. השינוי צריך להיות יסודי ומקיף יותר והוא צריך להתחיל כבר מן הגן. הדבר הראשון שצריך לקרות על מנת ששינוי כזה יתרחש הוא שמקצועות כמו גננות והוראה יקבלו את היוקרה שמגיעה להם. הרפואה היא רק סימפטום של בעיה רחבה בהרבה.

18
פ.ד

בתור סטודנט לרפואה בשלב ההכשרה הקלינית, אני מזדהה מאוד עם מה שכתבת. העומס והשחיקה אינם רלוונטים לטעמי מכיוון שכבר בשלב הסטודנטיאלי מרבית הסטודנטים מאמצים לעצמם את אותו דפוס התנהגות, בעיקר כי זו הדוגמא האישית שהם סופגים ברוב המוחץ של המקרים, למעט יחידי סגולה, וגם כי פשוט יותר נוח להתנהג באופן זה. התעלמות מהמטופל חוסכת זמן ומורידה מהעומס המחשבתי. על אף גילי הצעיר במערכת, אני מרשה לעצמי לכתוב את הדברים, כי אני רואה את כל שלבי האבולוציה בהתפתחות הרופא. בצער רב אני כותב זאת ומקווה שיחול שינוי כלשהוא בעתיד.

19
מיכל פז

לא סתם אומרים שהכל (נתפשר על הרבה) מתחיל מהראש..במקרה הזה משרד הבריאות...הכל הפך לעסק..והצד הכלכלי מככב לפני הכל לצערי הגדול...פעם שמו דגש על היחס לחולה ומשפחתו..היום הנושאים הנידונים בראש ובראשונה עיקרן כסף..כלכלת בריאות..הספק בעבודה..חישובים של מה משתלם ומה לא...וכל זה משפיע על ההתנהלות של הצוות בבתי החולים וכו...מתמחים שעובדים 24 שעות יותר מפעם בשבוע..ממש גרים בבית חולים..חוסר כח אדם לעומת עומסי העבודה...קורסים ממש..וזו רק דוגמא מיני רבות...אבל השחיקה מגיעה מהר מאוד בתנאים כאלה...עצוב ומפחיד