השד יצא מן הבקבוק

בין אשכנזים למזרחים: פערים אתניים בבריאות הנפש בישראל
X זמן קריאה משוער: 17 דקות

השאלה אודות האופן בו זהותו של הפרט נתפסת ונידונה על-ידי אחרים העסיקה מדענים, פילוסופים וסופרים משחר הימים. ביצירתו, האודיסאה, הומרוס הציע כי זהותנו אינה מורכבת מהסיפורים שאנו מספרים לעצמנו בלבד, אלא דווקא מהסיפורים שאנו מספרים האחד לשני. התשובה לשאלה "מי אתה?" לעולם אינה קצרה באודיסאה, אלא תמיד מהווה הזמנה לסיפור. "מי אתה? מהיכן אתה מגיע? היכן ביתך ומשפחתך? איזה סוג של ספינה היא שלך ואיזה מהלך הביא אותך לכאן? מיהם המלחים שלך?" (I 209). הזהות של הפרט כוללת מאפיינים שונים ומגוונים הכוללים, אזור מגורים, משפחה, חברים ושורשים. היכרות עמו היא היכרות עם הסיפור שלו, עם סכום ההקשרים שלו. אולם, כל סיפור המסופר לעולם אינו מושלם. כאשר טלמקוס מבקש מנסטור: "שחזר עבורי את הדברים הללו כפי שהם היו" (III109), הוא מבקש ממנו דבר שאינו אפשרי. כל סיפור טומן בחובו בחירה שרירותית בין עובדות, החלטה מה "לומר קודם" ומה "לשמור לסוף" (IX14-15ׂ). אי לכך, תשובתו של נסטור לדרישה זו אינה יכולה יותר מתאימה יותר: "האם קיים בן-תמותה היכול לספר את הסיפור בשלמותו?".

מדע, כמו אמנות, כולל סיפור סיפורים ובחירה בין אילו שאלות לשאול, כיצד לשאול אותן ובאיזה אופן לחקור אותן. הדגשתם של סיפורים מסוימים לצד השקטתם של אחרים נובעים בין היתר מהשפעתם של גורמים חברתיים ופוליטיים השולטים בדיון הציבורי. בתקופה בה מדינת ישראל ניצבת בפני פערים חברתיים וכלכליים ההולכים וגדלים בין קבוצות בחברה, וכן מול גזענות עמוקה כלפי קבוצות אחרות, למשל כלפי ערבים ופליטים, יש לבחון את ההשלכות של הפערים הללו ושל היחסים בין הקבוצות על חוסר השוויון בתחום בריאות הנפש. במאמר זה אנסה לספר את הסיפור על המתח האתני הקיים בין מזרחים לאשכנזים במדינת ישראל ואת ההשפעה האפשרית שלו על הפערים בתחום בריאות הנפש.

פערים אתניים בבריאות הנפש

פערים בבריאות מוגדרים כהבדלים במצב הבריאות ואופני השימוש בשירותי בריאות, אשר מבטאים העדפה לטובת חברי קבוצות בעלות יתרון בחברה על פני קבוצות מוחלשות. הגדרות של קבוצה בעלת יתרון חברתי או קבוצה מוחלשת בחברה מתייחסת להעדפה או אי-העדפה יחסית במצבים חברתיים, כלכליים ופוליטיים, אשר מספר קבוצות חוות באופן תדיר ושיטתי בהתבסס על מעמדם היחסי בהיררכיה החברתית. מחקרים במדינות מערביות רבות תיעדו הבדלים בבריאות בין קבוצות אתניות בעלות יתרון לאלו המוחלשות. לדוגמה, בקרב קבוצות בעלות יתרון אתני בארצות הברית (לבנים שאינם היספניים) נרשמו רמות נמוכות יותר של מחלת לב כלילית לעומת קבוצות מוחלשות (שחורים שאינם היספניים), גם כאשר משתנים סוציו-דמוגרפיים כגון הכנסה, השכלה, מיקום גאוגרפי וביטוח נשלטו.

המחקר אודות הפערים האתניים בבריאות הנפש בעולם המערבי הניב תוצאות מעורבות. לדוגמה, אף שלקבוצות אתניות מוחלשות בארצות הברית (היספנים ושחורים שאינם היספנים) יש סיכוי מופחת להפרעות מצב רוח וחרדה ולהפרעת שימוש בחומרים ביחס לקבוצות אתניות בעלות יתרון חברתי (לבנים שאינם היספניים), הם מראים דפוס כרוני יותר של הפרעות רגשיות אלה. עדויות לפערים בבריאות הנפש בין קבוצות אתניות נמצאו גם במדינות עם מערכות ביטוח בריאות לאומי כמו אנגליה וישראל. לדוגמה, מחקרים הראו שכיחות גבוהה יותר של דיכאון ומצוקה בקרב ערבים-ישראלים לעומת יהודים בישראל.

