הכול כואב בראש

כאבים כרוניים הם צרה צרורה ונזקם גדול. כעת גוברת ההבנה שניתן לטפל בהם, אם ניגשים למקום הנכון
X זמן קריאה משוער: 19 דקות

רבים מהמטופלים המחפשים מזור לכאבי גב כרוניים עוברים שנים של תסכול. אחדים פונים לפיזיותרפיה, אחרים מפקידים את גופם בידי מעסים, ויש גם מי שעוברים שורה של ניתוחים, אבל ההקלה ממשיכה לחמוק מהם – ולעתים הכאב בשרירים, בעצמות וברצועות אף גובר. כעת נבדקת השערה חדשה המסבירה מדוע זהו המצב: כאבי גב מתמשכים ללא סיבה מכנית ברורה אינם נובעים תמיד מנזק לרקמות. הכאב נוצר דווקא במערכת העצבים המרכזית ודר בתוך המוח עצמו.

אני שמעתי על כך לראשונה לפני שמונה שנים, כשהתחלתי את התחקיר לספר בנושא תעשיית כאבי הגב. העניין שלי היה גם אישי וגם מקצועי: סבלתי מכאבים בגב התחתון ובירך במשך כעשרים שנה, והמצב רק הלך והחמיר. במשך השנים ניסיתי את רוב הטיפולים "המקובלים" כמו פיזיותרפיה וזריקות. היה זה מסע ללא שמץ של נחמה.

כמו רוב האנשים הייתי משוכנעת שהבעיה שלי מבנית: משהו השתבש בשלד שלי, ומנתח יוכל לתקן אותו. כשאחד מחוקרי המוח שראיינתי, בפרפראזה לשורה קלאסית מ"גבירתי הנאווה", דקלם: “The reign of pain is mostly in the brain" ("שלטון הכאב הוא בעיקר במוח")1, לא הייתי משועשעת כלל. הנחתי שהוא מתכוון לומר שהכאב שלי בעצם אינו אמיתי. הבטחתי לו שהוא אמיתי לגמרי ואף הצבעתי על המיקום המדויק, כמטר מתחת לבסיס הגולגולת שלי.

ממצאים מהסוג המתגלה בבדיקות דימות של עמוד השדרה אצל אנשים הסובלים מכאבים משתקים, מופיעים גם אצל אנשים שאינם סובלים מכאבי גב כלל

כמעט כמו כל מכריי הסובלים מכאבי גב, רציתי לעבור בדיקת דימות תהודה מגנטית (MRI) של עמוד השדרה, המשתמשת במגנט ברוחב שלושה מטרים בצורת בייגל ובגלי רדיו כדי לבחון את העצמות והרקמות הרכות בתוך הגוף. כשהרדיולוג זיהה "דיסקופתיה ניוונית", שתי פריצות דיסק ומספר זיזי עצם, הבנתי שעמוד השדרה שלי נמצא על סף קריסה, ושאני צריכה לגשת מיד למנתח כדי שינסה להציל את מה שעוד אפשר להציל.

MRI, סריקה

סריקת MRI. תצלום: ג'יל קרלסון

חודשים חלפו לפני שהבנתי שמחקרים רבים, עוד מראשית שנות התשעים, מלמדים כי ממצאים מהסוג המתגלה בבדיקות דימות של עמוד השדרה אצל אנשים הסובלים מכאבים משתקים, מופיעים גם אצל אנשים שאינם סובלים מכאבי גב כלל. בדיקות הדימות יכולות לשלול בעיות מסוימות, כמו גידולים בעמוד השדרה, זיהומים, שברים וכן את "תסמונת זנב הסוס" הגורמת לאובדן שליטה במעיים או בשלפוחית, אבל אלה מקרים נדירים מאוד. באופן כללי, המתאם בין התסמינים לבין תוצאות הדימות הוא קלוש, ואף-על-פי-כן, מדי שנה עשרות אלפי בדיקות MRI של עמוד השדרה מוזמנות בארצות הברית, בריטניה ואוסטרליה.

מחקרים מלמדים ששנה אחרי הניתוח, מצבם של המנותחים זהה פחות או יותר למצבם של מטופלים שבחרו בגישות אחרות

לעתים תכופות, התחנה הבאה היא שולחן הניתוחים. במקרים מסוימים – למשל במקרים של דיסק פרוץ חדש שלוחץ על שורש של עצב בעמוד השדרה – המובילים לכאבים או אובדן תחושה ברגליים לצד חולשה הולכת וגוברת או כף רגל שמוטה (foot drop), ניתוח דה-קומפרסיה של העצב עשוי להקל את הכאב. הבעיה היא שבכל ניתוח יש מידה של סיכון, ולאחר מכן יש להשקיע זמן ומאמץ בשיקום. מחקרים מלמדים ששנה אחרי הניתוח, מצבם של המנותחים זהה פחות או יותר למצבם של מטופלים שבחרו בגישות אחרות.

