כשהדמעה ממאנת לחדול

הכאב והעצב שהאֵבֶל מביא עמו אמורים לשכוך עם הזמן. אבל מה קורה אם הם אינם שוככים? פסיכיאטרים קוראים לזה "אבל מורכב" – ואפשר לטפל בו
X זמן קריאה משוער: 23 דקות

ב-2004, לאחר שבנה של סטפני מלדברג (Muldberg) מת מסרקומה ע"ש יואינג בגיל שלוש עשרה, היא שקעה בים של שכול. ימיה הפכו ארוכים, חדגוניים, חסרי מבנה וסדר. היא בקושי הצליחה לצאת מביתה בניו ג'רזי. וכשכבר יצאה, הייתה מתכננת את מסלוליה בקפידה כך שמכוניתה לא תחלוף על-פני בית החולים השוכן במרחק קילומטרים אחדים בלבד מביתה, המקום שבו בנה, אריק, היה מאושפז במשך שישה עשר חודשי מחלתו, או על-פני המגרש שבו שיחק בייסבול. הסופרמרקט הפך לשדה מוקשים, כי כאב לה להיתקל במאכלים האהובים על אריק ולא לקנות אותם יחד איתו. היא הרגישה שאסור לה ליהנות מדבר בשעה שהוא עצמו אינו יכול עוד ליהנות. ומלדברג אמרה לעצמה שלעולם לא תוכל לחזור לבית הכנסת שבו חגג אריק בר-מצווה – שבו נערך טקס האשכבה שלו.

במקרים רבים חלוף הזמן הוא התרופה היחידה לכאב, אבל לעתים הזמן אינו עוזרבמבט לאחור, היא מבינה שלא ידעה כיצד להתאבל אחרי שאריק מת. "לא ידעתי מה לעשות, איך להתנהג בחברת אנשים – מה אני אמורה לעשות כשאני לבד, עם מי לדבר. פחדתי להעציב אנשים אחרים, ושהם יהיו עצובים כל כך שבסוף אני אצטרך לנחם אותם", היא אומרת לי בשיחת סקייפ. "לא ידעתי איך לדבר על המחשבות שלי". שיערה השחור הארוך של מלדברג אסוף, והיא לובשת טי-שרט לבנה. היא מספרת, בין היתר, שחשבה כי אם תפסיק להתאבל, זיכרונותיה ידהו, והיא תאבד את הקשר שלה עם בנה לעד.

במקרים רבים חלוף הזמן הוא התרופה היחידה לכאב, אבל הזמן לא עזר למלדברג. היא אומרת שבשנים לאחר מותו של אריק, האבל כילה אותה. ואז רופאת המשפחה שמעה הרצאה של הפסיכיאטרית קתרין שיר (Shear) מאוניברסיטת קולומביה בנושא טיפול באבל כרוני מתמשך, וחשבה שאולי שיר תוכל לעזור למלדברג.

ארבע שנים לאחר שאריק מת הגיעה מלדברג למכון הפסיכיאטרי של ניו יורק במנהטן, לפגישה הראשונה עם שיר. היא ענתה לשאלותיה בכמה שפחות מילים. נדמה היה שהיא בקושי נוכחת בחדר הקטן, נטול החלונות. עננה של יגון הייתה פרושה על פניה. היא ישבה מכווצת בכסאה, זרועותיה כרוכות סביבה, כאילו משקל האובדן אינו מתיר לה להזדקף. היא הרגישה כאילו אריק מת רק אתמול. שיר אבחנה שמלדברג לוקה באבל מורכב (או "אבל פתולוגי"), סוג עז ועיקש במיוחד של אבל, שבו היא עוסקת כמטפלת וכחוקרת קרוב לעשרים שנה.

האם אֵבֶל הוא בעיה שהפסיכולוגיה המודרנית צריכה לטפל בה כאילו היא מחלה, במקום לראות בה חלק יסודי מהחוויה האנושית?

מלאך הצער, Angel of Grief

ציור מים של "מלאך הצער", פסל של William Wetmore Story משנת 1894 בבית הקברות הפורטסטנטי ברומא. תצלום: מתיו ברהם.