מדוע על קבוצות מסוימות לחוות סיכונים בריאותיים גבוהים יותר מקבוצות אחרות? אף על פי שההבדלים בפגיעות הגנטית למחלות תורמים להבדלים במצב הבריאותי (למשל, השכיחות הגבוהה ביותר של מחלת ההנטינגטון היא בקרב אנשים ממוצא אירופאי, בעוד שאנמיה חרמשית משפיעה לרוב על אנשים ממוצא ים-תיכוני), מחקר רב בעשור האחרון תיעד את התפקיד המרכזי שיש לגורמים חברתיים בהתפתחות ושימור פערים בריאותיים. מודלים סיבתיים חברתיים מייחסים את הסיכון להתפתחות מצוקה רגשית לחשיפה כרונית לגורמי לחץ המאפיינת את חיי היומיום של אנשים השייכים לקבוצות מוחלשות בחברה. לדוגמה, מעמד סוציו-אקונומי נמוך קשור לגישה מוגבלת לטיפול רפואי ולרמות נמוכות יותר של חשיפה למידע רפואי, הקשורה לשכיחות גבוהה של הפרעות פסיכיאטריות שונות. מחקר נוסף סיפק תמיכה לתפקידה של חשיפה לאפליה כגורם דחק חברתי משמעותי, המתווך את הקשר שבין קבוצות אתניות מוחלשות למצוקה רגשית.

מכאן נשאלת השאלה אודות קיומם של פערים אתניים בבריאות הנפש בין קבוצות אתניות שונות בקרב היהודים בחברה הישראלית.

פערים אתניים בבריאות הנפש בישראל

יהודים ישראלים, המהווים כ-75% מהאוכלוסייה הכללית של המדינה, הם מגוונים מבחינה אתנית. לפי מפקד האוכלוסין הישראלי, כ-9% הם מהגרים מצפון אפריקה ואסיה (מזרחים), בעוד שכ-8% הגיעו מאירופה ואמריקה (אשכנזים; פרופורציה זו לא כוללת את המהגרים החדשים יחסית מברית המועצות לשעבר, המהווים אוכלוסייה תרבותית נפרדת יחסית). לפי נתוני מפקד האוכלוסין, 19% מהאוכלוסייה היהודית הם דור שני לעלייה שאביהם נולד בצפון אפריקה או אסיה, ו-15% הם דור שני שאביהם נולד באירופה או אמריקה.

היהודים האשכנזים מהווים את הקבוצה החברתית הדומיננטית בקרב הישראלים. הדומיננטיות שלהם החלה עוד בטרם הקמת המדינה, כאשר הם היוו כ-80% מהאוכלוסייה היהודית. במהלך העשור הראשון להקמת המדינה, התקיימה הגירה מאסיבית מארצות אירופה (בעיקר ניצולי שואה) וכן מארצות ערביות, בפרופורציות דומות. למרות ששתי הקבוצות מתקלו בקשיים רבים בתהליך הקליטה במדינה, היהודים האשכנזים התקדמו במהירות רבה יותר בסולם החברתי מהמזרחים. התנודה החברתית יוחסה בין גורמים אחרים לקשרים החברתיים והפוליטיים החזקים שהיו להם עם המהגרים הקודמים ועם הילידים האירופאים/אמריקאים, וכן לתדמית הציבורית החיובית שלהם כחלוצים (המיוצגת באמצעות הקיבוץ, שיושב בעיקר על-ידי אשכנזים). מאוחר יותר, תשלומי הפיצויים הגרמניים עבור מעשי הנאצים עזרו להם מבחינה כלכלית בתקופה של מחסור כללי. מנגד, המזרחים, אשר לרוב אופיינו באופן סטריאוטיפי כ"פרימיטיביים" נוכח רמת השכלתם הרשמית הנמוכה יותר ומראם הים-תיכוני, נחשפו לאפליה ולדיכוי. מדיניות ועמדות שליליות כלפי חברי קבוצה זו לרוב פגשו בהתנגדות קלה מצדם, בין היתר בשל ניסיונם המוגבל בארגונים פוליטיים, השכלתם הרשמית הנמוכה, ומשאביהם הכלכליים המוגבלים (רובם נאלצו להימלט ממדינת מוצאם ולהשאיר את רכושם מאחור).

