הצעד השלושה עשר

תוכנית 12 הצעדים היא צורת הטיפול המרכזית באלכוהוליזם בארצות הברית, אך אין לה כמעט סימוכין מדעיים. לאחרונה חשפו חוקרים בעיות מהותיות בדוקטרינה של "אלכוהוליסטים אנונימיים" ומצאו עשרות טיפולים יעילים יותר
X זמן קריאה משוער: 38 דקות

ג' הוא עורך דין בתחילת שנות ה-30 לחייו. הוא חלק לשון, וגופו רזה ושרירי כשל רץ למרחקים ארוכים. נדמה שהוא נולד למקצוע שבחר: הוא מדבר בפסקאות שלמות שכאילו נכתבו מראש, ומחשבותיו מאורגנות לפי משפטי מפתח. הוא גם דאגן – דאגן גדול – ובמשך שנים שתה אלכוהול כדי להפיג את חרדותיו. ג' התחיל לשתות בגיל 15, כשהוא וחבר חקרו את ארון המשקאות של הוריו. הוא אהב במיוחד ג'ין וויסקי, אבל שתה כל מה שחשב שלא יחסר להוריו יותר מדי. הוא גילה גם את הבירה, ואהב את הטעם האדמתי המריר על לשונו כשלגם את הלגימה הקרירה הראשונה שלו.

במהלך לימודי המשפטים הוא הגדיל את תכיפות השתייה. מדי פעם הוא נסוג מההרגל והפסיק בבת אחת לכמה שבועות. אבל שום דבר לא הצליח להשקיט את מוחו החרד כמו האלכוהול, וכשהוא לא שתה, הוא גם לא ישן. אחרי ארבעה או שישה שבועות בלי לשתות היה חוזר לחנות המשקאות. עד שהתחיל לעבוד כסניגור היה ג' שותה גם ליטר של ג'יימסון ביום. לעתים קרובות הוא התחיל לשתות מיד אחרי ההופעה הראשונה של הבוקר בבית המשפט, והוא אומר כי אילו לוח הזמנים שלו היה מאפשר זאת, היה שותה אף יותר. הוא הגן על לקוחות שהואשמו בנהיגה בגילופין – וקנה "ינשוף" כדי לא למצוא את עצמו באותה סירה.

באביב 2012 החליט ג' שהוא זקוק לעזרה. הוא גר במינסוטה – "ארץ 10,000 מרכזי הגמילה" 1, כפי שתושביה אוהבים לכנות אותה – והוא ידע מה עליו לעשות: להתאשפז באחד מאותם מרכזים. הוא בילה חודש במוסד שהטיפול בו כמעט שהסתכם בהשתתפות בפגישות של "אלכוהוליסטים אנונימיים". הוא ניסה להתמסר לתוכנית, אף על פי שבתור אתאיסט סלד מהמקום שהאמונה תופסת בה (חמישה מתוך "12 הצעדים" מזכירים את אלוהים). כל המעורבים הזהירו אותו שיש לו מחלה כרונית פרוגרסיבית, ושאם הוא ייכנע לקול הפנימי שמבטיח כי הוא יכול להרשות לעצמו משקה אחד קטן, הוא ימצא את עצמו מיד שותה בלי הפסקה.

ג' אומר שדווקא המסר הזה – שאין שגיאות קטנות, שמשקה אחד שקול למאה – הוא הדבר שהכניס אותו למעגל אכזרי של שתייה מופרזת והתנזרות. הוא חזר לגמילה עוד פעם אחת, ולאחר מכן פנה לקבלת עזרה במרפאת חוץ. בכל פעם שהצליח להיגמל לכמה חודשים, נדרש למאמץ עצום כדי לשרוד את הימים בבית המשפט והלילות בבית. עם רדת הערב היה לבו הולם בחוזקה מהמחשבה על לילה נוסף ללא שינה. "אז הייתי שותה כוסית אחת", הוא אומר, "והמחשבה הראשונה שהייתה עוברת לי בראש היא, 'אני מרגיש טוב יותר עכשיו, אבל הלך עליי. אני חוזר בדיוק למקום שהייתי בו. עדיף כבר שאשתה כמה שיותר בשלושת הימים הבאים'".

מכל תחומי הרפואה, הטיפול בהתמכרות הוא בעל הבסיס המדעי הרעוע ביותר. דו"ח מ-2012 של המרכז הלאומי להתמכרות באוניברסיטת קולומביה השווה את המצב העכשווי של הטיפול הרפואי בהתמכרות למצב הרפואה הכללית בתחילת המאה ה-20

הוא הרגיש שבור ומובס. ולפי הדוקטרינה של “אלכוהוליסטים אנונימיים”, הכישלון הוא אך ורק שלו. כש-12 הצעדים לא עוזרים למישהו כמו ג', הגישה של “אלכוהוליסטים אנונימיים” טוענת שהוא אדם פגום. "הספר הגדול", התנ"ך של השיטה, מצהיר: "מעטים האנשים שהלכו באמת ובתמים בדרכנו ונכשלו. אלה שלא מחלימים הם אנשים שלא מסוגלים או לא מוכנים להתמסר בצורה מלאה לתוכנית פשוטה. לרוב מדובר בגברים ונשים שאופיים לא מאפשר להם להיות כנים עם עצמם. יש בעולם חסרי מזל כאלה. האשמה אינה שלהם; נדמה שהם נולדו כך".

ייאושו של ג' רק גבר כיוון שהיה נדמה שלא נותרו לו עוד אפשרויות. "כל מי שדיברתי איתו אמר שאין דרך אחרת", הוא אומר.

תוכנית 12 הצעדים מושרשת עמוק כל כך בתרבות האמריקאית, עד שאנשים רבים, כולל רופאים ומטפלים, מאמינים שהשתתפות בפגישות, צבירת "אסימוני פיכחות" והתנזרות מוחלטת מאלכוהול הן הדרך היחידה להחלים. בתי חולים, מרפאות חוץ ומרכזי גמילה משתמשים בתוכנית 12 הצעדים כנדבך יסודי בטיפול. אבל למרות שאנשים רבים לא מודעים לכך, ישנן חלופות, כולל תרופות מרשם ושיטות אחרות שמנסות ללמד את המטופלים כיצד לשתות במתינות. בניגוד ל”אלכוהוליסטים אנונימיים”, השיטות האלה מבוססות על מדע מודרני, ויעילותן הוכחה בניסויים אקראיים מבוקרים.

ג' השקיע שנים בתוכנית, שנים שבהן נגמל רק כדי להידרדר מחדש. אבל לבסוף הוא הבין ש”אלכוהוליסטים אנונימיים” היא לא התקווה היחידה שלו להחלמה. היא אפילו לא האפשרות הטובה ביותר. ובכל זאת, במובן מסוים היה לו מזל: אנשים רבים לא מבינים זאת לעולם. כבר עשרות שנים שהדיון ביעילותה של תוכנית 12 הצעדים מבעבע בשקט בקרב מומחים להתמכרות. אבל הוא נעור ביתר שאת לאחר שעבר בארצות הברית "חוק טיפול בר השגה" (Affordable Care Act), הדורש מכל חברות הביטוח ותוכניות ה-Medicaid לממן טיפול למכורים לאלכוהול ולסמים. בכך הוא מעניק כיסוי בריאות ל-32 מיליון אמריקאים שלא זכו לו בעבר, ומספק רמת כיסוי גבוהה יותר ל-30 מיליון נוספים.

מכל תחומי הרפואה, הטיפול בהתמכרות הוא בעל הבסיס המדעי הרעוע ביותר. דו"ח מ-2012 של המרכז הלאומי להתמכרות באוניברסיטת קולומביה השווה את המצב העכשווי של הטיפול הרפואי בהתמכרות למצב הרפואה הכללית בתחילת המאה ה-20, תקופה שבה נוכלים פעלו לצדם של בוגרי בתי הספר המובילים לרפואה. האיגוד האמריקאי לרפואה מעריך שמתוך קרוב למיליון רופאים בארצות הברית, רק 582 מגדירים את עצמם כמומחים להתמכרות (הדו"ח מקולומביה מציין שייתכן כי ישנם רופאים נוספים בעלי תת-התמחות בנושא). רוב המטפלים נושאים את התואר "יועץ התמכרות", אך במדינות רבות בארצות הברית לא נדרשת לשם כך אלא תעודת סיום של בית ספר תיכון. יועצים רבים הם בעצמם מכורים שנגמלו. הדו"ח אומר: "רובם המכריע של האנשים הסובלים מהתמכרות מקבלים טיפולים שלא מבוססים בשום צורה על ראיות מדעיות".

אמונה ואלכוהול

תוכנית “אלכוהוליסטים אנונימיים” נוסדה ב-1935, כשחקר המוח עוד היה בחיתוליו. היא מציעה דרך אחת להחלמה: התנזרות מוחלטת מאלכוהול למשך כל החיים. התוכנית מורה למשתתפים לוותר על האגו, לקבל את עובדתם היותם "חסרי אונים" בכל הקשור לאלכוהול, לכפר על העוול שגרמו לאחרים ולהתפלל. “אלכוהוליסטים אנונימיים” ידועה בתור גוף שקשה לחקור. אסור לה לנהל תיעוד של המשתתפים בפגישות; החברים באים והולכים כאוות נפשם ושומרים, מן הסתם, על אנונימיות. לא קיימים נתונים חותכים לגבי מידת היעילות של השיטה. Cochrane Collaboration, קבוצת מחקר בתחום שירותי הבריאות, בחנה ב-2006 מחקרים שנערכו מאז שנות ה-60 ומצאה ש"אין מחקרים ניסויים שמוכיחים באופן חד-משמעי את יעילותן של גישת "אלכוהוליסטים אנונימיים" או [12 הצעדים] בהפחתת התלות באלכוהול ובהקלת הבעיות הנלוות לה".