וניתוחים פולשניים יותר הם מסוכנים יותר. ניתוח איחוי חוליות – שבמהלכו מקבעים יחד שתיים או יותר מחוליות עמוד השדרה כדי שהן לא ינועו בנפרד – נחשב מסוכן במיוחד. גם כשהוא מצליח, מטופלים רבים אינם חווים הקלה בכאב שבגללו הגיעו לחדר הניתוח. יתרה מזאת, הניתוח מוביל לעתים ל"הידרדרות מקטע סמוך" (adjacent segment deterioration) הדורשת ניתוח נוסף.

בארה"ב, בערך שמונים אלף ניתוחי עמוד שדרה נכשלים מדי שנה, ואחד מכל חמישה מטופלים חוזר לניתוח נוסף. לעתים קרובות, לסיבוב השני, השלישי והרביעי על שולחן הניתוחים יש סיכוי קטן אף יותר להצליח, ובטווח הארוך המטופלים נאלצים להמשיך ליטול משככי כאבים. אפילו ניתוחים שהצליחו על-פי הגדרתם של המנתחים – כי העצמות קוּבּעו ובסריקה נדמה שמצבן מעולה – אינם עוזרים למטופלים בחלק גדול מהמקרים. במחקר שבדק מטופלים שנתיים לאחר ניתוח איחוי חוליות, התגלה כי רמת הכאב שלהם ירדה בפחות ממחצית, ורובם המשיכו להשתמש במשככי כאבים. לנוכח תוצאות כל כך לא מרשימות, עלות הטיפול בכאבי גב היא גבוהה הרבה יותר מדי. ניתוחי עמוד שדרה עולים הון תועפות, אבל גם גישות אחרות, כולל זריקות אפידורל, פיזיותרפיה וכירופרקטיקה, הן יקרות.

אם מחשבים גם את ההוצאות הרפואיות הישירות וגם הוצאות עקיפות כמו אובדן הכנסה, מגלים שהטיפול בבעיות עמוד שדרה עולה לארה"ב בערך מאה מיליארד דולר בשנה. בבריטניה החשבון מגיע ל-10.6 מיליארד ליש"ט (בערך 13.6 מיליארד דולר), ובאוסטרליה ל-1.2 מיליארד דולר אוסטרלי (בערך 950 מיליון דולר). חלק גדול מהעלויות האלה קשורות לאובדן הכנסה, כיוון שאנשים נאלצים לקחת חופשה מהעבודה. חלק אחר קשור לנזקי ההתמכרות למשככי כאבים אופיואידיים הניתנים במרשם. בשנים 1992-2012, עלה מספר מרשמי האופיואידים באוסטרליה פי חמישה עשר, והעלות לממשלה האוסטרלית גדלה ביותר מפי שלושים ושניים.

אופיואידים, משככי כאבים

סכנה: אופיואידים. תצלום: סינדי שבלי.

כאב מתחלק לארבע קטגוריות בסיסיות. יש כאב נוציצפטיבי, הכאב השגרתי שאינו נמשך זמן רב ומופיע, למשל, כשאנחנו סוגרים בטעות את הדלת של המכונית על האצבע. יש כאב דלקתי, שהוא תגובה לנזק או לזיהום הנובע מזרימה של חלבונים קטנים בשם ציטוקינים דלקתיים אל אתר פגוע בגוף. לכאב הזה יש נטייה להתפשט ולהשפיע על כל דבר בקרבת מקום. יש גם כאב נוירופתי, או "רדיקולופתיה", שנובע בדרך כלל מפגיעה בעצב. הוא גורם בדרך כלל לתחושת שריפה, עקצוץ או לתחושה דמוית-זרם שעוברת לאורך העצב המושפע, כפי שיודע מי שסובל מסיאטיקה (נָשִׁית).

כשאחד משלושת סוגי הכאב האלה נשאר איתנו זמן רב לאחר שהחלמנו מהנזק המקורי – או למרות היעדר גירויים מזיקים – אנו סובלים מ"סנסיטיזציה מרכזית". במצב זה, גם פציעה קלה יכולה להוביל לתגובה מופרזת ומתמשכת של מערכת העצבים המרכזית.

כשהכאב עובר מהמערכת ההיקפית למערכת העצבים המרכזית נהיה קשה יותר, ופחות חשוב, לזהות את המקור הראשוני שלו

במערכת העצבים המרכזית נמצאים הגנגליונים של השורש הדורסלי (הגבּי), ובתוכם שוכנים גופי התא של עצבי חישה שתפקידם לאפשר למידע לנוע מאתרים "היקפיים" בגוף אל עמוד השדרה ואל המוח. מערכת העצבים ההיקפית כוללת את העצבים שאינם במוח או בעמוד השדרה ומשרתת את כל האיברים שאינם כלולים במערכת העצבים המרכזית (אילו היינו מניחים את כל הסיבים העצביים הכלולים בה זה אחר זה ברצף, היינו מגיעים כמעט לשישים וחמישה קילומטר).