יחד עם זאת, המזרחים כן הראו התקדמות מסוימת מבחינה חברתית וכלכלית במהלך השנים, במיוחד הגברים, בתחום הפוליטי ובדרג הצבאי. אולם, הפער החברי נותר בעינו, עם תיעוד של חוסר שוויון סוציו-אקונומי ברמות ההשכלה הפורמלית וההכנסה הממוצעות. לדוגמה, לאשכנזים יש שלוש שנות השכלה נוספות בממוצע מעבר לאלו של עמיתיהם המזרחים. פער אתני זה ברמת ההשכלה מיוחס לכך שכ-50% מהאשכנזים עובדים בעבודות מקצועיות בעוד שרק 18% מהמזרחים הם בעלי משרות במעמד גבוה יותר. פערים דומים נמצאו בהכנסה – בממוצע, הכנסתן של משפחות מזרחיות מהווה 85% מזו של משפחות אשכנזיות. מירב האנשים מהמעמד הנמוך והפועלים הם מזרחים בעוד שהמעמד האמצעי-גבוה הוא אשכנזי באופן שאינו פרופורציונאלי.

מספר מחקרים תעדו כי פערים סוציו-אקונומים אלה, למרות שצומצמו במידה מסוימת, נותרו משמעותיים גם עבור הדור השני. נשים מזרחיות, בהשוואה לגברים, מראות אף יותר מקרים של חוסר שוויון, והן ממוקמות ברובד הנמוך ביותר במונחים של הכנסה. מספר חוקרים ייחסו את הפער הגובר הזה לסטאטוס המיעוט הכפול שלהן, ולחברה הפטריארכלית המאפיינת את התרבות הערבית המסורתית שבה הן חונכו.

בראי המודלים הסיבתיים החברתיים המייחסים סיכון להפרעות פסיכיאטריות לחשיפה כרונית לגורמי דחק, עולה השאלה האם הפערים החברתיים הללו בין מזרחים לאשכנזים משפיעים גם על בריאותם הנפשית של חברי קבוצות אלו.

פערים בבריאות הנפש בין מזרחים לאשכנזים

במחקר שערכנו לאחרונה בחנו את הנתונים מסקר בריאות הנפש העולמי שנאספו בין השנים 2003-2004 בישראל. הסקר נערך כחלק מהיוזמה של ארגון הבריאות העולמי לבחון את שכיחותן של הפרעות נפשיות רווחות (הפרעות חרדה ודיכאון) בקרב 28 מדינות. זו הייתה הפעם הראשונה שבה נתונים אודות שכיחותן של הפרעות נפשיות רווחות נאספו מתוך מדגם לאומי מייצג של מבוגרים בישראל. אבחנות התבצעו על-ידי ראיונות פסיכיאטריים מובנים שנערכו פנים אל פנים, הנחשבים כמקובלים ביותר בשביל אבחון פסיכיאטרי.

התוצאות שלנו הראו כי בקרב דור המהגרים השכיחות של הפרעות חרדה ודיכאון הייתה כמעט כפולה עבור משיבים מזרחים (12%) בהשוואה למשיבים אשכנזים (6%). הפער, למרות שהיה קטן יותר עבור הדור השני (ילדים ששני הוריהם היו מזרחים או אשכנזים) נותר מובהק (10%, 5%, בהתאמה). ממצאים אלה מראים כי אף שמשתתפים ילידי-ישראל משתי הקבוצות האתניות הציגו שיפור במצב הבריאות הנפשי בהשוואה לדור המהגרים, הפערים האתניים בבריאות הנפש נותרו בעינם. הממצאים הללו עקביים עם מחקר סוציולוגי אחר בו הוצגו פערים עקביים בהשכלה ובהכנסה בקרב הדור השני של הקבוצות האתניות. יתר על כן, ההבדלים שנמצאו בשכיחות הפרעות החרדה והדיכאון נותרו מובהקים גם לאחר שליטה על משתנים סוציו-דמוגרפיים (כמו גיל, מגדר, שנות השכלה, רמת דתיות ומצב משפחתי).

מודלים סיבתיים חברתיים של חולי נפש יכולים לספק הסבר עבור הממצאים הללו. מחקרים סוציולוגיים אשר מספקים עדויות לכך שמזרחים ממשיכים לחוות דעות קדומות וסטריאוטיפים שליליים, אם כי באופן יותר סמוי מאשר גלוי וישיר. מחקר פסיכולוגי חברתי מדגיש את ההשפעה המכרעת של גזענות סמוייה, המאופיינות על-ידי חוויות יומיומיות לא מודעות, תת-הכרתיות ועדינות של הטיה אתנית, על הבריאות הנפשית. אלה יכולים להתבטא מבדיחות סטראוטיפיות על אנשים ממוצא מזרחי באמצעי התקשורת ועד אי-קבלה לבתי ספר על בסיס שיוך אתני.