לאנס דודס, מרצה לפסיכיאטריה בדימוס מבית הספר לרפואה של הרווארד, חקר את שיעורי שימור החברים של “אלכוהוליסטים אנונימיים” והעריך ששיעורי ההצלחה בפועל של השיטה נעים בין חמישה לשמונה אחוזים

"הספר הגדול" כולל הצהרה שהופיעה לראשונה במהדורה השנייה, בשנת 1955, לפיה ”אלכוהוליסטים אנונימיים” עזרה ל-75 אחוז מהאנשים שהולכים לפגישות ו"באמת ניסו". נכתב שם כי 50 אחוז נגמלו מיד, ו-25 אחוז התקשו זמן מה אבל בסופו של דבר החלימו. לפי ”אלכוהוליסטים אנונימיים”, הנתונים האלה מבוססים על חוויותיהם של החברים.

בספרו האחרון, "The Sober Truth: Debunking the Bad Science Behind 12-Step Programs and the Rehab Industry", בחן לאנס דודס, מרצה לפסיכיאטריה בדימוס מבית הספר לרפואה של הרווארד, את שיעורי שימור החברים של “אלכוהוליסטים אנונימיים”, לצד מחקרים בנושא פיכחות ושיעורי מעורבות פעילה בתוכנית (השתתפות קבועה במפגשים והתקדמות בצעדים). בהתבסס על הנתונים, הוא העריך ששיעורי ההצלחה בפועל של השיטה נעים בין חמישה לשמונה אחוזים. זוהי רק הערכה גסה, ובכל זאת היא המדויקת ביותר שהצלחתי למצוא.

ביליתי שלוש שנים במחקר לספר בנושא נשים ואלכוהול, "Her Best-Kept Secret: Why Women Drink—And How They Can Regain Control", שראה אור ב-2013. במהלך אותה תקופה קיבלתי תגובות נדהמות מרופאים ופסיכיאטרים בכל פעם שציינתי כי נראה ששיעורי ההצלחה של “אלכוהוליסטים אנונימיים” הם חד-ספרתיים. התרגלנו כל כך לשמוע עדויות של אנשים שאומרים כי השיטה הצילה את חייהם עד שאנו מקבלים את יעילותה כמובנת מאליה. אנו כמעט לא שומעים מאנשים ש-12 הצעדים לא עזרו להם. אבל חשבו על זה: כמה סלבריטיז שכולנו מכירים נכנסים לגמילה ויוצאים בלי שנגמלו? למה אנחנו מניחים שהם אלה שנכשלו, ולא התוכנית עצמה?

כשהספר שלי יצא, עשרות חברים ב”אלכוהוליסטים אנונימיים” אמרו שמכיוון שקראתי תיגר על הטענה שלשיטה יש 75 אחוז הצלחה, אני עלולה לגרום לאנשים להפסיק לבוא לפגישות, וכך לפגוע בהם ואף להרוג אותם. כמה מהם התעקשו שאני "אלכוהוליסטית בהכחשה". אבל רוב האנשים שדיברתי איתם השתוקקו לספר לי על חוויותיהם בתעשיית הטיפולים. איימי לי קוי, מחברת הספר "From Death Do I Part: How I Freed Myself From Addiction", סיפרה לי על שמונת האשפוזים במרכזי גמילה שעברה מאז מלאו לה 13 שנה. "זה כמו לקבל את אותה אנטיביוטיקה כדי לטפל בזיהום שעמיד בפניה – שמונה פעמים", היא אמרה לי. "זה נשמע לך הגיוני?"

היא ואינספור אחרים שמו את מבטחם במערכת כי סיפרו להם שהיא עובדת – אף על פי שכמעט בלתי אפשרי לגלות מהם שיעורי ההצלחה של מרכזי הטיפול: נדיר שאלה מפרסמים נתונים או עוקבים אחרי המטופלים לאחר השחרור. "הרבה אנשים יספרו לך שלמטופלים שמשלימים את התוכנית יש 'שיעור הצלחה מעולה', כלומר שרוב האנשים מתנזרים מסמים ואלכוהול כל עוד הם רשומים שם", אומר בנקול ג'ונסון, חוקר אלכוהול וראש מחלקת הפסיכיאטריה בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת מרילנד. "חוכמה גדולה".

ב”אלכוהוליסטים אנונימיים” חברים יותר משני מיליון אנשים ברחבי העולם, והמסגרת והתמיכה שהתוכנית מעניקה עזרו לאנשים רבים. אבל לא לכולם זה מספיק. מדובר בגישה שהשתרשה לפני שהיו אפשרויות אחרות; היא נטעה את עצמה בתודעה הציבורית ודחקה החוצה עשרות שיטות חדשות שהוכחו מאז כיעילות יותר.

האמיתות המוסכמות של ”אלכוהוליסטים אנונימיים” חדרו עמוק כל כך לתרבות שלנו, שאנשים רבים מאמינים כי שתיינים כבדים לא מסוגלים להיגמל לפני שהם מגיעים לשפל המדרגה. החוקרים ששוחחתי עמם אומרים שזה כמו לתת תרופות נגד דיכאון רק למי שניסה להתאבד

ניתוח קפדני של שיטות טיפול, שהתפרסם לפני יותר מעשור ב-"The Handbook of Alcoholism Treatment Approaches", מדרג את “אלכוהוליסטים אנונימיים” במקום ה-38 מתוך 48. בראש הרשימה אפשר למצוא התערבויות קצרות על-ידי רופאים מקצועיים; חיזוק מוטיבציה (Motivational Enhancement Therapy או MET), שיטת ייעוץ שמנסה לעזור לאנשים להכיר בצורך בשינוי; ואקמפרוסט (acamprosate), תרופה שמדכאת השתוקקות (מרבים לצטט מחקר מ-1996 שמצא שגישת 12 הצעדים – שיטת טיפול אישית שמטרתה לדאוג שהמטופל יגיע לפגישות של ”אלכוהוליסטים אנונימיים” – יעילה לא פחות מטיפול קוגניטיבי-התנהגותי וגישת המוטיבציה. אבל המחקר הזה, ששמו Project Match, עורר ביקורת רבה על ליקויים מדעיים, כולל היעדר קבוצת ביקורת).

כארגון, ל”אלכוהוליסטים אנונימיים” אין סמכות מרכזית של ממש – כל קבוצה פועלת פחות או יותר בצורה אוטונומית – והוא מסרב לנקוט עמדה בנושאים שמעבר ל-12 הצעדים (כשביקשתי לדבר עם מישהו מהמטה המנהלי בנוגע לעמדת הארגון לגבי שיטות טיפול אחרות, קיבלתי אימייל שאומר: "אנו לא תומכים בגישות אחרות או מתנגדים להן, ואנו משתפים פעולה באופן נרחב עם אנשי מקצוע מתחום הרפואה". המשרד סירב גם להגיב בנושא הוכחת יעילותה של התוכנית). אבל גורמים רבים בארגון ובתעשיית הגמילה מתעקשים ש-12 הצעדים הם התשובה היחידה, ולא רואים בעין יפה את השימוש בתרופות שיעילותן בצמצום השתייה מוכחת.

אנשים עם בעיית שתייה סובלים גם משיעורים גבוהים מהרגיל של בעיות נפשיות, ומחקרים הראו שטיפול תרופתי בדיכאון ובחרדה יכול לסייע להפחית את צריכת האלכוהול. אבל ”אלכוהוליסטים אנונימיים”, כארגון, אינה ערוכה לתת מענה לבעיות האלה; מדובר בקבוצות תמיכה שלעומדים בראשן אין הכשרה מקצועית, ומידת הפתיחות לרעיון שחלק מהחברים זקוקים לטיפול ו/או תרופות בנוסף לסיוע של הקבוצה משתנה מקבוצה לקבוצה.

ליטוגרפיה משנת 1846 המתארת את תהליך ההתמכרות לאלכוהול. באדיבות ספריית הקונגרס האמריקאי

ליטוגרפיה משנת 1846 המתארת את תהליך ההתמכרות לאלכוהול. באדיבות ספריית הקונגרס האמריקאי

האמיתות המוסכמות של ”אלכוהוליסטים אנונימיים” חדרו עמוק כל כך לתרבות שלנו, שאנשים רבים מאמינים כי שתיינים כבדים לא מסוגלים להיגמל לפני שהם מגיעים לשפל המדרגה. החוקרים ששוחחתי עמם אומרים שזה כמו לתת תרופות נגד דיכאון רק למי שניסה להתאבד, או לרשום אינסולין רק אחרי שהמטופל נכנס לתרדמת סוכרתית. "באותה מידה אפשר לומר לבחור ששוקל 120 קילו, עם יתר לחץ דם ורמת כולסטרול של 300, 'אל תתעמל, תמשיך לאכול שטויות, ואנחנו כבר נעשה לך ניתוח מעקפים משולש כשיהיה לך התקף לב'", אמר לי מארק וילנברינג, פסיכיאטר מסנט פול ולשעבר ראש תחום הטיפול והגמילה במכון הלאומי לאלכוהוליזם (NIAAA). הוא הניף את ידיו באוויר. "מגוחך".