"כשהכאב עובר [מהמערכת ההיקפית] למערכת העצבים המרכזית", כתב קליפורד וולף (Woolf), נוירולוג ונוירוביולוג מבית הספר לרפואה של אוניברסיטת הרווארד, "נהיה קשה יותר, ופחות חשוב, לזהות את המקור הראשוני שלו".

לפני יותר משלוש מאות שנה הציג רנה דקארט, הפילוסוף, המתמטיקאי וחוקר תופעות הטבע הצרפתי, רעיון שהיה בבחינת כפירה: הכאב אינו עונש מאלוהים, וגם לא מבחן שיש לעבור או לעמוד בו, ושממנו ניתן לקבל הפוגה רק באמצעות תפילה. לא. הכאב הוא תגובה מכנית לנזק גופני. חיבורו "מסה על האדם" (Traité de l'homme) התפרסם רק לאחר מותו (יש האומרים שהסיבה לכך הייתה חששו מפני הרשויות הנוצריות, שידעו היטב להשתמש באיום הכאב ככלי יעיל להמרת כופרים). בחיבורו, דקארט משער שישנן בגוף "צינוריות חלולות" שבהן עוברים מסרים, שהוא תיאר כ"רוחות בעלי חיים", לאורך נתיב חישה (סומטוסנסורי) ייעודי מאתרים פגועים בגוף אל המוח. דקארט חשב שעוצמת הכאב עולה בהתאם לחומרת הפגיעה ברקמה. בהיעדר נזק – עצם שבורה, פצע, כווייה – איננו אמורים לחוש כאב.

ואף-על-פי-כן כואב לנו.

באמצע שנות השישים החליטו הפסיכולוג הקנדי רונלד מלזאק (Melzack) והנוירוביולוג הבריטי פטריק וול (Wall), שניהם מ-MIT, לנסות להסביר מדוע אנו חשים כאב גם בהיעדר פציעה. עבודתם התבססה בעיקר על השערות וניחושים. חלפו שנים לפני שטכנולוגיית הדימות המוחי אפשרה להם לבחון את מבנה של מוח אנושי חי.

במאמרם החשוב "מנגנונים של כאב: תיאוריה חדשה" (1965), שראה אור בכתב העת Science, הם בחנו את הפתופיזיולוגיה של הכאב הכרוני על בסיס ממצאים מנתיחות לאחר המוות, הערותיהם של המנתחים, נוירופידבק ודיווחים אישיים של מטופלים. בסופו של דבר הם הציגו את "תיאוריית השער" (gate control theory of pain), לפיה תאי העצב בחוט השדרה משמשים כשערים הנפתחים ונותנים למסרי-כאב לעבור אל המוח, או נסגרים כדי לחסום אותם. הם שיערו כי לפעמים השערים נתקעים במצב פתוח ומאפשרים למסרי הכאב לעבור בלי הפסקה. הטענה האחרונה הזאת – לפיה המסרים עלולים לזרום ללא הפסק ממערכת העצבים ההיקפית למערכת העצבים המרכזית – היא שעוררה את סקרנותו של קליפורד וולף באשר לאופן שבו כאב נוצר ולדרכים האפשריות להפסיקו.

כאבי גב, כאב

שלושים שנה של כאבי גב. תצלום: קרייג סנטר

ב-1983 היה וולף רופא מרדים צעיר עם דוקטורט בנוירוביולוגיה. כפוסט-דוקטורנט הוא עבד במעבדה של וול, שבשלב זה כבר עבר ליוניברסיטי קולג' לונדון. וולף זיהה שינויים תאיים ומולקולריים ברקמות בגופותיהן של נבדקים, שבהיותם בחיים סבלו מכאבים כרוניים.

בהמשך כבר עמדה לרשותו טכנולוגיית דימות מוחי רבת עוצמה: דימות תהודה מגנטית תפקודי, או fMRI. כלי זה יכול למדוד שינויים במאפיינים שונים של המוח, כמו זרימת הדם, הנפח, צריכת החמצן וצריכת הגלוקוז, וכך יכול היה וולף לראות כיצד המוח מגיב לכאב בנבדקים חיים. הוא החל לחקור את הדרכים הרבות שבאמצעותן מתקשרים נוירונים באזורי המוח השונים; איך הם יוצרים מספר רב יותר של סינפסות, שתפקידן לקשר בין תאים ולרוב אינן פועלות בתיאום; ואיך השינויים העצביים האלה מובילים לתחושה של כאב. בניסוייו הוא ראה שאזורי המוח המגיבים לכאב חריף הם שונים מהאזורים המגיבים לכאב כרוני. במהלך שלושים השנה שלאחר מכן חקר וולף את הקשר בין פנוטיפים שונים לבין כאב כרוני בחיפוש אחר מטרות פוטנציאליות לטיפול תרופתי. זה היה תהליך אטי, בין היתר כי חברות התרופות מכרו ברווחיות משככי כאבים אופיואידיים. באמצע העשור הקודם, כשהחלו לצוץ ספקות באשר ליעילותם ובטיחותם של אופיואידים, קיבלו מחקריו של וולף רוח גבית.