ראוי לציין את הפער בין השיח הציבורי הגלוי, המצדד בחוסר-הרלוונטיות והשתקה של הפערים החברתיים מבוססי-האתניות הללו (ה"ג'יני" הידוע לשמצה שנעשה בו שימוש בכדי לייצג את הטבע הכמעט שקוף של יחסי הכוחות בין המזרחים לאשכנזים בחברה הישראלית) ומקדם ציפיות חסרות שחר בנוגע למעמד חברתי שוויוני בחברה, לבין החוויות היומיומיות הסמויות של אפליה גלויה וסמויה כנגד יחידים ממוצא מזרחי, אשר תורם לתחושה מתמשכת של מצוקה ולחץ הנחווית על-ידי הדור השני של מזרחים. תקוותיהם וציפיותיהם אל עבר עליה בסולם החברתי נרמסות על-ידי חסמים חברתיים שיוצרים תחושת מצוקה אף גדולה יותר מזו של דור הוריהם. אכן, לפני שנים, (שוורץ ועמיתיו) (1991) מצאו כי משתתפים הפגינו עמדות שליליות כלפי יהודים מזרחים שהתבטאו ברצונם למרחק חברתי (למשל, אי-רצון לגור לידם, לנסוע איתם באוטובוס וכו) גם כאשר המצב הסוציו-אקונומי נלקח בחשבון.

מעניין לראות כי כאשר נבחנים הבדלים מגדריים בשכיחות הדירוגים של הפרעות חרדה ודיכאון, מופיעות בקרב הדור הראשון והשני מגמות שונות. השכיחות הגבוהה של הפרעות החרדה והדיכאון בולטת במיוחד בקרב נשים מזרחיות ונותרה קבועה בשני הדורות, זאת למרות התקדמותן המשמעותית ברמת ההשכלה לעומת עמיתיהן הגברים. לעומת זאת שכיחות ההפרעות הפסיכיאטריות בקרב גברים מזרחים היו נמוכות משמעותית בקרב הדור השני בהשוואה לדור המהגרים. דבר זה יכול להסביר את הסיכון המוסף המשויך לסטאטוס המיעוט הכפול (להיות אישה ומזרחית). חוקרים חברתיים מציעים שעיקר ההישגים הנצפים בקרב מזרחים לאורך השנים הם הישגים בתחום הפוליטי והצבאי, שהדומיננטיות העיקרית בהם היא של גברים. בשל כך, אף על פי שנשים מזרחיות בדור השני הראו התקדמות ניכרת ברמות ההשכלה הפורמלית בהשוואה לאמותיהן – רווח גדול יותר מזה אשר נצפה בקרב הגברים – הן לא יכלו לתרגם את ההתקדמויות הללו להישגים פוליטיים-חברתיים. ייתכן כי התוצאה הייתה חוויה גדולה יותר של קיפוח יחסי בהשוואה לעמיתיהן הגברים וחסמים מוגברים להשתלבות והתקדמות בחברה. החוויות העקביות והכרוניות הללו ישפיעו, בין היתר, על מצב הבריאות הנפשי שלהן.

הממצאים שלנו מציעים כי ישנם גורמים נוספים היכולים להשפיע על הפערים האתניים בבריאות הנפש בין מזרחים לאשכנזים, מעבר למשתנים סוציו-דמוגרפיים. נשאלת השאלה האם יחסי כוחות אלה המקבלים ביטוי במרחב החברתי יכולים להיכנס לחדר הטיפולים ולהשפיע על איכות הטיפול הנפשי אותו יקבל מטופל מזרחי לעומת עמיתו האשכנזי? פערים באיכות שרותי בריאות הנפש הם תופעה רבת פנים – המערבת גורמים חוקיים, אתניים, כלכליים, פוליטיים, ותרבותיים-חברתיים. אכן, מעבר להשפעה של הגורמים החברתיים, גורמים נוספים כמו אלו העולים מהמפגש הקליני, זוהו כתורמים אפשריים לפערים באיכות השירותים. גורמים אלה קשורים בין היתר לאינטראקציית מטפל-מטופל אשר יש לה היכולת להשפיע על המהלך והתוצאה של המפגש הקליני.