חלק מהבעיה היא גישת ה"מידה-אחת-מתאימה-לכולם" שלנו. התוכנית של “אלכוהוליסטים אנונימיים” נועדה במקור לשתיינים כרוניים כבדים – אנשים שייתכן כי הם באמת חסרי אונים בכל הקשור לאלכוהול – אבל מאז היא מיושמת בצורה נרחבת הרבה יותר. כיום, למשל, שופטים נוהגים לדרוש מאנשים להשתתף בפגישות אחרי מעצר בגין נהיגה בגילופין; 12 אחוז מהחברים ב”אלכוהוליסטים אנונימיים” מגיעים לשם בהוראת בית המשפט.

בעוד הארגון מלמד שאלכוהוליזם הוא מחלה פרוגרסיבית שמסלול התקדמותה בלתי נמנע, נתונים שהתקבלו מסקר במימון פדרלי בשם "סקר האפידמיולוגיה הלאומי בנושא אלכוהול ובעיות נלוות" מראים שקרוב לחמישית מהאנשים הסובלים מתלות באלכוהול מצליחים בהמשך לשתות בכמויות שלא מסכנות אותם ולא מפגינים סימנים להתמכרות. וסקר נוסף שנערך לאחרונה על-ידי המרכז לבקרת מחלות ומניעתן, וכלל קרוב ל-140,000 מבוגרים, מצא שלתשעה מכל עשרה שתיינים כבדים אין תלות באלכוהול, ושהם יכולים לשנות הרגלים מזיקים בעזרת התערבות קצרה של איש מקצוע.

בעבר נהגנו לחשוב על אלכוהוליזם במונחים בינאריים – או שאתם שולטים בזה או שלא; או שאתם אלכוהוליסטים או שלא – אבל כיום המומחים מדברים על ספקטרום. כ-18 מיליון אמריקאים סובלים מ"הפרעת שימוש באלכוהול" (alcohol-use disorder), כפי שמגדיר זאת ה-DSM-5, המהדורה האחרונה של מדריך האבחון של האגודה האמריקאית לפסיכיאטריה (המונח החדש מחליף את קודמו, שימוש לרעה באלכוהול (alcohol abuse) ואת המונח המיושן אף יותר, "אלכוהוליזם", שחוקרים נמנעים ממנו כבר עשרות שנים). כ-15 אחוז בלבד מכל הסובלים מהפרעה זו נמצאים בקצה החמור של הספקטרום. השאר נופלים בטווח הקל-עד-בינוני, אבל רוב החוקרים והרופאים מתעלמים מהם. שתי הקבוצות – שתיינים כבדים מאוד מחד גיסא ושתיינים מתונים יותר, שבכל זאת מפריזים, מאידך – זקוקות לאפשרויות טיפול נבדלות.

כבר עכשיו משקיעה ארצות הברית 35 מיליארד דולר בשנה בטיפול בהתמכרות לאלכוהול וסמים, ועדיין שתיינים כבדים אחראים ל-88,000 מקרי מוות בשנה – כולל תאונות דרכים ומחלות הקשורות לאלכוהול. לפי המרכז לבקרת מחלות, המדינה מוציאה מאות מיליארדי דולרים על הוצאות הקשורות לשירותי בריאות, הליכים פליליים, נזקי רכב ואובדן שעות עבודה. וכעת, לאחר שהחוק לטיפול בר השגה הרחיב את הכיסוי, הגיע הזמן לשאול כמה שאלות חשובות: אילו טיפולים ראויים להיכלל בכיסוי הרפואי? האם יעילותם מוכחת? ולמי הם עוזרים – רק לאנשים שבקצה הספקטרום? או גם לאלה שנמצאים באמצע הרחב והמוזנח?

כדי לקבל מושג על מה שמתרחש במדינות אחרות נסעתי לפינלנד, שחולקת עם ארצות הברית היסטוריה של חוקי יובש (בהשראת התנועה האמריקאית להתנזרות מאלכוהול היו משקאות חריפים אסורים בפינלנד מ-1919 עד 1932) ותרבות של שתייה כבדה. מודל הטיפול הפיני מבוסס ברובו על עבודתו של חוקר מוח בשם ג'ון דייוויד סינקלייר. נפגשתי עם סינקלייר בהלסינקי בתחילת יולי בשנה שעברה. הוא נאבק בסרטן ערמונית בשלב מתקדם, ושערו הלבן הסמיך נגזז כהכנה לכימותרפיה. סינקלייר חוקר את השפעות האלכוהול על המוח מאז ימיו כסטודנט לתואר ראשון באוניברסיטת סינסינטי, שם ערך ניסויים בעכברושים שנחשפו לאלכוהול במהלך תקופה ממושכת. סינקלייר ציפה שאחרי כמה שבועות ללא אלכוהול, העכברים יאבדו את החשק לשתות. אבל כשהוא נתן להם אלכוהול שוב, הם שתו ללא הפסקה במשך שבועות וצרכו כמויות גדולות הרבה יותר מאשר בעבר – למעשה, הוא טוען, זו ככל הידוע כמות האלכוהול הגדולה ביותר שצרך עכברוש אי פעם.

סינקלייר מכנה זאת "אפקט החסך באלכוהול" (alcohol-deprivation effect), ותוצאות המעבדה שלו, שאוששו מאז על-ידי מחקרים רבים אחרים, מעידים על פגם יסודי בטיפול המבוסס על התנזרות: גמילה בבת אחת רק מגבירה את ההשתוקקות. התגלית הזאת עזרה להסביר מדוע אנשים רבים חוזרים לסורם. סינקלייר פרסם את ממצאיו בכמה כתבי עת, ובתחילת שנות ה-70 עבר לפינלנד כדי לנצל את ההזדמנות לעבוד במה שנראה לו כמעבדת חקר האלכוהול הטובה ביותר בעולם, הכוללת עכברושים מיוחדים שהונדסו להעדיף אלכוהול על פני מים. את העשור הבא הוא בילה בחקר השפעת האלכוהול על המוח.

סינקלייר השתכנע שאנשים מפתחים בעיות שתייה בתהליך כימי: בכל פעם שהם שותים, האנדורפינים שמשתחררים במוח מחזקים סינפסות מסוימות. ככל שהסינפסות האלה מתחזקות, כך סביר יותר שהאדם יחשוב על אלכוהול ובסופו של דבר ירצה אותו

סינקלייר השתכנע שאנשים מפתחים בעיות שתייה בתהליך כימי: בכל פעם שהם שותים, האנדורפינים שמשתחררים במוח מחזקים סינפסות מסוימות. ככל שהסינפסות האלה מתחזקות, כך סביר יותר שהאדם יחשוב על אלכוהול ובסופו של דבר ירצה אותו – עד שכמעט כל דבר יעורר בו צמא, והשתייה תהפוך להרגל כפייתי.

ההשערה של סינקלייר הייתה שאם נוכל למנוע מהאנדורפינים להגיע ליעדם – קולטני האופיאטים של המוח, נוכל להחליש בהדרגה את הסינפסות, וההשתוקקות תשכך. כדי לבחון את ההשערה הזאת הוא נתן אנטגוניסטים אופיואידים – תרופות שחוסמות את קולטנים האופיאטים – לאותם עכברושים שהונדסו במיוחד לאהוב אלכוהול. הוא גילה שעכברושים שקיבלו את התרופה לפני צריכת אלכוהול שתו פחות ופחות בהדרגה. בשנות ה-80 החל לפרסם את ממצאיו בכתבי עת עם ביקורת עמיתים.

מחקרים שהתפרסמו לאחר מכן הראו שאנטגוניסט אופיואידי בשם נלטרקסון הוא בטוח ויעיל לבני אדם, וסינקלייר החל לעבוד עם רופאים בפינלנד. הוא הציע שירשמו נלטרקסון למטופלים ויורו להם ליטול אותו שעה אחת לפני השתייה. כשההשתוקקות שלהם תקטן, הם יוכלו ללמוד לשלוט בכמות שהם צורכים. ניסויים קליניים רבים אישרו את יעילות השיטה, וב-2001 פרסם סינקלייר מאמר בכתב העת Alcohol and Alcoholism, ובו דיווח על שיעור הצלחה של 78 אחוז בהפחתת כמות השתייה לעשרה משקאות בשבוע לערך. חלק מהמטופלים הפסיקו לשתות לחלוטין.

ביקרתי באחד משלושה מרכזי טיפול פרטיים בשם "מרפאות קונטרל" (Contral Clinics) שסינקלייר הקים בפינלנד (מרכז נוסף הוקם בספרד). ב-18 השנים האחרונות פנו יותר מ-5,000 פינים למרפאות קונטרל כדי לקבל סיוע בפתרון בעיית השתייה שלהם. 75 אחוז מהם הצליחו להפחית את שיעורי הצריכה שלהם לרמות בטוחות.

הפינים הם אנשים השומרים על פרטיותם בקנאות, ולכן היה עלי להגיע מוקדם בבוקר, לפני שהמטופלים מתחילים להגיע, כדי לפגוש את יוקה קסקי-פּוקילה, המנכ"ל. הוא מזג לי קפה וערך לי סיור במרפאה, הממוקמת במרכז הלסינקי. רוב המטופלים עוברים חצי שנה של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, שיטה פסיכולוגית ממוקדת מטרה, בליווי פסיכולוג קליני. בדרך כלל הטיפול כולל גם בדיקה גופנית, בדיקת דם ומרשם של נלטרקסון או נלמפן, אנטגוניסט אופיואידי חדש יותר שאושר כבר ביותר מ-20 מדינות. כששאלתי כמה כל זה עולה, קסקי-פוקילה נראה נבוך. "בסך הכול", הוא אמר לי, "2,000 אירו". כלומר 2,500 דולר בערך – שבריר מהעלות שמשלם מטופל המתאשפז במרכז גמילה בארצות הברית, שלרוב מגיעה לעשרות אלפי דולרים על שהות של 28 יום.