בשלב זה, חוקר המוח א' ואניה אפְּקָריאן (Apkarian), מרצה לפיזיולוגיה, תורת ההרדמה ורפואה שיקומית בבית הספר לרפואה פיינברג של אוניברסיטת נורת'ווסטרן בשיקגו, כבר היה בעיצומו של מחקר משלו: הוא ניסה לבחון מה קורה לאזורים מסוימים במוח תחת מתקפה של כאב כרוני. במשך עשרים שנה, במעבדתו בעלת השם הפרובוקטיבי Pain and Passions Lab (מעבדת הכאב והתשוקה), שבה נבדקים גם מכרסמים וגם בני אדם, אפקריאן מתמקד בהשלכות הקוגניטיביות של כאב.

"כשהתחלנו את המחקר הזה ב-1999", אמר אפקריאן, "מעטים חשבו שהכאב הוא יותר מאשר אותות שעצבים שולחים לאזור מסוים במוח". בעזרת מענקים שקיבל מהמכון הלאומי לחקר מחלות נוירולוגיות ושבץ – המשתייך למכונים הלאומיים לבריאות בארה"ב – הראה אפקריאן שכאשר הגוף נמצא תחת מתקפה, המוח מייצר כאב בעצמו ולא רק מגיב לאי-נוחות המגיעה ממקור חיצוני. "ההגדרה הרשמית לכאב כרוני", כתב אפקריאן בכתב העת Pain Management, "היא כאב המתמיד גם לאחר השלמת תהליכי ההחלמה של הפציעה".

במוחם של מטופלים הסובלים מכאב כרוני יש חריגות מבניות

פעילות המוח אצל נבדקים הסובלים מכאב כרוני שונה מפעילות המוח שהתגלתה אצל נבדקים הסובלים מכאב נוציצפטיבי (שמקורו בפגיעה חיצונית), למשל ממוט ברזל לוהט שהונח על אזור רגיש בזרוע. כאב נוציצפטיבי מפעיל בעיקר אזורים הקשורים לחישה, אלה שיגרמו לנו להרחיק במהירות את הזרוע בתגובה לכאב. אבל הקבוצה של אפקריאן ראתה שכאב כרוני מפעיל את הקורטקס הפרה-פרונטלי ואת האזורים הלימביים במוח. הקורטקס הפרה-פרונטלי אחראי לחשיבה מתוחכמת, כמו הצבת יעדים וקבלת החלטות, ואילו האזורים הלימביים, בהם ההיפוקמפוס וגרעין האקומבנס, אחראים לזיכרון, למוטיבציה ולהנאה.

הקבוצה של אפקריאן גילתה דבר שהרעיש את כלי התקשורת בכל העולם: במוחם של מטופלים הסובלים מכאב כרוני יש חריגות מבניות. אצל מי שסבל מכאב כרוני במשך חמש שנים התגלו שינויים גם בהיפוקמפוס וגם בקורטקס הפרה-פרונטלי, שאיבדו שניהם 5-11 אחוז מצפיפות החומר האפור שלהם. זהו ממצא חשוב כי הקורטקס הפרה-פרונטלי קובע, יחד עם ההיפוקמפוס, עד כמה המטופלים יהיו אופטימיים או מדוכאים לגבי סיכויי ההחלמה שלהם, איך הם יתמודדו עם מצבם ואילו החלטות טיפוליות הם יקבלו. עדיין יש צורך בעבודה רבה בתחום זה, אבל אפקריאן כתב ש"הכאב המתמשך הבלתי נלאה משפיע על המבנים הלימביים במוח, והם, בתורם, משנים את הקורטקס כך שישקף גם את אסטרטגיות הסבל וגם את אסטרטגיות ההתמודדות המתפתחות אצל מטופלים הסובלים מכאב כרוני".

כאב, כאב גב, כאב כרוני, צבא ארה"ב

מחקר בצבא ארה"ב בניסיון להבין כאבים כרוניים של נפגעי גב. תצלום: US Army IMCOM

יותר מחמישים מחקרים נערכו בעקבות הממצא הזה, רובם על-ידי חוקרים אחרים, שתיעדו ירידות בצפיפות החומר האפור, בנפח ובעובי של אזורי מוח שונים. יתרה מזאת, הרשת העצבית של החומר האפור הנותר מפתחת דפוסים הייחודים לכאב כרוני. לדוגמה, מוחו של אדם עם כאבים בגב התחתון ייראה אחרת ממוחו של אדם עם פציעת מאמץ חוזרני. אפקריאן מוסיף שעדיין לא ידוע אם "השינויים המוחיים שזוהו הם תגובה ישירה לכאבים או תוצאה של נטייה טבעית כלשהי".