בליבת הרכב גורמים זה שוכן הרעיון העולה מדו"ח הארגון הרפואי האמריקאי מ-2002:..."כאשר נפגשים עם מטופל הבא מרקע גזעי או אתני אחר, רופאים עלולים למצוא את אי-ודאותם לגבי מצבו של המטופל ולגבי אופן הטיפול הטוב ביותר כאף גדולים יותר. אי-ודאות זו יכולה לפתוח צוהר לסטריאוטיפים והטיות בקרב מטפלים, להשפיע על שיפוט המטופל על-ידם ועל פרשנות הנושאים שהוא מציג". דוח זה מציע שמטפלים מקבוצות בעלות יתרון בארצות הברית (רופאים לבנים, שהם הרוב בקרב המטפלים) עלולים לספק טיפול באיכות פחותה לחברים בקבוצות מוחלשות (למשל, מיעוטים גזעיים או אתניים), כתוצאה מההטיות הפסיכולוגיות המעוררות על-ידי הבדלים בזהויותיהם החברתיות. כך, מפגש קליני בין מטפלים מקבוצה בעלת יתרון ומטופלים מקבוצות מוחלשות יכול לערב תהליכים פסיכו-חברתיים שונים שתוצאותיהם שונות מאלו שבין צמדים מרקע אתני זהה.

מחקרים שנערכו בארצות הברית ומאוחר יותר בבריטניה תמכו בהצעה שהוצעה קודם. לדוגמה, רופאי משפחה דירגו מטופלים אפרו-אמריקאים כפחות אינטליגנטים, פחות משכילים, כבעלי סבירות גבוהה יותר להשתמש בסמים ובאלכוהול, להימנע ממעקב אחר המלצה רפואית ולמחסור בתמיכה חברתית, מאשר מטופלים לבנים, גם כאשר ההכנסה, ההשכלה ותכונות האישיות של המטופל נלקחו בחשבון. באופן דומה, מחקרים אחרים הראו כי רופאים לבנים היו פחות מרוכזים במטופל, אימצו פחות מודל של קבלת החלטות משותפת, והמפגשים היו קצרים יותר כאשר היה מדובר באינטראקציה עם מטופלים אפרו-אמריקאים לעומת מטופלים לבנים. בנוסף, נמצאה סבירות גבוהה יותר שפסיכיאטרים בריטיים ואמריקאים ירשמו תרופות אנטי-פסיכוטיות, יבחרו אשפוז בכפייה וימקמו מטופל בבידוד ברגע האשפוז, כאשר הם מטפלים במטופלים לא לבנים, יחסית למטופלים לבנים, ללא קשר לשיקולים קליניים.

אם כך אין זה מפתיע כי המטופלים האפרו-אמריקאים נוטים יותר לנשור בטרם עת כאשר הם מטופלים על-ידי מטפל לבן מאשר על ידי מטפל אפרו-אמריקאי, ונמצאו כתופסים מטפלים לבנים כפחות אמינים ממטפלים אפרו-אמריקאים. מטופלים אפרו-אמריקאים נטו להיות יותר מרוצים מהמפגש הרפואי ומהטיפול שלהם כאשר הרופאים שלהם היו אפרו-אמריקאים מאשר כאשר הרופאים שלהם היו לבנים. מחקרים אלה מציעים שההתאמה או אי-ההתאמה הזו בזהויות החברתיות של מטופלים ומטפלים יכולה להיות קשורה להליך ולתוצאותיה של האינטראקציה הקלינית. דבר זה חשוב במיוחד בראי הנתונים המעידים כי למרות הצורך העולה בשירותי בריאות הנפש עקב השכיחויות הגבוהות של הפרעות נפשיות נפוצות, מזרחים נוטים להגיע פחות לטיפול באופן משמעותי כאשר הם זקוקים לכך (רק כשליש מהמזרחים הזקוקים לטיפול יגיעו אליו בהשוואה לכחצי מהאשכנזים). כיצד נכנסות אתניות ותרבות לחדר הטיפולים?

אתניות, דעה קדומה וטיפול

בעולם שהופך לכפר גלובלי מיום ליום, הגירה, הגירה חוזרת, והגירה נשנית מופיעות ברמות הולכות וגדלות כשכמעט מיליארד אנשים עוברים בין גבולות של מדינות באופן שנתי, וכמעט 192 מיליון אנשים מתגוררים מחוץ לארץ מוצאם. במרפאות בריאות נפש עירוניות רבות ברחבי העולם מטפלים נפגשים עם אוכלוסייה שהולכת ונהיית יותר רב-תרבותית. אוכלוסייה זו כוללת מטופלים עם שליטה מוגבלת בשפה הדומיננטית, ומטופלים עם נקודת מבט שונה על הפרעות נפשיות וערכים מזו של המטפלים האחראים להחליט על השלבים הבאים בטיפול שלהם. מטפלים חייבים לספק טיפול רגיש מבחינה תרבותית; אולם, זהו דבר שקשה לעשותו, משום שדרוש מידע מורכב בכדי להבין תרבות, במיוחד כאשר מטפלים ומטופלים מגיעים מרקעים תרבותיים שונים.