כשאמרתי זאת לקסקי-פוקילה, עיניו נפערו בתדהמה. "מה הם עושים תמורת הסכום הזה?" הוא שאל. מניתי כמה מהטיפולים שמרכזי הגמילה המובילים מציעים: תרפיה בעזרת סוסים, תרפיה באמנות, מבוכי קשיבוּת (mindfulness mazes) במדבר. "זה לא נשמע מדעי", הוא אמר בבלבול. לא סיפרתי לו שישנם מוסדות בסיסיים שגובים אפילו 40,000 דולר לחודש ולא מציעים דבר מעבר לפגישות "אלכוהוליסטים אנונימיים" בהנחיית יועצים בעלי הכשרה מינימלית.

באדיבות גטי אימג׳ס

באדיבות גטי אימג׳ס

בזמן שערכתי את המחקר לכתבה הזאת שאלתי את עצמי איך יהיה לנסות נלטרקסון, תרופה שמנהל המזון והתרופות האמריקאי אישר לטיפול בהתמכרות באלכוהול עוד ב-1994. ביקשתי מהרופא שלי לתת לי מרשם. לא התפלאתי כשהוא סירב. אין לי בעיית שתייה, והוא לא יכול לרשום לי תרופה למטרות "ניסוי". אז פניתי לאינטרנט ושם הסתדרתי בקלות. הזמנתי נלטרקסון ושבוע לאחר מכן קיבלתי חבילה של עשרה כדורים עטופה בנייר כסף. היא עלתה לי 39 דולר.

בערב הראשון לקחתי כדור ב-18:30. שעה לאחר מכן שתיתי כוס יין וכמעט שלא הרגשתי דבר – לא שלווה, וגם לא את שביעות הרצון החמימה שמבשרת בדרך כלל על סוף יום העבודה שלי ותחילתו של ערב מרגיע. סיימתי את כוס היין ומזגתי עוד אחת, אך בסוף ארוחת הערב הסתכלתי וראיתי שבקושי נגעתי בה. מעולם לא התעניינתי פחות ביין. האם זה היה אפקט פלסבו? יכול להיות. אבל זה נמשך. בערב השלישי בעלי ואני חלקנו בקבוק יין במסעדה. המלצרית ניגשה למלא את הכוס שלו פעמיים; את שלי – אפילו לא פעם אחת. זה מעולם לא קרה בעבר, אלא כשהייתי בהיריון. בסוף עשרת הימים הבנתי שאני כבר לא מצפה לשתיית כוס יין עם ארוחת הערב (באופן מעניין, שמתי לב גם שאני מתמלאת הרבה יותר מהר, ושהורדתי קילו במשקל. באירופה בודקים כעת את יעילותו של אנטגוניסט אופיואידי בבלימת בולמוסי אכילה).

מובן שהייתי ניסוי של אישה אחת. הניסוי שלי נבע מסקרנות אישית, הוא לא היה מחקר מדעי. אבל אין ספק שהרגשתי כאילו אני נגמלת ממשהו – מההנאה של אותה כוס יין ראשונה? מההשתוקקות אליה? משני הדברים גם יחד? קשה לי לומר.

נטילה מתמשכת של נלטרקסון דורשת מחויבות. אבל סארי קסטרן, פסיכולוגית שעובדת במרפאת קונטרל שבה ביקרתי בהלסינקי, אמרה לי שכאשר מטופלים מגיעים למרפאה, הם נואשים לשנות את התפקיד שהאלכוהול ממלא בחייהם. הם ניסו להפסיק לשתות, או לשתות במתינות, ללא הצלחה – ההשתוקקות שלהם חזקה מדי. אבל בעזרת נלטרקסון או נלמפן הם מצליחים לשתות פחות, ומיד מתחילים ליהנות מהיתרונות: הם ישנים טוב יותר. הם חשים יותר מרץ ופחות אשמה. הם חשים גאווה. את הזמן שבזבזו בעבר על שתייה הם משקיעים כעת בקריאה, או בצפייה בסרטים, או במשחק עם ילדיהם.

במהלך הטיפול קסטרן מבקשת מהמטופלים להשוות בין ההנאה מהשתייה להנאה מהפעילויות החדשות האלה כדי לעזור להם להכיר בערכו של השינוי. ובכל זאת, השילוב בין נלטרקסון לטיפול פסיכולוגי לא עוזר לכולם. יש לקוחות שבוחרים ליטול אנטאביוז (Antabuse), תרופה שגורמת לבחילה, לסחרחורות ולתגובות בלתי נעימות נוספות כשמשלבים אותה עם אלכוהול. ויש מטופלים שלא מצליחים ללמוד איך לשתות בלי לאבד שליטה. במקרים האלה (כעשרה אחוז) קסטרן ממליצה על התנזרות מוחלטת מאלכוהול, אבל היא מותירה את הבחירה בידי המטופלים. "פיכחות היא ההחלטה שלהם, שמבוססת על מה שהם מגלים בכוחות עצמם", היא אמרה לי.

קלאודיה כריסטיאן, שחקנית מלוס אנג'לס המוכרת בעיקר בזכות השתתפותה בסדרת המדע הבדיוני "בבילון 5" בשנות ה-90, גילתה את נלטרקסון כשראתה עלון של ויויטרול – גרסה להזרקה של נלטרקסון – במרכז גמילה בקליפורניה ב-2009. לפני כן ניסתה את “אלכוהוליסטים אנונימיים” ואת מרכזי הגמילה המקובלים ללא הצלחה. היא קראה על התרופה ברשת, מצאה רופא שירשום לה אותה והחלה ליטול אותה בכל פעם כשעה לפני שתכננה לשתות, כפי שסינקלייר ממליץ. היא אומרת שההשפעה הייתה אדירה. לראשונה מזה שנים רבות, היא הצליחה לשתות כוסית אחת ולהפסיק. היא מתכננת להמשיך לקחת נלטרקסון לעד, והפכה לחסידה מוצהרת של השיטה של סינקלייר: היא הקימה עמותה ללא מטרות רווח לאנשים המחפשים מידע בנושא, ויצרה סרט תיעודי בשם One Little Pill.

בארצות הברית רופאים בדרך כלל רושמים נלטרקסון לשימוש יומיומי ומורים למטופלים להימנע מאלכוהול לגמרי, במקום לומר להם ליטול את התרופה בכל פעם שהם מתכננים לשתות, כפי שסינקלייר מייעץ. המומחים לא מסכימים איזו מהשיטות טובה יותר – סינקלייר טוען בנחרצות שרופאים אמריקאים מפספסים את מלוא הפוטנציאל של התרופה – אבל נראה ששתיהן עובדות: יותר מתריסר ניסויים קליניים הראו שנלטרקסון תורמת להפחתת השתייה; אחד הניסויים האלה היה פרויקט בקנה מידה גדול במימון ה-NIAAA, שפורסם ב-2006 ב-JAMA, כתב העת של האיגוד האמריקאי לרפואה. ובכל זאת ישנה התעלמות מהתוצאות האלה. פחות מאחוז אחד מהאמריקאים המטופלים בגלל בעיות הקשורות לאלכוהול, קיבלו מרשם לנלטרקסון או לכל תרופה אחרת שיכולה לעזור להם לשלוט בכמות השתייה. כדי להבין מדוע זה המצב, יש להכיר תחילה את ההיסטוריה.

היסטוריה יבשה

שורשי הגישה האמריקאית לטיפול בבעיות שתייה נטועים ביחסי האהבה-שנאה של ארצות הברית עם האלכוהול. המתיישבים הראשונים הגיעו עם צמא גדול לוויסקי ולסיידר אלכוהולי, ובימיה הראשונים של הרפובליקה היה האלכוהול אחד המשקאות היחידים שהיו בטוחים לחלוטין מזיהום (והוא גם היה זול יותר מקפה או תה). ההיסטוריון ויליאם ג'וזף רורבאו העריך שבין שנות ה-70 של המאה ה-18 לשנות ה-30 של המאה ה-19, האמריקאי הממוצע מעל גיל 15 צרך לפחות 19 ליטר של אלכוהול טהור בשנה – משהו כמו שלושה שוטים של משקה חריף ביום.

ב-1956 הכריז האיגוד האמריקאי לרפואה שאלכוהוליזם הוא מחלה, אבל הרופאים המשיכו להציע את אותם פתרונות סטנדרטיים שהיו קיימים במשך עשרות שנים: ניקוי רעלים וגמילה במחלקות פסיכיאטריות ציבוריות או במוסדות פרטיים

קנאות דתית ומערכות ציבוריות לסינון מים עודדו את עלייתה של התנועה להתנזרות מאלכוהול, שהגיעה לשיא ב-1920 עם חוק היובש. הניסוי הסתיים לאחר 14 שנה, אבל תרבות השתייה שהוא הצמיח – חשאיות וערבים של שתייה מופרזת – שרדה.