אֵבֶל, בהגדרתו, הוא צער עמוק וצורב בעקבות אובדן. היגון הנורא הראשוני, המכונה "אבל אקוּטי" (acute grief), שוכך לרוב עם הזמן. שיר אומרת שאבל מורכב הוא תופעה כרונית באופייה, עזה יותר מבחינה רגשית מאשר תהליכי אבל טיפוסיים. בדרך כלל אנחנו חווים אבל מורכב לאחר אובדן קשה במיוחד שמעמיד במבחן את המשאבים הרגשיים והחברתיים שלנו, לדוגמה כאשר מת אדם שהיינו קשורים אליו מאוד. חוקרים מעריכים ש-2-3 אחוזים מהאוכלוסייה העולמית סובלים מאבל מורכב. אנו מזהים אבל מורכב אצל 10-20 אחוז מהאנשים שבן או בת זוגם מתו, או שאדם קרוב אליהם נהרג באופן פתאומי או אלים, והתופעה שכיחה אף יותר בקרב הורים שאיבדו ילד. רק כעת הרופאים והמטפלים מתחילים להכיר בקשיים שיגון מסוג זה טומן בחובו. אבל אפשר לטפל בו.

על אבל מורכב למדתי לראשונה ברכבת התחתית בבוסטון, כשראיתי מודעה לגיוס נבדקים למחקר בבית החולים הכללי של מסצ'וסטס. בהמשך גיליתי שהמחקר הזה קשור למחקר של קתרין שיר. באותו זמן הייתי אלמנה כבר עשר שנים. הייתי בת שלושים ושלוש כשבעלי מת, וזה קרה מהר – שישה שבועות מרגע שמצאו אצלו סרטן בלבלב. באבל שלי היה סוג אחר של מורכבות: הייתי בהיריון אז, והבן שלנו נולד שבעה חודשים לאחר שאביו מת. כשראיתי את המודעה ההיא ברכבת, הוא כבר היה בבית ספר יסודי, ואני השתלטתי שוב על חיי. בהדרגה חזרתי לעבוד. היה קשה מאוד להיות אם יחידנית, אבל הקושי עזר לי להתרכז בדברים שיש לי בחיים. להיות אם לילד קטן זו חוויה שמלאה בהנאות קטנות, והאימהוּת העצימה את תחושת הקהילתיות שלי. התאהבתי שוב. ובכל זאת הרגשתי כאילו אני הולכת אבל צולעת, ושהצליעה הזאת היא אֵבֶל.

לעתים קרובות הרגשתי שהשתלשלות האבל שלי – כאשר היא האטה או האיצה – אינה בשליטתי. לפעמים התפרקתי, וחיכיתי שזה יעבור. בפעמים אחרות נלחמתי בזה. ידעתי, איכשהו, שזה יימשך כמה שיימשך. לא יכולתי לעשות דבר אלא לחיות. ב"אבל ומלנכוליה", אחד המאמרים הראשונים שנכתבו בנושא יגון, פרויד מציג גישה דומה: "לעולם לא יעלה על דעתנו לראות באבל מצב חולני ולהעניק לו טיפול רפואי, אף על פי שהוא מלווה בחריגות קשות מההתנהגות הרגילה. אנו סומכים על כך שלאחר פרק זמן מסוים יחלוף האבל, ואנו מחשיבים כל הפרעה לאבל כבלתי הולמת, ואפילו כמזיקה"1. ככה זה היה אצלי.

אני מודה שההתמודדות שלי עם האבל הייתה שכלתנית. ביליתי שנים בתהייה על משמעותו של האבל. אך המודעה ההיא ברכבת התחתית עוררה בי תהייה נוספת: האם היגון שלי הוא מחלה? כשאנו מגלים שאנו חולים, אנו מחפשים תרופה. אבל הגדרת האבל כמחלה הניתנת לריפוי מעלה שאלות לגבי הנורמליות – והחריגוּת – של התופעה האוניברסלית הזאת. האם אֵבֶל הוא בעיה שהפסיכולוגיה המודרנית, עם רשימות התסמינים וההפרעות ועם ארון התרופות שלה, צריכה לטפל בה כאילו היא מחלה, במקום לראות בה חלק יסודי מהחוויה האנושית?

לפני מעט יותר משנה התחלתי לצפות בסדנאות הכשרה קליניות בהנחיית קתרין שיר במרכז לאבל מורכב של אוניברסיטת קולומביה. הסדנה הראשונה הביאה עמה קושי והקלה בעת ובעונה אחת. משום מה, ניחם אותי להיות בחברת אנשים רבים כל כך – יועצי אבל, עובדים סוציאליים ומטפלים – שעוסקים במשמעות האבל. קרוב לשנה נוספת חלפה לפני שהתקשרתי לסטפני מלדברג כדי לברר אם היא תסכים לשוחח באריכות על חוויית הטיפול שלה.