אף על פי שרוב המפגשים הטיפוליים במרפאות בריאות הנפש בעולם המערבי ובכלל זה בישראל נוטים להיות בין-תרבותיים (מטפלים מקבוצה בעלת יתרון חברתי ומטופלים מקבוצה מוחלשת), מטפלים נבדלים במידה רבה בשיעור ובדרך שבה הם ניגשים להבדלים התרבותיים במפגש הטיפולי. לעתים רחוקות העובדים בתחום בריאות הנפש מקבלים הכשרה בתחומים כגון: תקשורת במונחים ומידע בשפות שונות החיוניים עבור טיפול נפשי יעיל; עבודה יעילה עם מטופלים בעלי ידע בריאותי מוגבל; או כשירות תרבותית בהתאמת הטיפולים עבור אוכלוסיות מגוונות. ערכים תרבותיים כוללים ציפיות בנוגע לגיל, מגדר, ויחסים משפחתיים, כמו גם אמונות בנוגע לטיפול בריאותי ונפשי, אשר לכולם היכולת להשפיע על הקשר והתהליך במפגש הטיפולי. האתניות/גזע/תרבות של האדם יכולים להשפיע על מה שהוא מדווח, על מה שהמטפל מבקש ממנו לדווח, ועל האופן שבו המטפל מפרש את המידע שסופק.

מעבר לתפקידם של ההבדלים התרבותיים המופיעים באינטראקציות טיפוליות בין-תרבותיות, דינמיקות של כוח חברתי יכולות גם הן להשפיע על איכות האינטראקציות בין מטפלים מקבוצות בעלות יתרון אתני (לרוב מטפלות יהודיות חילוניות אשכנזיות) למטופלים מקבוצות אתניות מוחלשות (אינטראקציות אלה מהוות את רוב האינטראקציות במרפאות ציבוריות בישראל). כוח חברתי מוגדר כיכולת להשפיע על תוצאותיהם של אחרים דרך שליטה על משאבים גשמיים (למשל כסף) או חברתיים (למשל ידע), ונמצא כמשפיע על התנהגות אנושית. כל אינטראקציית מטפל-מטופל הינה היררכית בהגדרתה, משום שהראשון אוחז בידע ובמומחיות. עם זאת, במפגשים ללא התאמה בזהות, מתווספת שכבה נוספת של כוח, כלומר, כוח על-ידי השתייכות לקבוצה מועדפת. שכבה זו מגדילה את כמות הכוח שכבר קיים, וכתוצאה, למטפל מקבוצה בעלת יתרון יש כוח חברתי כולל רב יותר במפגשים עם מטופלים מקבוצה מוחלשת בחברה לעומת מפגשים עם מטופל מקבוצה זהה.

האם ייתכן שגם בישראל של שנת 2013, מזרחים חווים דעה קדומה ועמדות שליליות רבות יותר בחברה באופן כללי, ובפרט ממטפליהם האשכנזים, ללא קשר להצגה ולהעדפות הטיפוליות שלהם?

האם מטפלים מתייחסים למטופלים מזרחים ואשכנזים באופן שונה?

במחקרים אחרונים שערכנו חקרנו האם מטופלים-לכאורה, מזרחים בהשוואה לאשכנזים, מעוררים עמדות שונות בקרב משתתפים אשכנזים. ערכנו שני מחקרים, אחד בקרב מדגם של סטודנטים לפסיכולוגיה ושני בקרב קבוצה של מטפלים העוסקים בבריאות הנפש, שגויסו דרך מדגם כדור-שלג. כל משתתף קרא קטע על מטופל המציג תסמינים דיכאוניים ולאחר מכן דרג את השיעור בו המטופל-לכאורה צפוי לשתף פעולה עם הטיפול, דבר אשר מנבא את איכות הברית הטיפולית והצלחת הטיפול. חילקנו את המשתתפים בכל ניסוי באופן אקראי לשתי קבוצות, כך שעבור מחצית מהמשתתפים, שם המטופל שעליו הם קראו היה בעל קונוטציה אשכנזית (שטרן) ועבור המחצית השנייה, שם המטופל היה בעל קונוטציה מזרחית (אבוטבול). כל שאר המידע הקליני והדמוגרפי של המטופל-לכאורה היה זהה עבור שתי הקבוצות.

התוצאות הראו כי סטודנטים לפסיכולוגיה ממוצא אשכנזי ציפו מהמטופל-לכאורה המזרחי לשתף פחות פעולה עם הטיפול באופן מובהק מאשר המטופל-לכאורה האשכנזי. חשוב לציין כי הממצא שוחזר גם בקרב המטפלים מתחום בריאות הנפש, שאף הציגו אפקט גדול יותר.