פשיטה של המשטרה והרס חביות בירה באונטריו שבקנדה, 1925. צילום: C.H.J Snider fonds

פשיטה של המשטרה והרס חביות בירה באונטריו שבקנדה, 1925. צילום: C.H.J Snider fonds

ב-1934, מיד אחרי סיום תקופת היובש, התנודד סוכן בורסה כושל בשם ביל וילסון לתוך בית חולים במנהטן. וילסון נהג לשתות קרוב לשני ליטר ויסקי ביום, הרגל שממנו ניסה להיפטר פעמים רבות. הוא קיבל את סם ההזיה "בלדונה", טיפול ניסיוני בהתמכרויות, וקרא ממיטת בית החולים לאלוהים שישחרר אותו מאחיזת האלכוהול. וילסון דיווח שראה הבזק של אור וחש שלווה שכמוה לא ידע מעולם. מאז לא חזר לשתות. שנה אחת לאחר מכן הוא הפך לאחד ממייסדי תנועת “אלכוהוליסטים אנונימיים”. הוא ביסס את עקרונותיה על האמונות של קבוצת אוקספורד האוונגליסטית, הגורסת כי אנשים הם חוטאים שיוכלו לחזור למוטב באמצעות וידוי ובסיוע האל.

“אלכוהוליסטים אנונימיים” מילאה חלל בעולם הרפואה בתקופה שלזה לא היה הרבה מה להציע לשתיינים כבדים. ב-1956 הכריז האיגוד האמריקאי לרפואה שאלכוהוליזם הוא מחלה, אבל הרופאים המשיכו להציע את אותם פתרונות סטנדרטיים שהיו קיימים במשך עשרות שנים: ניקוי רעלים וגמילה במחלקות פסיכיאטריות ציבוריות או במוסדות פרטיים. עם צמיחתה של “אלכוהוליסטים אנונימיים” החלו בתי החולים להקים "מחלקות אלכוהוליזם", שבהם עברו המטופלים תהליך של גמילה פיזית, אך לא קיבלו שום טיפול רפואי אחר. במקום זאת היו חברי "אלכוהוליסטים אנונימיים" – שכחלק מ-12 הצעדים נשבעו לעזור לאלכוהוליסטים אחרים – מופיעים לצד מיטותיהם ומזמינים את הפיכחים הטריים להשתתף בפגישות.

מרטי מאן, מומחה יחסי ציבור ואחר החברים הראשונים ב"אלכוהוליסטים אנונימיים", עמל על הפצת המסר המרכזי של הקבוצה: שלאלכוהוליסטים יש מחלה שמותירה אותם חסרי אונים מול האלכוהול. במילים אחרות, השתייה היא מחלה, ולא פגם מוסרי. אך באופן פרדוקסלי למדי, המרשם שנתנה הקבוצה למחלה הזאת הוא סדרה של צעדים רוחניים הדורשים הכרה בקיומו של כוח עליון, עריכת "ספירת מלאי מוסרית נוקבת", הודאה "בטבען המדויק של עוולותינו", ופנייה לאלוהים בבקשה שיסיר מאיתנו את כל אותם פגמים.

מאן דאג שהרעיונות האלה יגיעו להוליווד. ב"סוף השבוע האבוד" (1945), סופר מנסה לפרוץ את מחסום הכתיבה שלו בעזרת אלכוהול, אך הניסוי מסתיים בתוצאות הרסניות. ב"ימים של יין ושושנים" (1962), ג'ק למון שוקע באלכוהוליזם יחד עם אשתו, בגילומה של לי רמיק. הוא מקבל סיוע מקבוצה של “אלכוהוליסטים אנונימיים”, אבל היא מסרבת להיעזר בהם ומאבדת את משפחתה.

מאן גם שיתף פעולה עם רופא בשם אלווין מורטון ג'לינֶק. הוא רצה לחזק את היומרות המדעיות שמאחורי השיטה, ואילו ג'לינק רצה לעשות לעצמו שם בעולם ההולך ומתפתח של חקר האלכוהול. ב-1946 פרסם ג'לינק את תוצאותיו של סקר שנשלח בדואר ל-1,600 חברים ב”אלכוהוליסטים אנונימיים”. 158 בלבד השיבו. ג'לינק ומאן פסלו 45 סקרים שלא הושלמו כראוי ו-15 נוספים שנשלחו על-ידי נשים, כיוון שתשובותיהן היו כל כך שונות מאלה של הגברים עד שהן סיבכו את ניתוח התוצאות. מהדגימה הקטנה הזאת – 98 גברים – הסיק ג'לינק מסקנות גורפות לגבי "שלבי האלכוהוליזם", הכוללים רצף בלתי נמנע של בולמוסי שתייה המוביל להתעלפויות, "פחדים בלתי מוגדרים" ובסופו של דבר נפילה לשפל המדרגה. אף על פי שהמאמר היה מלא באזהרות לגבי היעדר המדעיות שבו, הוא הפך לתנ"ך של “אלכוהוליסטים אנונימיים”.

בהמשך ניסה ג'לינק להרחיק את עצמו מהמאמר הזה, ומ”אלכוהוליסטים אנונימיים” בכלל. בשלב מסוים הפכו הרעיונות שלו לתרשים זרימה המראה כיצד אלכוהוליסטים מתקדמים משתייה מזדמנת לשם הפגת מתח, לשתייה בסתר בכל הזדמנות, לאשמה וכן הלאה, עד שהם מגיעים לשפל המדרגה ("הודאה בתבוסה מוחלטת") ואז לגמילה. אם תצליחו למקם את עצמכם במדרון התלול הזה, אפילו בשלב מוקדם שלו, תוכלו לראות לאן השתייה שלכם מובילה. ב-1952 העיר ג'לינק שהמילה "אלכוהוליסט" החלה לשמש לתיאור כל מי ששותה בצורה מופרזת. הוא הזהיר ששימוש יתר במונח עלול לערער את תפיסת האלכוהוליזם כמחלה. בהמשך הוא הפציר ב"אלכוהוליסטים אנונימיים" לא לעמוד בדרכם של מדענים המנסים לערוך מחקר אובייקטיבי.

אבל חסידיה של "אלכוהוליסטים אנונימיים” השקיעו מאמצים כדי לוודא שהגישה שלהם תמשיך להיות הגישה המרכזית לטיפול בבעיות אלכוהול. מרטי מאן חבר לאמריקאים ידועים אחרים, כולל סוזן אנתוני, נינתה של סוזן ב' אנתוני; ג'אן קלייטון, האימא מ"לאסי"; וקציני צבא מעוטרים, ויחד הם העידו בפני הקונגרס. ג'ון ד' רוקפלר, הבן, שהתנזר משתייה כל חייו, סייע לקידום הקבוצה בתחילת דרכה.

ההתעקשות על כך שהתנזרות מוחלטת היא האפשרות היחידה, מרתיעה אנשים עם הפרעת שימוש באלכוהול בדרגה קלה או מתונה ומונעת מהם לבקש עזרה. המחשבה שלא יישתו עוד לעולם היא מבהילה, בלשון המעטה

ב-1970 הסנטור הרולד יוז מאייווה, חבר ב"אלכוהוליסטים אנונימיים", שכנע את הקונגרס להעביר את "החוק המקיף למניעת אלכוהוליזם (Comprehensive Alcohol Abuse and Alcoholism Prevention, Treatment, and Rehabilitation Act). הוא קרא להקמת המכון הלאומי לאלכוהוליזם (NIAAA) והקצה כספים לחקר האלכוהוליזם והטיפול בו. ה-NIAAA, בתורו, מימן קבוצת אינטרס ללא מטרות רווח שהקים מרטי מאן, "המועצה הלאומית לאלכוהוליזם", שמטרתה חינוך הציבור בנושא. הקבוצה הפכה לשופר לתפיסת העולם של "אלכוהוליסטים אנונימיים", ובייחוד לחשיבותה של התנזרות מאלכוהול, ולעתים אף ניסתה להפריך מחקרים הקוראים תיגר על התפיסה הזאת.

ב-1976, לדוגמה, פרסם תאגיד ראנד סקר שנערך על יותר מ-2,000 גברים שטופלו ב-44 מרכזים שונים במימון NIAAA. הדו"ח ציין ש- 22 אחוז מהגברים שתו במתינות 18 חודשים לאחר הטיפול. המחברים הסיקו שגברים מסוימים בעלי תלות באלכוהול מסוגלים לחזור לשתייה מבוקרת. החוקרים במועצה הלאומית לאלכוהוליזם טענו שהדו"ח הזה יגרום לאלכוהוליסטים להאמין לשווא שהם מסוגלים לשתות בבטחה. ה-NIAAA, שמימן את המחקר, התכחש לו. תאגיד ראנד חזר על המחקר, והפעם בחן תקופה של ארבע שנים לאחר הטיפול. התוצאות היו דומות.

לאחר שחוק יוז עבר החלו חברות הביטוח להכיר באלכוהוליזם כמחלה ולשלם על הטיפול בו. ברחבי המדינה צצו מרכזי גמילה למטרות רווח, ניצניה הראשונים של תעשייה שמגלגלת מיליארדי דולרים (יוז עצמו הפך ליזם גמילה אחרי שפרש מהסנאט). אם בטי פורד ואליזבת טיילור יכולות להכריז שהן אלכוהוליסטיות ולבקש עזרה, גם פשוטי העם יכולים לעשות זאת. כיום יש יותר מ-13,000 מרכזי גמילה בארצות הברית, ו-70-80 אחוז מהם מאמצים את גישת 12 הצעדים (זאת לפי אן פלטשר, מחברת "Inside Rehab", ספר מ-2013 החוקר את תעשיית הגמילה).