ישנו היבט אחד נוסף לפחות המשתנה בפעילות המוחית של אנשים הסובלים מכאב כרוני. תפקידו של גרעין האקומבנס הוא לנטר את מעגלי הגמול של המוח, כלומר, הוא מנהל את תחושות ההנאה והמוטיבציה שלנו. לפי חוקרים מאוניברסיטת סטנפורד שחקרו את גרעין האקומבנס בעכברים, איבר זה מעורב ב"תכנון האסטרטגיות ההתנהגותיות שמעודדות אותנו לעשות דברים שעשויים לשפר את סיכויי ההישרדות שלנו או להימנע מדברים שעלולים לפגוע בהם".

החוקרים של אפקריאן ראו שאצל מטופלים הסובלים מכאבים כרוניים, גרעין האקומבנס והקורטקס הפרה-פרונטלי המדיאלי (המשתתף, כאמור, בתהליך קבלת ההחלטות) "מדברים" זה עם זה יותר מהרגיל.

רמת התקשורת המוגברת בין שני אזורי המוח האלה משקפת שינויים משמעותיים בארגון הקישורים העצביים. יכול להיות שה"פטפטנות" הזאת אחראית לקושי של מטופלים הסובלים מכאב כרוני להקפיד על פרוטוקולים שונים של טיפול עצמי, כמו התעמלות. ואולי היא אף מעודדת אותם לבחור בטיפולים שנראים "קלים", אף שלעתים קרובות הם אינם קלים בכלל, ובדיעבד אף ייתכן שהם גרמו נזק. אולי כבר הבנתם את הסיבה לכך: בהיעדר התחושה שעבודה קשה תביא לגמול, ובהיעדר התחושה שמצבם הגופני ישתפר, מטופלים אלה מתקשים לגייס את המרץ הנדרש לשיקום.

חוקרים רבים מנסים להבין היכן מתחיל הרצף הנוירוביולוגי המורכב שמוביל בסופו של דבר לסנסיטיזציה מרכזית, ולמה, למרבה התמיהה, זה קורה לאנשים מסוימים אך לא לאחרים. לפי וולף, סביר להניח שגורמים סביבתיים ותורשתיים גם יחד מעורבים בכך. המעבדה שלו בבית החולים לילדים של בוסטון מתמקדת בזיהוי גנים הקשורים ל"פנוטיפים משפחתיים הגורמים לכאב משמעותי" – כלומר הפרעות כאב קשות שעוברות במשפחה – כיוון שהם עשויים לשפוך אור על מגוון בעיות טיפוסיות של כאב כרוני.

העינוי של איקסיון, ג'נבטיסטה לנג'טי

"העינוי של איקסיון", ג'נבטיסטה לנג'טי, המאה ה-17. תצלום: ויקיפדיה

המעבדה של וולף זיהתה הַפְּלוֹטיפ (וריאציה של דנ"א העוברת בתורשה) בעל מתאם לרגישות גבוהה לכאבים מסיאטיקה, דלקת מפרקים ניוונית ודיסקופתיה מותנית. "הולך ומתברר", כתבו וולף ועמיתיו במאמר שהתפרסם בכתב העת Journal of Pain ב-2016, "שייתכן כי כאב כרוני בגב התחתון מתפתח בגלל שילוב של גורמים גנטיים מולדים וגורמי סיכון פתולוגיים מקומיים". במילים אחרות, הסיכוי שתהיה לכם פריצת דיסק קשורה לפיזיולוגיה שלכם ולמצבכם הגופני, אבל המידה שבה זה יכאב לכם, ומשך הזמן שתחושו כאב, הוא ככל הנראה עניין של נטייה גנטית. הקבוצה של וולף מפתחת כעת תהליך שיאפשר לה לתכנת מחדש, מבחינה גנטית, תאי עור כך שיהפכו לתאי חישת-כאב. את התאים האלה ניתן לחקור בצלחת פטרי, וולף מקווה שלאחר פיתוחם הם יוכלו לשמש ככלי לסינון מטופלים ולאיתור תכונות גופניות וביוכימיות שמגדילות את הסיכוי לפתח כאבים כרוניים.

חוקרים מבינים כעת שיש וריאציות גנטיות ש"מתכנתות" אנשים מסוימים לסבל, ווריאציות שהופכות אחרים לחסינים. האנזים Catechol-O-methyltransferase (או COMT) חיוני לייצור מספר מוליכים עצביים, כמו דופמין, נוראפינפרין ואפינפרין, המשפיעים על רמת הלחץ שלנו ועל יכולתנו לווסת את מצב רוחנו ואת מצבנו הקוגניטיבי. אחד הווריאנטים של COMT מייצר אנזים בעל קצב פעולה אטי יחסית שאינו בולם את שטף הדופמין בסינפסה. מצב זה מוביל כפי הנראה לרמות גבוהות מאוד של לחץ. אנשים שמקבלים בתורשה את הווריאנט הזה עלולים להיות רגשניים מאוד ורגישים מאוד לכאב. מעניין לשמוע שגם אם יש להם בני זוג מאוזנים יותר, סביר להניח שילדיהם יקבלו בירושה את הרגישות שלהם לכאב.