לפעמים, בשיחות שלנו, אני שמה לב שהיא בוררת מילים בקפידה. היא סיפרה לי שהיא אדם פרטי מאוד. מדי פעם בפעם אפשר לחוש במתח שבין הרצון שלה לדבר על חווית האבל המורכב לבין נטייתה הטבעית להתמודדות עצמאית. "אני חושבת שהבעיה היא שאנשים אינם מדברים על אֵבֶל, ואני רוצה שזה יהיה דבר נורמלי, שיהיה קל יותר לדבר על אבל, שזה לא יהיה טאבו", היא אומרת לי.

נחמה, שתי דמויות מתחבקות

"נחמה", מאט פרידמן.

***

אף על פי שתהליך האבל הוא חלק מהותי מהחוויה האנושית, יש הרבה דברים שאנחנו עדיין לא יודעים עליו. רק במאה העשרים החלו פסיכולוגים ופסיכיאטרים לטעון שהם מתמחים ברגשות השונים של בני האדם, ובהם האבל. החוכמה המקובלת אומרת שאבל הוא חוויה שמתמודדים איתה בשלבים. אם נתמהמה באחד השלבים זמן רב מדי, או אם לא נשלים אותם בטווח זמן סביר, עלול להיווצר מצב של חוסר תפקוד. המטפלים חלוקים בדעתם לגבי משך הזמן הסביר לתהליך האבל, ולגבי מידת ההתערבות הנדרשת בתהליך. יש גם דעות שונות לגבי הצעדים הנדרשים לטיפול בתהליך אֵבֶל מתמשך, ולגבי משמעותו של אבל מתמשך באופן כללי.

ההנחה שאבל הוא דבר שצריך להתמודד איתו באופן יזום נולדה עם פרויד. ג'ון בין (Bean), פסיכואנליטיקן שעבר הכשרה אינטנסיבית אצל שיר וטיפל יחד איתה בנבדקי המחקר שלה, מסביר לי שפרויד חשב שיש לנו עתודות מוגבלות של משאבים פסיכולוגיים, ולכן "משימת האבל" העיקרית היא לנתק את עצמנו – רגשית – מהאדם המת, כדי שנוכל למלא מחדש את העתודות ולהפנות את המשאבים שלנו למקומות אחרים. פרויד חשב שזה תהליך כואב הדורש זמן ומאמץ. תיאוריית "עבודת האבל" שלו שרדה עד ימינו, ולעתים קרובות מעדכנים אותה בגישות חדשות יותר.

אם האבל הוא עבודה, הרי שאליזבת קובלר-רוס סיפקה לנו את הנחיות העבודה. ב-1969 הציעה קובלר-רוס מודל בן חמישה שלבים להבנת הפסיכולוגיה של הגסיסה, שנעשה מקובל במהרה. כיום, השלבים האלה – הכחשה, כעס, מיקוח, דיכאון, ולבסוף קבלה – הם כבר בחזקת פולקלור.

אך מתברר שהאבל אינו פועל ככה. בעשרות השנים האחרונות נערכו מחקרים אמפיריים קפדניים, שתוצאותיהם קוראות תיגר על המיתוסים הנפוצים ביותר לגבי אבל ואובדן.

כשג'ורג' בונאנו (Bonanno), מרצה לפסיכולוגיה קלינית מ"טיצ'רס קולג'" (בית הספר לחינוך) של אוניברסיטת קולומביה, חקר את תהליכי האבל האנושי, הוא גילה שיש באבל גיוון רב יותר משחשבנו. משרדו, שנמצא בבניין לבנים גותי בשכונת מורנינגסייד הייטס במנהטן, עמוס ספרים. לאורך הקירות עומדים פסלים סיניים. אנו נפגשים במשרדו באחר צהריים גשום, והוא מתווה בפניי את שלושת מסלולי האבל השכיחים שהוא זיהה. אנשים אחדים, שאותם הוא מכנה "איתנים", מתחילים להתאושש מהאובדן בתוך שבועות. אחרים מסתגלים בהדרגה – הם צועדים במסלול ה"התאוששות". במסלול זה, האינטנסיביות של הימים, השבועות והחודשים הראשונים לאבל, שוככת עם הזמן. המתאבלים "אוספים את השברים אט אט ומתחילים לשקם את חייהם", לרוב שנה או שנתיים לאחר מותו של אדם קרוב. אבל אנשים החווים אבל מורכב, כמו מלדברג, מתקשים להתאושש. היגון שלהם הופך ל"כרוני", כפי שאומר בונאנו, והאבל נשאר עז מאוד במשך שנים.