הבעיה היא שגישת 12 הצעדים לא נשענת בשום צורה על המדע המודרני: לא השיפור העצמי, לא ה"אהבה הקשוחה", אפילו לא 28 הימים שמקובל לשהות במרכזי הגמילה.

מרווין ד' ספּאלה, הרופא הראשי בקרן הייזלדן בטי פורד במינסוטה, הסביר לי איך הפכו 28 הימים לאורך השהות המקובל: "ב-1949 הבינו המייסדים שנדרש כשבוע לניקוי רעלים, שבוע נוסף כדי לגרום [למטופלים] להבין מה הם מעוללים לעצמם, ואחרי שבועיים נוספים מצבם כבר היה טוב ויציב. ככה הגענו ל-28 יום. זה לא קסם".

טום מקללן, פסיכולוג מבית הספר לרפואה של אוניברסיטת פנסילבניה, ששירת כסגן "צאר הסמים" של ארצות הברית ומשמש כיום כיועץ לארגון הבריאות העולמי, אומר כי למרות ש"אלכוהוליסטים אנונימיים” ותוכניות אחרות שמתמקדות בשינוי התנהגותי הן בעלות ערך, הן לא נותנות מענה לדברים הידועים לנו על הביולוגיה של השתייה.

אלכוהול משפיע על חלקים רבים במוח, ולכן במובנים מסוימים הוא מורכב יותר מסמים כמו קוקאין והרואין, שמשפיעים רק על אזור אחד במוח

אלכוהול משפיע על חלקים רבים במוח, ולכן במובנים מסוימים הוא מורכב יותר מסמים כמו קוקאין והרואין, שמשפיעים רק על אזור אחד במוח. בין השאר, האלכוהול מגדיל את כמות ה-GABA (חומצה גאמא-אמינובוטירית), כימיקל שמאט את פעילות מערכת העצבים, ומפחית את זרימת הגלוטומט, חומצה שמפעילה את מערכת העצבים (זאת הסיבה ששתייה יכולה לעשות אותנו רגועים, להסיר עכבות ולהשכיח דאגות). האלכוהול גם מעודד את המוח לשחרר דופמין, כימיקל המקושר להנאה.

אבל לאורך זמן מוחו של שתיין כבד מסתגל לזרימת האלכוהול בכך שהוא מייצר פחות GABA ויותר גלוטמט. השינוי הזה מעלה את רמות החרדה והעצבנות. גם ייצור הדופמין מואט, ולכן השתיין מפיק הנאה מועטה יותר מדברים יומיומיים. כל התופעות האלה יחד מחוללות שינוי מהותי: במקום שהשתייה תעורר בנו הרגשה טובה, אנו שותים כדי להימנע מהרגשה רעה. האלכוהול גם מזיק לקורטקס הפרה-פרונטלי, האחראי להערכת סיכונים וויסות ההתנהגות – זו סיבה נוספת לכך שאנשים ממשיכים לשתות גם כשהם מבינים שההרגל הזה הורס את חייהם. החדשות הטובות הן שאפשר לתקן את הנזק אם לומדים לשלוט בצריכת האלכוהול.

מחקרים שנערכו על תאומים ועל ילדים מאומצים מראים שכמחצית מהסיכון שאדם מסוים יפתח הפרעת שימוש באלכוהול קשורה לגורמים תורשתיים, ושגם לחרדה, לדיכאון ולסביבה – הנחשבים כולם ל"סוגיות חיצוניות" על-ידי גורמים רבים ב”אלכוהוליסטים אנונימיים” ובתעשיית הגמילה – יש תפקיד בעניין. ובכל זאת, המדע עדיין לא מצליח להסביר למה שתיינים כבדים מסוימים מפתחים תלות פיזיולוגית באלכוהול, ואחרים לא, או מדוע חלקם נגמלים ואחרים כושלים. אנחנו לא יודעים מה כמות השתייה הנדרשת כדי לחולל שינויים משמעותיים במוח, או אם מוחותיהם של אנשים התלויים באלכוהול שונים מלכתחילה ממוחות "נורמליים". מה שכן ידוע לנו, אומר מקללן, הוא ש"מוחותיהם של המכורים לאלכוהול שונים ממוחותיהם של אנשים אחרים".

ביל וילסון, האב המייסד של “אלכוהוליסטים אנונימיים”, צדק כשהתעקש לפני 80 שנה שהתלות באלכוהול היא מחלה, ולא פגם מוסרי. אז למה אנחנו כמעט ולא מטפלים בה בשיטות רפואיות? זאת שאלה ששמעתי פעמים רבות מחוקרים ומרופאים. "אלכוהול והפרעות התמכרות אחרות שייכות לעולם הרפואה", אומר מקללן. "לא לעולמם של כמרים".

כשמרכז הייזלדן נפתח ב-1949, הוא הציב למטופליו חמש מטרות: התנהגו בצורה אחראית, השתתפו בהרצאות בנושא 12 הצעדים, סדרו את המיטות שלכם, הישארו פיכחים ודברו עם מטופלים אחרים. גם כיום מצהיר אתר האינטרנט של הייזלדן:

מכורים לאלכוהול עלולים להיות חשאיים, מרוכזים בעצמם ומלאים בטינה. לכן התעקשו מייסדי הייזלדן שהמטופלים יקפידו על ענייני היומיום, יספרו על עצמם ויקשיבו אלה לאלה... וכך התגלתה תגלית משמחת, שהייתה עתידה להפוך לאחת מאבני היסוד של מודל מינסוטה: אלכוהוליסטים ומכורים אחרים יכולים לעזור אלה לאלה.

אמנם זה משמח, אבל זה לא מדע. וכשתעשיית הגמילה החלה להתרחב בשנות ה-70, מניעי הרווח שלה השתלבו היטב עם אחד הרעיונות הבסיסיים של "אלכוהוליסטים אנונימיים" – שהיועצים יכולים להיות אנשים שהיו מכורים בעצמם, ולא רק רופאים ומטפלים מקצועיים (ויקרים). אף תחום רפואי או טיפולי אחר לא מתיר זאת.

אין מבחן הכשרה לאומי מחייב ליועצי התמכרות. דו"ח של אוניברסיטת קולומביה מ-2012 בנושא רפואה והתמכרות מצא שרק שש מדינות דורשות מיועצים בתחום האלכוהול והסמים תואר ראשון, ושמדינה אחת בלבד, ורמונט, דורשת תואר שני. 14 מדינות לא דורשות מהיועצים תעודה מכל סוג שהוא – אפילו לא GED או קורס הכשרה בסיסי – ולמרות זאת היועצים האלה מזומנים לעתים קרובות על-ידי מערכת המשפט או על-ידי מועצות רפואיות בתור מומחים כדי לתת חוות דעת על סיכויי ההחלמה של לקוחותיהם.

מארק וילנברינג, הפסיכיאטר מסנט פול, העווה את פניו כשהזכרתי את העניין הזה. "מה לא בסדר", הוא שאל אותי רטורית, "בכך שאנשים ללא הכשרה או מיומנות – מלבד היותם אלכוהוליסטים שנגמלו – עובדים כאנשי מקצוע לכל דבר ומקבלים את הסמכות להחליט אם אדם ילך לכלא או ייאבד את הרישיון הרפואי שלו?"

"ההיסטוריה – והמצב הנוכחי –מאוד, מאוד עגומים", הוא אמר.

אפשר לטעון כי מה שחמור יותר הוא קצב ההתקדמות של המחקר התרופתי. מנהל המזון והתרופות האמריקאי אישר רק שלוש תרופות כאלה: אנטאביוז, התרופה שמעוררת בחילה וסחרחורות כשמשלבים אותה עם אלכוהול; אקמפרוסט, שמפחיתה את ההשתוקקות; ונלטרקסון (ישנה גם ויויטרול, כלומר נלטרקסון בהזרקה).

ריד ק' הסטר, פסיכולוג וראש תחום המחקר ב-Behavior Therapy Associates, ארגון של פסיכולוגים באלבקרקי, אומר שבארצות הברית יש התנגדות רבת שנים לעצם המחשבה שאפשר לטפל בהפרעת השימוש באלכוהול בעזרת תרופות. חברת דופונט, שהחזיקה בפטנט על נלטרקסון כשמנהל המזון והתרופות אישר אותה לטיפול בבעיות אלכוהול ב-1994, שילמה להסטר במשך זמן קצר כדי שיספר על התרופה בכנסים רפואיים. "התגובה תמיד הייתה, 'איך אתם נותנים לאלכוהוליסטים חומרים כימיים?'", הוא נזכר.

הסטר אומר שהגישה הזאת התפתחה בשנות ה-50 וה-60, כשפסיכיאטרים נהגו לרשום לשתיינים כבדים ואליום ותרופות הרגעה אחרות בעלות פוטנציאל גדול להתמכרות. מטופלים רבים הגיעו למצב שבו הם מכורים לאלכוהול ולבנזודיאזפינים גם יחד. "הם הסתכלו עליי כאילו אני מפרסם את 'עמק הבובות 2.0'", אומר הסטר.

ובכל זאת חלה התקדמות מסוימת: ב-2003 החל מרכז הייזלדן לרשום נלטרקסון ואקמפרוסט למטופליו. אבל מדובר בצעד נדיר למרכז גמילה. "לכולם יש דעה קדומה", אמר לי מרווין ספאלה, הרופא הראשי. "גם אני האמנתי בכל לבי ש"אלכוהוליסטים אנונימיים" היא הדרך היחידה לפיכחות, אבל הבנתי שאני טועה".