המחקרים בתחום זה עודם מעטים, אבל חוקרים חושדים שהרקע הגנטי המשותף הזה, ולא איזושהי מחלה, הוא הסיבה לכך שרגישות יתר לכאב עלולה לעבור במשפחה. ואכן לא חסרים סיפורים על בני משפחה הסובלים מאותם כאבים כרוניים. המעבדה של וולף מצאה שהגן GCH1 מנהל את ייצור הכימיקל BH4, אחד הרכיבים הנדרשים לייצור סרוטונין. אנשים ללא הווריאנט ה"מגונן" של BH4 סובלים מכאב רב. לעומתם, כחמישה עשר אחוז מהאוכלוסייה הם בעלי הגרסה ה"חסינה" של הגן GCH1, המותירה אותם חסינים להפליא לכאב. מחקר אחד לפחות הראה שמטופלים בעלי הגן המשריין הזה מתאוששים מניתוחי עמוד שדרה בהצלחה גדולה בהרבה מחבריהם הרגישים.

עמידות לכאב

עמידות לכאב. תצלום: US Army

מאמר מצוין באתר "מוזאיק", מגזין דיגיטלי של עמותת Wellcome Trust הבריטית [שממנו תורגמו מספר מאמרים גם ב"אלכסון"], מצטט את איירין טרייסי (Tracey), הניצבת בראש מחלקת מחקרי המוח הקליניים "נאפילד" באוניברסיטת אוקספורד. טרייסי אומרת שהשינוי המשמעותי ביותר בהערכת כאב כרוני בא בעקבות ההבנה שכאב מסוג זה שונה בתכלית מכאב נוציצפטיבי. "תמיד חשבנו עליו כאילו הוא פשוט כאב חריף שנמשך ונמשך – ואם כאב כרוני אינו אלא המשך של כאב חריף, אנחנו יכולים פשוט לתקן את הדבר שגרם לכאב הזה, והכאב הכרוני אמור להיעלם", אמרה. "הגישה הזאת נחלה כישלון מפואר. היום אנחנו תופשים את הכאב הכרוני כמעבר של הכאב למקום אחר, עם מנגנונים שונים, כמו שינויים בהתבטאות הגנטית, בהפרשות הכימיות, בנוירופיזיולוגיה וב'חיווט'. יש לנו כל מיני דרכים חדשות לגמרי לחשוב על כאב כרוני. מדובר בשינוי פרדיגמה".

אחד ההסברים לתופעת הסנסיטיזציה המרכזית אומר שכשחלק מסוים במערכת העצבים ההיקפית נפגע, גם הנוירונים במערכת העצבים המרכזית עלולים להגיב לכך. העלייה הזאת ביחס האותות-לרעש עלולה להוביל לפעילות מוגברת בתעלות הסידן, שהן הנקבוביות המולקולריות המווסתות את זרימת יוני הסידן ברחבי קרום התא. השינוי הזה, בתורו, מגדיל את מספר המסרים הכימיים העוברים בין הנוירונים. ישנם נוירונים רגישים שמקבלים גם מנה של NMDA, והדבר פותח תעלות סידן נוספות ומגדיל עוד יותר את מספר המסרים המשייטים במערכת העצבים המרכזית. כעת נערכים מחקרי מעבדה לבדיקת סוג של חוסמי NMDA שעשוי יום אחד לסייע בטיפול בסנסיטיזציה מרכזית על-ידי חסימת "פטפטת" מיותרת בין הנוירונים הקורסים תחת עומס המסרים.

כאב אינו מעיד בהכרח על נזק, וכדי להתגבר על האימה יש ללכת בעקבות הכאב, אל עומק המאורה שלו

השערה אחרונה אומרת שסנסיטיזציה מרכזית משקפת מעין לקות למידה נוירוביולוגית: ביסודו של דבר, המוח מפרש לא נכונה את מסרי הכאב ופשוט אינו מבטל אותם. כך הם ממשיכים לנוע בלי סוף ממערכת העצבים ההיקפית למרכזית, מבלי שהמוח יהיה מסוגל לשנות זאת. לפי חוקרים אחדים, אפשר לומר שסנסיטיזציה מרכזית היא סוג של התניה קלאסית: בדיוק כפי שהפיזיולוג איוון פבלוב התנה את הכלבים שלו לרייר בכל פעם שהוא צלצל בפעמון והגיש להם אוכל, ואחר כך גם לרייר למשמע הפעמון בלבד, גוף שלמד לחוות כאב בתגובה לפציעה ממשיך לחוות אותו בתגובה לגירויים חסרי חשיבות.