אחת האסכולות שהשפיעה על שיר נקראת מודל התהליך הכפול: האבל הוא חוויה מלחיצה, ולכן אנו עוברים לסירוגין בין שני מצבים – לעתים אנו מתמודדים ישירות עם הכאב הרגשי הנובע מהאובדן, ולעתים אנו שמים אותו בצד. מחקרים מלמדים כי אפילו למתאבלים יש רגעים של רגש חיובי בחייהם. התקווה שבה אליהם בהדרגה. מודל השלבים ממפה מסלול אחד ברור של אבל, ואילו מודל התהליך הכפול מתווה מעין דפוס גלי.

כיום, אחת מהנחות היסוד של יועצי האבל היא שאין דרך נכונה אחת ויחידה להתאבל. זה נשמע טוב, אבל זאת גם בעיה. אם כל אחד מאיתנו מתאבל אחרת, ואין תיאוריה יחידה לגבי פעולתו של האבל, אז איך אפשר לומר שלמלדברג יש בעיה, שהיא אינה מתמודדת עם האבל בדרכה, בקצב שלה? אף על פי שארבע שנים לאחר מות בנה היה ברור לה ולאנשים סביבה שהיא עדיין סובלת, חוקרי האבל חלוקים בדעתם לגבי הסיבות להתמשכות האבל שלה – ולגבי הצעדים הנדרשים.

***

שיר, שנמצאת בתחילת העשור השמיני לחייה, היא הפסיכולוגית הלבבית ביותר שתפגשו בחייכם. כל דבר שהיא עושה משדר שלווה, ובייחוד האופן שבו היא מכילה את סיפוריהם של מטופלים הסובלים מאבל עז מתמשך.

זה לא תמיד היה ככה. "בהתחלה", היא מספרת לי, "פחדתי לשבת באותו חדר עם מישהו שבאמת שרוי באבל נורא, כי עוד לא חשתי אז בנוח לגבי נושא המוות והגסיסה, וגם כי זה גורם לך להרגיש חסרת אונים – את מרגישה ששום דבר שתעשי לא יעזור". האדם המתאבל, היא אומרת, "מרגיש כאילו הדבר היחיד שיעזור" הוא להחזיר את מי שהם מתאבלים עליו – "ואת מרגישה שהם צודקים".

"אֵבֶל אינו דבר אחד בלבד", אומרת שיר. "כשהוא טרי, הוא דוחק החוצה כל דבר אחר, כולל את האנשים והדברים החשובים לנו יותר מכול. הוא רומס את תחושת העצמי שלנו, ואת המסוגלות שלנו. אנחנו תופשים את האבל כמין תהליך שמנתק אותנו מהשגרה, אך בדרך כלל, עם הזמן, הוא נרגע ומוצא את מקומו בחיינו. הוא מאפשר לנו לחזור לחיות חיים בעלי משמעות. הוא מאפשר לנו לשוב ולמצוא אושר".

שבועיים לאחר מכן נדחקתי אל מאחורי שולחן פלסטיק קשיח בכיתת לימוד מחומממת מדי, כדי להקשיב לשיעור של שיר. היא מלמדת פסיכיאטריה בבית הספר לעבודה סוציאלית של אוניברסיטת קולומביה, ובאותו שיעור הסבירה את העיקרון היסודי של עבודתה: "האבל הוא סוג של אהבה".

היא מצטטת את A Grief Observed של ק.ס. לואיס כדי להסביר את כוונתה: "אֵבֶל הוא חלק אינטגרלי ואוניברסלי מחוויית האהבה. לא קטיעת התהליך, אלא אחד משלביו: לא עצירת הריקוד, אלא הפרק הבא". הגישה הזאת מכונה גישת ההתקשרות לִאבל. חוקרי אבל ויועצי אבל רבים מסתמכים עליה, וניתן ליחסה לפסיכיאטר הבריטי ג'ון בולבי (Bowlby). התקשרוּת היא מה שמעניק לנו ביטחון ומשמעות בחיינו. שיר אומרת שאֵבֶל הוא תגובה להתקשרות שנגדעה על-ידי מוות. אם נשים בצד את העגה הפסיכולוגית, נישאר עם דבר שכל מי שהתאבל בחייו מבין באופן אינטואיטיבי: "הטבע מדויק כל כך, וכל דבר מכאיב בדיוק לפי שוויו, ולכן אני חושבת שבמובן כלשהו אנחנו מתענגים על הכאב. לולא הדבר היה חשוב לנו, זה לא היה חשוב". כך כתבה לסופר ג'וליאן בארנס אשתו לפני שמתה (מתוך Levels of Life, מסתו הארוכה משנת 2013 בנושא אבל, שנכתבה לאחר מות אשתו).