התוצאות הללו מדגימות כי הזהות האתנית של המטופל-לכאורה הובילו מטפלים אשכנזים להגיב באופן פחות אוהד למטופל ממוצא מזרחי ולדרג אותו כפחות משתף פעולה.

האם אנו יכולים לשפר את איכות שירותי בריאות הנפש לקבוצות אוכלוסייה מוחלשות?

תכניות להכשרה קלינית ועיסוק פסיכיאטרי באופן כללי מספקות כלים מוגבלים להתמודדות עם ההטיה מבוססת האתניות בעבודה הטיפולית, ולזה יש תוצאות מזיקות לעתים. חוסר התייחסות להטיה הזו גרם לחוסר בהבנה תרבותית עם השפעות שליליות על השירותים הקליניים הניתנים לאינדיווידואל ולמשפחתו ונטל כלכלי על המערכת כולה.

על מנת להדגים את החשיבות של הכשרה כזו אדון בקצרה באחת מההחלטות החשובות שמטפלים צריכים לערוך כאשר הם פוגשים במטופל חדש, והיא – מהי בעייתו העיקרית? זיהוי בעייתו העיקרית (או בעיותיו העיקריות) של המטופל, כלומר "אבחנה נכונה", הוא הבסיס לטיפול בהפרעות פסיכיאטריות. לשם כך, מטפלים חייבים לאסוף מידע הקשור לבעיה/ות שהמטופל מציג.

גישה אוניברסלית יותר, שאינה מיועדת לתרבות מסוימת, תקדם דרך פשוטה יותר להערכה ולסיווג של הפרעות פסיכיאטריות, בהתבסס על התאמה לסימפטומים שהם זהים עבור כל המטופלים בהתעלם מהרקע התרבותי שלהם, וכך תפחית את הסיכון לבלבול קליני או מדעי. עם זאת, בדו"ח שפורסם בשנת 2001 אודות תרבות, גזע ואתניות, קצין הרפואה הראשי האמריקאי טען כי התרבות של האדם עלולה להשפיע על מה שהוא מדווח, מה שהמטפל גורם לו לדווח, וכיצד המטפל מפרש את המידע שסופק. תרבות היא הרקע שבו מתפתח המימד הבינאישי של המפגש בבריאות הנפש, והיא מוסיפה ידע להמשגה הכוללת של התסמינים האבחנתיים וההמלצות הרפואיות. תרבות משפיעה על פסיכופתולוגיה, עם השלכות קליניות הכוללות אבחון יתר או חסר של הפרעות בקרב מיעוטים, וכך יכולה להשפיע על אי-ודאות באבחנה.

אכן, מחקר שנצבר בעשור האחרון תיעד אי-הבנות בתהליכי אבחון פסיכאטרי שתוצאותיהן היו הערכות לקויות, אבחנות שגויות, טיפול שאינו מתאים או ראוי, וברית טיפולית כושלת עבור מטופלים מקבוצות אוכלוסייה מוחלשת. מחקר נוסף הראה שגם כאשר מידע זהה נאסף במהלך האבחון, מטפלים שוקלים את המידע באופן שונה ומחליטים על אבחנה שונה התלוייה במוצא האתני של המטופל ולא בביטוי הקליני של הקשיים. למשל, נמצא כי היספנים אמריקאים שהעלו במהלך האינטייק היסטוריה של ההתעללות במשפחה היו בעלי סבירות גבוהה יותר לקבל אבחנה של דיכאון בהשוואה ללבנים שאינם היספניים שהעלו את אותו המידע. הממצאים הללו, בין אחרים, הדגישו את החשיבות בטיפול כשיר תרבותית המתעתד להפחית את הפערים בשירותי בריאות הנפש.

מאחר והמפגש הטיפולי הוא לרוב בין-תרבותי, הדינמיקות בעבודה הקלינית הבין-תרבותית הכרחיות להבנה ולשיפור הפרקטיקה הקלינית. ההקשר החברתי (כולל מעמד חברתי, רמת השכלה, עוני, מגדר, וגיל המשפיעים, בין גורמים אחרים, על ציפיות) משמעותי למה שהאדם תופס כ"נורמאלי" עבור אחרים מאותו הרקע, ויכול להיות נחוץ לשם הערכה אבחנתית נכונה. לדוגמה, השכלה קשורה למצבים של הצגה קלינית והערכת חומרת התסמינים, דת ורוחניות יכולות להיות קשורות לחוויה של מחלה, ומגדר ונטייה מינית קשורים מבחינה אינטימית לציפיות בנוגע לתפקידים חברתיים ויכולים להיות רלוונטיים בהערכת סיכון.