מחקרים חדשים מגלים את מה שמטופלים רבים למדו על בשרם: כאבי גב כרוניים מלווים לעתים קרובות בסוגים אחרים של כאב, כולל כאבי ראש, בעיות שלד ושרירים אחרות, בעיות במפרק הלסתי-רקתי, פיברומיאלגיה, תסמונת המעי הרגיז ותסמונת תשישות כרונית. אנשים המפתחים סנסיטיזציה מרכזית עלולים גם להיות רגישים מהרגיל מחשיפה לאור, לרעש או לריחות, או לסבול מדריכות יתר (hypervigilance). לפי הערכות, 30-45 אחוז מהמטופלים הסובלים מכאבי גב כרוניים, סובלים גם מחרדה, לחץ ודיכאון, והנתון הזה גבוה אף יותר בקרב מטופלים שחוו טראומות בילדות.

היה אפשר לחשוב שמשככי כאבים אופיואידיים יוכלו להרגיע מערכת עצבים "רגיזה" ובלתי מווסתת, אבל ההנחה הזאת הופרכה. יתרה מזאת, נמצא קשר בין שימוש ממושך במשככי כאבים אופיואידיים, ובייחוד בתרופות במינון גבוה בעלות פעולה ממושכת כמו אוקסיקונטין ומתאדון, לבין סוג מסוים של סנסיטיזציה מרכזית בשם "היפראלגזיה בהשפעת אופיואידים", המוביל לרגישות חריגה לכאב.

CFS, תסמונת העייפות הכרונית

תסמונת העייפות הכרונית (CFS), תצלום: ג'ם יושיוקה

על אף שוולף ואפקריאן השקיעו כבר עשרות שנים במחקר, סביר להניח שיחלפו עוד שנים לפני שרופאים יוכלו להשתמש בתרכובות ממוקדות לטיפול במנגנונים הנוירוביולוגיים שגורמים לסנסיטיזציה מרכזית. "עדיין ניצב בפנינו אתגר קליני אדיר, והוא לזהות את המנגנונים האלה לפי הפנוטיפ של כל מטופל ואז להתאים לו טיפול המתמקד במנגנון המולקולרי הרלוונטי", אומר וולף.

לא קשה להבין למה ההתקדמות בתחום זה אטית כל כך: החוכמה המקובלת אומרת שכדי לעשות כסף ברפואה, צריך לחתוך, לרשום, להשתיל או להזריק. מדע הכאב, העוסק בפונקציה נוירולוגית מורכבת, אינו מוביל אותנו באופן מידי לפתרונות כאלה.

המכונים הלאומיים לבריאות של ארה"ב נוהגים להקדיש אחוז אחד בלבד מתקציב המחקר שלהם למחקרי כאב. ועד לאחרונה, יצרניות משככי הכאבים לא ראו סיבה להשקיע במחקר ספקולטיבי שיפחית בחוסר תבונה את הכנסותיהם בעלי המניות. אבל עכשיו, כשטיפולי האופיואידים בדעיכה והרווחים פוחתים, מפתה מאוד לנסות למצוא מטרות טיפוליות חדשות שיהיה אפשר לטפל בהן בתרופות חדשות.

החיפוש אחר מטרות לתרופות עדיין נמשך. אבל יש לא מעט פסיכולוגים המתמקדים בכאב ומומחי שיקום שחושבים כי אפשר לטפל בהצלחה בסנסיטיזציה מרכזית באמצעות שילוב של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) ותוכנית התעמלות הדרגתית, שאינה בנויה בהכרח סביב הכאב שממנו סובלים המטופלים. החדשות הטובות הן שמספר מעבדות כבר מצאו שלאחר שהכאב טופל כהלכה, שלושה חודשי CBT יכולים להפוך ולתקן חלק גדול מהשינויים שהכאב חולל בחומר האפור.

במהלך התחקיר לספרי Crooked: Outwitting the Back Pain Industry and Getting on the Road to Recovery, הקשבתי למאות מטופלים מנסים להסביר את כאבי הגב הכרוניים שלהם: הם דיברו על דיסקופתיה ניוונית, על פריצות דיסק, על עצבים "צבוטים" על סיאטיקה, על ספונדילוליסתזיס, על עקמת ועל היצרות של תעלת עמוד השדרה. אבל לא פגשתי אף לא מטופל אחד או מטופלת אחת שדיברו על סנסיטיזציה מרכזית או שמעו על מונחים המשמשים לעתים תכופות בפסיכולוגיה ההתנהגותית, כמו guarding (למשל, הליכה עם צליעה שנועדה למשוך תשומת לב); fear-avoidant behavior (הימנעות מפעילויות שעלולות להעמיס על שרירי הגב, ובכך להחליש אותם יותר ויותר); או pain catastrophizing (התעמקות בחומרה הפוטנציאלית של הבעיה הרומסת כל תקווה לעתיד פרודוקטיבי).

במסגרת טיפולי CBT עוברים המטופלים חשיפה הדרגתית לגירוי שהם מפחדים ממנו. כלומר, אם אתם מפחדים מעכבישים או מטיסות, חשיפה בטוחה וחזרתית לעכבישים או להמראות ונחיתות תעזור לכם להתגבר על האימה. אצל מטופלים הסובלים מכאבי גב, הפחד מכאב עלול להיראות כמו עניין של חיים ומוות. את המחשבה הזאת שותלים בהם לפעמים הרופאים שלהם, שמתריעים בפניהם שלא לצורך "להיזהר" ו"לשמור על הגב". צריך להסביר למטופלים שבכל הקשור לכאבי גב כרוניים, כאב אינו מעיד בהכרח על נזק, ושכדי להתגבר על האימה יש ללכת בעקבות הכאב, אל עומק המאורה שלו.