סטפני אומאלי, פסיכיאטרית מאוניברסיטת ייל שחוקרת את השימוש בנלטרקסון ובתרופות אחרות לטיפול בהפרעת השימוש באלכוהול כבר יותר מ-20 שנה, אומרת שהשימוש המועט בנלטרקסון הוא "לא ייאמן".

"מעולם לא נעשה קמפיין לקידום התרופה הזאת שאמר, 'פנו לרופא שלכם'", היא אומרת. "מעולם לא נעשה שום ניסיון להגיע לצרכנים". רופאים מעטים האמינו כי אפשר לטפל בהפרעת השימוש באלכוהול בעזרת כדור. ועכשיו, כשאפשר לרכוש את נלטרקסון ככדור זול וגנרי, לחברות התרופות אין תמריץ לקדם אותו.

במחקר שנערך לאחרונה ראתה אומאלי שנלטרקסון מגביל בהצלחה את צריכת האלכוהול בקרב סטודנטים עם בעיות שתייה. התרופה עזרה לנבדקים להישאר מתחת לרף החוקי לשכרות, ריכוז אלכוהול בדם של 0.08 אחוז. אבל נלטרקסון אינו תרופת פלא. אנחנו עדיין לא יודעים על מי הוא עובד בצורה הטובה ביותר. תרופות אחרות יוכלו לעזור לאוכלוסיות שנלטרקסון לא עוזר להן. לדוגמה, אומאלי וחוקרים אחרים מצאו שוורניקלין, תרופה להפסקת עישון, מספקת תוצאות מבטיחות בצמצום כמות השתייה. ותוצאות טובות התקבלו גם מניסויים עם טופירמט, תרופה אנטי-אפילפטית, ובקלופן, תרופה להרפיית שרירים. "גם רופאי משפחה יכולים לרשום חלק מהתרופות האלה", אומרת אומאלי. "וזה פשוט לא קורה".

בסוף אוגוסט ביקרתי ב"אולטיר" (Alltyr), מרפאה שווילנברינג הקים בסנט פול. זה המקום שבו ג' זכה סוף סוף לעזרה.

אחרי כמה ביקורים במרכז גמילה המשיך ג' לחפש חלופות לתוכנית 12 הצעדים. הוא קרא על בקלופן, שיכולה להפחית את החרדה ולשכך את ההשתוקקות לאלכוהול, אבל הרופא שלו לא הסכים לתת לו מרשם. בייאושו פנה ג' לפסיכיאטר משיקגו שנתן לו מרשם לבקלופן בלי לפגוש אותו פנים אל פנים, ובסופו של דבר איבד את רישיונו. ואז, בסוף 2013, נתקלה אשתו של ג' באתר של אולטיר וגילתה שבמרחק 20 דקות נסיעה ממשרד עורכי הדין שבו הוא עובד נמצא מומחה בעל שם לאומי לטיפול בהתמכרות.

כיום ג' נפגש עם וילנברינג אחת ל-12 שבועות. בפגישותיהם וילנברינג בודק את דפוסי השינה של ג' וכותב לו מרשם חדש לבקלופן (וילנברינג הכיר את המחקרים בנושא בקלופן ואלכוהול והסכים כי מדובר באופציה טיפולית לגיטימית), ומדי פעם גם רושם לו ואליום בשביל החרדה. כעת ג' לא שותה בכלל, למרות שהוא לא פוסל על הסף את האפשרות שבעתיד ישתה פה ושם כוס בירה.

דיברתי עם מטופלת נוספת באולטיר – ג'ין, מעצבת פרחים בשנות ה-50 המאוחרות לחייה, שבזמנו נפגשה עם וילנברינג שלוש או ארבע פעמים בחודש, אך בינתיים הפחיתה את תדירות הפגישות לפעם אחת מדי כמה חודשים. "אני ממש מצפה לפגישות האלה", היא אמרה לי. כשהייתה בת 50 עברה ג'ין תקופה קשה שכללה שינוי של מקום המגורים והמקצוע, והיא התחילה לשכך את החרטות שלה בעזרת בקבוק יין אדום ביום. כשג'ין התוודתה על ההרגל הזה בפני רופא המשפחה שלה בשנה שעברה, היא קיבלה הפנייה ליועץ התמכרות. בסוף הפגישה הראשונה נתן לה היועץ את האבחנה שלו: "את שתיינית", הוא אמר לה, והציע שתפנה ל”אלכוהוליסטים אנונימיים”.

עצם המחשבה על כך עוררה בה אי-נוחות. איך ייתכן שאנשים מחלימים על-ידי תיאור הרגעים הקשים ביותר שעברו בחייהם בפני זרים? ובכל זאת היא הלכה. היה נדמה לה שכל סיפור שהיא שומעת בפגישה גרוע מקודמו: איש אחד התנגש עם המכונית בעמוד טלפון. אחר סיפר שהיה שותה עד עילפון. אישה אחת סיפרה על האשמה שהיא חשה על כך שהילד שלה סובל מתסמונת אלכוהול עוברית. "כולם דיברו על ה'מוח האלכוהולי' שלהם ועל איך שה'מחלה' שלהם גורמת להם להתנהג", סיפרה לי ג'ין. היא לא התחברה לזה. היא לא האמינה שהחיבה שלה לפינו נואר היא מחלה, והיא הזעיפה פנים למשמע השורות שהמשתתפים הקריאו מהספר הגדול: "חשבנו שנצליח למצוא דרך רכה יותר, קלה יותר", הם ציטטו. "אך לא הצלחנו".

לא יכול להיות, חשבה לעצמה ג'ין, שלרפואה המודרנית אין טיפול עדכני יותר להציע לה.

ואז היא מצאה את וילנברינג. במהלך הפגישות איתו היא מדברת על זיכרונות קשים שלדעתה דחפו אותה לשתות. מדי פעם היא שותה כוס; וילנברינג קןרא לזה "מחקר", לא "הידרדרות". "אין פה זלזול, אין תוויות, אין שיפוט, אין ספר שצריך להסתובב איתו, לא לוקחים ממך את ה'מדליה' שלך", אומרת ג'ין, ומתכוונת לאסימונים שחברי "אלכוהוליסטים אנונימיים" מקבלים בכל פעם שהם מגיעים לאחת מאבני הדרך של התוכנית.

הטיפול שמציע וילנברינג משלב בין גישות התנהגותיות לתרופות. שתייה מתונה אינה אפשרות המתאימה לכל מטופל, והוא משקלל גורמים רבים כשהוא מחליט אם להמליץ על התנזרות מוחלטת לכל החיים. נדיר שהוא מציע שתייה מתונה כיעד למטופלים הסובלים ממקרה חמור של הפרעת שימוש באלכוהול (לפי ה-DSM-5, למטופלים בטווח החמור יש שישה תסמינים או יותר, כולל שתייה של כמות גדולה יותר משהתכוונו לשתות, סבילות מוגברת לאלכוהול, ניסיונות כושלים לצמצם את כמות השתייה, כמיהה לאלכוהול, חוסר יכולת לעמוד במחויבויות בגלל השתייה, והמשך השתייה למרות השלכות אישיות או חברתיות שליליות). הוא גם לא מציע שתייה מתונה למטופלים הסובלים מהפרעת מצב רוח, הפרעת חרדה או הפרעת אישיות, כאבים כרוניים או היעדר תמיכה חברתית. "אנחנו מספקים טיפול על בסיס השלב שהמטופלים נמצאים בו", אמר וילנברינג. זה שונה באופן משמעותי מגישה המציעה את אותו טיפול לכולם.

יש להבהיר שקשה ביותר לקבוע אילו מטופלים הם מועמדים טובים לשתייה מתונה. אבל ההתעקשות על כך שהתנזרות מוחלטת היא האפשרות היחידה, מרתיעה אנשים עם הפרעת שימוש באלכוהול בדרגה קלה או מתונה ומונעת מהם לבקש עזרה. המחשבה שלא יישתו עוד לעולם היא מבהילה, בלשון המעטה. להתנזרות יש מחיר חברתי, והיא עלולה לפגוע בבריאות אף יותר משתייה מתונה: מחקרים מראים שמשקה או שניים ביום עשויים להפחית את הסיכוי למחלות לב, דמנציה וסוכרת. אך למרות זאת, אנשים רבים מאמינים שגמילה ללא התנזרות מלאה היא רעיון נתעב.

אף אחד לא יודע זאת טוב יותר מהפסיכולוגים מרק ולינדה סוֹבֶּל. בשנות ה-70 ערכו בני הזוג מחקר על קבוצה של 20 מטופלים בדרום קליפורניה שסבלו מתלות באלכוהול. לאורך 17 מפגשים הם לימדו את המטופלים לזהות את מה שגורם להם לשתות, לסרב למשקה ואסטרטגיות נוספות שיעזרו להם לשתות בבטחה. במחקר המשך שנערך שנתיים לאחר מכן התגלתה אצל המטופלים ירידה במספר ימי השתייה המופרזת ועלייה בכמות הימים ללא שתייה, זאת בהשוואה לקבוצה של 20 מטופלים שהתבקשו להתנזר משתייה לחלוטין (שתי הקבוצות קיבלו טיפול רפואי סטנדרטי, הכולל תרפיה קבוצתית, פגישות "אלכוהוליסטים אנונימיים" ותרופות). בני הזוג סובל פרסמו את ממצאיהם בכתבי עת עם ביקורת עמיתים.