בישראל ישנו חוק ביטוח בריאות לאומי המבוסס על עקרונות של צדק, שוויון וסולידריות. אולם, למרות האוכלוסייה המגוונת מאוד, והמחקר המתעד פערים בטיפול הרפואי בין קבוצות אתניות שונות, אין שום מדיניות או קווים מנחים רשמיים המתייחסים לאופן שבו יש להעריך ולהפחית את הפערים הללו. יתר על כן, למרות החשיבות של הכשרת מטפלים לעבודה רב-תרבותית, רוב תכניות ההשכלה בישראל לא כוללות הכשרה כזאת, כך שנמנעת היכולת לספק שירותים מותאמים מבחינה תרבותית.

למרות כל האמור מעלה, שינויים אחרונים, גם באיגוד הרפואי הישראלי (2009) וגם במשרד הבריאות (2011), אשר הכריזו על חוסר שוויון בבריאות כאחד מההדגשים לתוכניות העבודה של מערכת הבריאות וקראו לפעול על מנת למפות את הבעיה ולמצוא דרכים לשפר אותה, פותחים צוהר לתקווה בתחום הפערים בבריאות הנפש.

מחקר אמפירי נוסף שינחה המלצות והסדרים למדיניות ברורה בכדי להפחית פערים בבריאות הנפש דרוש בכדי לעזור לקדם טיפול רגיש מבחינה תרבותית. זוהי קריאת השעה שבה עולה ממשלה חדשה והעוררות החברתית המתמשכת מסרבת לגווע.

ד"ר אורה נקש היא פסיכולוגית קלינית ומרצה בכירה בבית הספר לפסיכולוגיה במרכז הבין-תחומי בהרצליה. פרטים נוספים
מאמר זה התפרסם באלכסון ב
§ מאמר | # בריאות
- דימוי שערפרט מתוך האטלס הביולוגי של ז'ול-סבסטיין דומונט ד'אורביל, 1826


תגובות פייסבוק

> הוספת תגובה

5 תגובות על השד יצא מן הבקבוק

01
אופיר סויסה

בכל הנוגע ליחסי מזרחים-אשכנזים בישראל, העלת על מילים את מה שתמיד חשבתי ולא הייתה לי הבושה להגיד, כדי שלא יאשימו אותי בשליפת השד העדתי. תודה!

02
איתמר

מעניין מאוד ולא מפתיע אך המחקר הזה לוקה בכמה נקודות עוורות ומטרידות למדי המעידות על אדישות אינטלקטואלית למחקרים חברתיים ולעובדות חברתיות.

1- יהודים שהיגרו מעיראק ומצרים הגיעו משכילים יותר(במונחים של השכלה מערבית) מיהודים מפולין ורומניה וגם הרוויחו יותר מרומנים ופולנים עד תחילת שנות ה80. ראי קרין אמית 2005, כזום 2008

ניתן להוסיף לנתון זה את ההשכלה התרבותית של יהודים מצפון אפריקה (אלג'יר, תוניס, מרוקו) רובם עירוניים בוגרים של אליאנס "המערבי", בשונה מדוברי שפות סלאביות. (ראו קימרלינג "מהגרים מתיישבים ילידים2004 וסדרת מאמרים של אוה אילוז בעיתון הארץ עם נתונים תומכים)

הנתונים האלו באים להדגיש את עוצמתה של הטרגדיה המזרחית במדינת ישראל ואת הציניות הברורה והממושכת של האליטה האשכנזית, לפחות זו הממסדית.

בכתב העת תיאוריה וביקורת גליון 36 (שושנה מריומה-מרום ) מובא נתון של הסטטיסטיקאי משה סיקרון לפיו מבחינת משלחי יד ומקצועות היה הבדל של *אחוז אחד* בלבד לטובת יהודי מזרח אירופה- לפי סקר של משה סיקרון אז סטטיסטיקאי מטעם המדינה במפקד 57.

הפערים המלאכותיים שקיימים עד היום אשר נוצרו על ידי המדינה-בצורה פרואקטיבית- נוצרו מול הדור השני של המזרחים והאשכנזים וברובם אינם תוצאה של נתוני רקע מדומיינים שיש לכותבת על יהודים מהאימפריות בארצות האסלאם

03
עומר

מאמר חשוב.
נקודה מהותית שמאוד חסרה לי היא מוצא הפסיכולוגיה. נהוג להתייחס לתחום כאל רפואי, אך חלק הגדול נשען על הנחות ותצפיות שמקורם בתרבות המערבית בלבד. כך, הפסיכולוגיה מוטה מיסודה..