לתוכניות שיקום שונות יש גישות שונות: ייתכן שתמצאו את עצמכם גוררים ארגז פלסטיק מלא בלבני פלדה, או עוסקים בהתעמלות במים, או מרימים משקולות, או דוחפים מזחלת תעשייתית (מלבן אלומיניום כבד על מגלשיים עם ידיות יציבות מכל צד) או משחקים כדורעף חופים – כל זה תחת השגחה צמודה, אך לרוב בלתי אוהדת, של מטפלים שמבינים איך הגוף עובד וכבר ראו הכול בקריירה שלהם. הקיטורים, האנחות והתנועות המוזרות חייבים יהיו להיפסק. לאחר מכן תגיע ההתחזקות. וכשזה יקרה, אתם תזכו בתחושת שליטה בגופכם ולא תרגישו עוד כמו קורבנות חסרי אונים.

 

אם הגעת עד לכאן....

"אלכסון" הוא כתב עת לא פוליטי המחויב להפצת ידע וערכים הומניסטיים. בחמש שנות קיומו הפך כתב העת לנווה מדבר לגולשי הרשת היגעים: מקום להתרווח בו לאחר שצלחתם את הערימה המתעדכנת של חדשות, פיתויי הרשתות החברתיות ומיזמים מסחריים אחרים המבקשים לחטוף את תשומת ליבכם.

החזון שלנו הוא לקיים מקום של קריאה שקטה ובלתי מופרעת ולעודד חשיבה רצינית בעידן של קיצורי דרך, תיוג אוטומטי וטוקבקים של מילה אחת.

לא תמצאו כאן כל פרסומות, מודעות חסות או קליקים של הסחת דעת, רק רעיונות מעוררי מחשבה של מיטב הכותבים בעולם ובארץ. התכנים חופשיים לכולם, אבל לא נוכל לעשות זאת בלעדיכם: 

לתמוך באלכסון

קתרין ג'ייקובסון ראמין (Ramin) היא עיתונאית, מסאית וסופרת. ספרה האחרון הוא Crooked: Outwitting the Back Pain Industry and Getting on the Road to Recovery (משנת 2017).

AEON Magazine. Published on Alaxon by special permission. For more articles by AEON, follow us on Twitter.

תורגם במיוחד לאלכסון על ידי תומר בן אהרון

תמונה ראשית: "כאב בעמוד השדרה", תצלום: אולנקה קוטיק, unsplash.com

Photo by Olenka Kotyk on Unsplash

מאמר זה התפרסם באלכסון ב על־ידי קתרין ג'ייקובסון ראמין, AEON.


תגובות פייסבוק

3 תגובות על הכול כואב בראש

02
ד"ר וידנפלד יעקב

התגובה היא מרופא נאורולוג העוסק רבות בכאב.
לא אדון כאן באי דיוקים רבים במאמר זה, אי דיוקים טיפוסיים למאמרים רפואיים הנכתבים על ידי אנשים חסרי השכלה רפואית. מאידך, אני מסכים לחלוטין למסקנה - הכאב הכרוני הוא בעיה רפואית מורכבת מאוד ורב-גורמית (multifactorial) שה-"מנוע" המפעיל אותו נמצא אכן מפוזר באיזורי מוח שונים ובהרכב הגנטי של החולה.
אך השורה התחתונה אינה כלל וכלל אופטימית, כפי שמשתקפת במאמר.
בחברה הקפיטליסטית והבלתי שוויונית של ימינו, ובייחוד בחברות שבהן השלטון מתנתק יותר ויותר מהציבור (ראה ישראל), הרפואה הציבורית אינה מסוגלת ואף לא תהיה מסוגלת בעתיד לטפל בצורה "נכונה" ומיטבית בחולה עם כאב כרוני. רפואה ציבורית קפיטליסטית ובלתי שוויונית זו מעדיפה ותעדיף משככי כאב, תרופות אופייאטיות ומריחואנה ולעתים קרובות אפילו ניתוחים, טיפולים יחסית זולים, על פני טיפולים רב מערכתיים. רפואה ציבורית זו לעולם לא תחלום להשקיע בכל חולה עם כאב גב כרוני בבירור פסיכולוגי עם מעקב פסיכולוגי לאורך זמן (וכמה פסיכולוגים המומחים לטיפול בכאב כרוני יש בכלל?), במעקב של רופא מומחה לכאב, מעקב אורתופדי, מעקב פיזיותרפי, שיקום, יעוץ גנטי, מעקב עו"ס ועוד ועוד.
להיות אופטימי? בספק רב...