ב-1980 גייסה אוניברסיטת טורונטו את בני הזוג כדי שיערכו מחקר ב"קרן חקר ההתמכרות" היוקרתית שלה. "לא ניסינו לקרוא תיגר על המסורת", אמר לי מארק סובל. "רק רצינו לעשות מחקר טוב". לא כולם ראו זאת כך. ב-1982 תקפו חסידים של גישת ההתנזרות את בני הזוג סובל בכתב העת Science; אחד הכותבים, פסיכולוג מ-UCLA בשם אירווינג מלצמן, האשים אותם בהמשך שזייפו את תוצאות המחקר שלהם. המאמר ב-Science קיבל תשומת לב רבה, כולל כתבות בניו יורק טיימס וב-"60 minutes".

במהלך השנים שלאחר מכן, ארבע ועדות חוקרים שונות בארצות הברית ובקנדה פסקו כי ההאשמות אינן נכונות, וכי המחקרים של בני הזוג מדויקים. אבל הזיכויים האלה לא זכו להתייחסות רבה, אמר מארק סובל: "אולי פסקה בעמוד 14" בעיתון. גורדון אלן מרלאט המנוח, חוקר התמכרות ידוע מאוניברסיטת וושינגטון, התייחס למחלוקת במאמר שהתפרסם ב-1983 ב-American Psychologist. "למרות שעמודי התווך של מודל המחלה [של “אלכוהוליסטים אנונימיים”] עדיין לא זכו לאישוש מדעי", כתב מרלאט, "תומכי המודל ממשיכים להתעקש שאלכוהוליזם הוא הפרעה אוניטרית, מחלה פרוגרסיבית שניתנת לבלימה זמנית בלבד על-ידי התנזרות מוחלטת".

הדבר המדהים הוא ש-32 שנים חלפו מאז, והמצב כמעט לא השתנה.

מארק ולינדה סובל חזרו לארצות הברית באמצע שנות ה-90 כדי ללמד ולחקור באוניברסיטת נובה סאות' איסטרן בפורט לודרדייל, פלורידה. הם גם מנהלים מרפאה. כמו וילנברינג במינסוטה, גם הם משתייכים לקבוצה קטנה של חוקרים ורופאים, רובם בערים גדולות, שעוזרים למטופליהם ללמוד כיצד לשתות במתינות. "אנחנו נאחזים בתיאוריית ההתנזרות גם כשלמטופל יש בעיה קטנה", אמר לי מארק סובל. "התיאוריה הזאת אומרת, 'יכול להיות שזה מי שאתה עכשיו, אבל זה המקום שאתה הולך אליו, ויש רק דרך אחת לתקן את זה'". הוא השתתק לרגע. "אבל 50 שנות מחקר מראות שרוב הסיכויים שזה לא המקום שאתה הולך אליו. אפשר לשנות את המסלול".

במהלך הביקור שלי בפינלנד ראיינתי את פ', מטופל לשעבר במרפאת קונטרל. הוא אמר לי שבמשך שנים הוא שתה בצורה מופרזת, לעתים אף 20 משקאות בזה אחר זה. פ' הוא רופא וחוקר בן 38, ומעיד על עצמו כי כאשר הוא פיכח הוא טיפוס עדין. אבל כשהוא שיכור, "זה כאילו שאיזה אדם פרימיטיבי משתלט עליי". אשתו מצאה את מרפאת קונטרל באינטרנט, ופ' הסכים ללכת. כבר מהפעם הראשונה שלקח נלטרקסון הוא הרגיש שונה – כאילו הוא שולט לראשונה בכמות הצריכה שלו. פ' מתכנן להשתמש בנלטרקסון עד סוף חייו. הוא שותה פעמיים, אולי שלוש, בחודש. בקנה המידה האמריקאי, האפיזודות האלה נחשבות לבולמוסי שתייה, כי לפעמים הוא מוריד יותר מחמישה משקאות בערב אחד. אבל זאת ירידה דרמטית מ-80 המשקאות שצרך מדי חודש לפני תחילת הטיפול – ובקנה המידה הפיני מדובר בהצלחה.

סארי קסטרן, הפסיכולוגית שפגשתי בקונטרל, אומרת שזו התוצאה אצל רוב המטופלים שלה. "מאוד מספק לעזור להם למצוא את הדרך הזאת", היא אומרת. "זאת דרך רכה יותר להסתכל על התמכרות. זה לא חייב להיות שחור ולבן".

ג' מסכים. הוא מרגיש בטוח ויציב הרבה יותר מאשר בימים שבהם היה שותה ללא הרף. מדי פעם בפעם הוא מצליח לשתות במתינות בלי שיאבד שליטה ובלי שירצה לשתות עוד למחרת. אבל נכון לעכשיו הוא מעדיף לא לשתות כלל. "זה נראה לי כמו סיכון גדול", הוא אומר. וכעת דברים משמעותיים יותר מונחים על הכף – בתו נולדה ביוני 2013, כחצי שנה לפני שמצא את וילנברינג.

האם ייתכן ש"חוק טיפול בר השגה" והרחבת הכיסוי שהוא מביא עמו יעודדו אותנו לחשוב מחדש על האופן שבו אנו מטפלים בהפרעת צריכת אלכוהול? ימים יגידו. מחלקת הבריאות ושירותי האנוש של ארצות הברית, האחראית העיקרית ליישום החוק, בוחנת כרגע אפשרויות טיפול. אבל החקיקה לא מגדירה תהליך לאישור שיטות טיפול, ולכן המדינות וחברות הביטוח השונות מגדירות כללים משלהן. הן עדיין דנות בצורה הטובה ביותר לקבל את ההחלטות האלה.

אך לרבים מהחוקרים המובילים בתחום יש תקווה – ובהם טום מקללן מאוניברסיטת פנסילבניה. האופטימיות שלו נוגעת ללב במיוחד: ב-2008 מת בנו ממנת יתר. "אם אני, שמתמצא בתחום הזה ומוקף במומחים, לא ידעתי איך לעזור לילד שלי, איך מורה או פועל בניין אמורים לדעת מה לעשות?" הוא שואל. האמריקאים צריכים לדרוש לשפר את המצב, אומר מקללן, בדיוק כפי שעשו לגבי סרטן השד, HIV והפרעות נפשיות. "זאת הולכת להיות הטבה בסיסית, וחברות הביטוח ירצו לשלם על דברים שעובדים", הוא אומר. "השינוי בהישג יד".

גבריאל גלייזר היא מחברת הספר Her Best-Kept Secret: Why Women Drink—And How They Can Regain Control.

כל הזכויות שמורות לאלכסון.

Copyright 2015 by The Atlantic Media Co., as first published in The Atlantic Magazine. Distributed by Tribune Content Agency.

מאמר זה התפרסם באלכסון ב על־ידי גבריאל גלייזר, Atlantic.


תגובות פייסבוק

> הוספת תגובה

10 תגובות על הצעד השלושה עשר

02
ישראל

לסיכום קצר..
(מאמר יפה רק קצת מפוזר חוזר ומייגע)

תוכנית שנים עשר הצעדים היא בעלת 7% הצלחה
טיפול בתרופה על בסיס נלטרקסון 80% הצלחה

בקיצור נלטרקסון הטיפול הטוב ביותר
אז קחו נלטרקסון :)

03
א.ה

לא נראה שהיא הייתה בפגישה אחת של A.A ולכן היא כתבה המון דברים שאינם נכונים לגבי התנהלות הקבוצות. קצת חבל.
ובנוסף המון רופאים שגם לא מבינים את משמעות הקבוצות.
נו טוב.

    04
    שחר

    לא צריך להבין באופן המפגשים. צריך רק להבין כמה אחוז חוזרים לחיים נורמליים נטולי שתייה או עם שתייה מתונה וכמה נופלים. כל השאר זה ניסיון לשווק את עצמכם ולא מתוך כוונה רעה אלה מתוך חוסר יכולת להודות בטעות

05
אריאלה פלטיני

ערב טוב . קראתי את המאמר ונחשפתי פעם ראשונה שיש גם טיפול תרופתי שיכול לשפר הרגלי שתיה לקוייים. אבקש עזרה איך ניתן להשיג מרשם לתרופה וזאת לאחר לאחר שפניתי לרופאת המשפחה שסירבה לתת מרשם זה למרות שתרופה זו מאושרת ע"י משרד הבריאות ואפילו נמצאת בסל התרופות . אודה על עזרתם בנושא אריאלה

08
א א

נשמע לי שהמאמר מונע מאינטרס למכור תרופות נגד התמכרות. מה שלא נכתב פה שתוכנית 12 הצעדים היא בחינם ופתוחה לכל אחד. מי שזה מתאים לו יכול להצטרף וזה לא סותר טיפול פרטני או תרופתי. התמכרות היא מחלה פיזית שיושבת על בסיס רגשי. התוכנית מאתגרת את המשתתף בה להתעמת עם הנושאים הרגשיים שבבסיס ההתמכרות.

09
י

טעות מרה בהבנת שיטת 12 הצעדים וחבל.. אין שום קשר לדברים שנכתבו כאן התוכנית לא מתיימרת להחליף טיפול קונווציונלי ועזרה נוספת. להיפך מי שמכיר את התוכנית לעומק ובמקצועיות יודע שהתוכנית תומכת בעזרה מקצועית. נראה שהמאמר מייחצן את חברות התרופות.

10
י

לצערי אין קיצורי דרך או כדורי פלא לטיפול בהתמכרות לאורך זמן כמו בכל הפרעה אחרת התמכרות זו בעיה רגשית ומחשבתית והטיפול בה הוא תהליך (איטי ומתמשך) פיזי, נפשי ורוחני.