שיר מסבירה שהקשרים הקרובים שלנו ליקירינו הם שמעודדים אותנו לדאוג לזולת ולצאת לחקור את העולם בביטחון. ההתקשרויות האלה שזורות בנוירו-ביולוגיה שלנו. היא אומרת שהכמיהה והערגה הטמונות באבל האקוטי, והתחושה הלא מציאותית שמלווה אותן, הן תסמינים של הקֶצֶר שהאבל מחולל במעגלים הביו-התנהגותיים שלנו.

שיר, כמו בונאנו, חושבת שרוב המתאבלים לומדים, עם הזמן, לחיות עם האובדן. אבל אנשים הסובלים מיגוֹן כרוני נאלצים להתמודד עם גורם כלשהו שמסבך את העניינים, שעושה אותם מורכבים יותר. רוב המתאבלים ה"מורכבים" הם נשים. לעתים קרובות אלו מטפלות מסורות שאינן מיטיבות לטפל בעצמן ולקבל עזרה. עתודות החמלה העצמית והמוטיבציה שלהן מתרוקנות במהירות. שיר אומרת ש"איננו מתאבלים היטב לבד", אבל במקרים רבים, אנשים שחווים אבל מורכב פורשים מהעולם, כי היגון העז שהם חשים מסרב לשכוך לאורך זמן. האנשים שסביבם מתחילים להרגיש שהם "כבר היו אמורים להתגבר על זה".

שיר חושבת שההסתגלות ליגון ולאובדן היא "תהליך נורמלי, טבעי". "אנחנו לא מדברים על האבל כעל תופעה חריגה. אנחנו מדברים על שיבוש כלשהו בתהליך ההסתגלות". חשבו על זה כך: הטיפול שלה מתניע מחדש תהליך שנתקע, כפי שדפיברילטור מתניע שוב לב שדמם.

תקווה, ילד קטן, זוג מחובק

"תקווה", חוסה קרלוס סאמורה.

***

המשרד של שיר, עם הטפטים המפוספסים בצבע בז' ועם רהיטי המהגוני, נקי ומסודר כל כך שלולא התמונה של נכדהּ, בימי ינקותו השמנמנים, על הצג הפנורמי שלה, היה אפשר לחשוב שזה חדר מלון. אנחנו נפגשות ביום דביק ביולי, והיא מספרת לי כיצד היא התחילה לחקור אבל ולטפל בו.

בשנות התשעים חקרה שיר הפרעות חרדה ופניקה ב-Western Pennsylvania Psychiatric Institute and Clinic, ושם החלה לעסוק במחקר של דיכאון וחרדה בקשישים. אחד הטריגרים השכיחים ביותר לדיכאון בקרב קשישים הוא מותם של בן או בת זוג, והצוות שאיתו היא עבדה זיהה אצל מטופלים מדוכאים מקבץ של תסמינים שאינם קשורים לדיכאון. המטופלים האלה דיברו על כמיהה עזה, ולעתים קרובות דעתם הוסחה בגלל מחשבות על בני זוגם המתים. יתר על כן, הם התקשו להשלים עם המוות, עד כדי כך שהאבל העמוק והעיקש שהם חוו החל לסכן את בריאותם הגופנית והנפשית.

בניסיונה להבחין בין תסמיני אֵבֶל לתסמיני דיכאון וחרדה, החלה שיר לעבוד עם צוות חוקרים שכלל את האפידמיולוגית הפסיכיאטרית הולי פריגרסון (Prigerson). ב-1995 פרסמה פריגרסון שאלון שנועד לזהות אבל מורכב כתסמונת העומדת בפני עצמה, ולהעריך את תסמיניו. מאז שיר משתמשת בשאלון הזה ככלי לאבחון והערכה במחקריה. שיר ועמיתיה אף השתמשו בשאלון כדי לתכנן טיפול חדש – "טיפול אֵבֶל מורכב". פריגרסון, שכיום חוקרת ב-Weill Cornell Medicine בניו יורק ומנהלת את ה-Center for Research on End-of-Life Care של אוניברסיטת קורנל, ממשיכה לעסוק באפידמיולוגיה של האבל הפתולוגי.

***

בפגישתן הראשונה ביקשה שיר מסטפני מלדברג לכתוב יומן אבל ולתעד בו את נקודות השיא והשפל של יגונהּ. מלדברג המשיכה לכתוב את היומן לאורך כל הטיפול. מדי יום, במשך קרוב לחצי שנה, היא עקבה בקפידה רבה כל כך אחר דפוסי האבל, עד שהוא נחקק בחיי היומיום שלה. לא שהאבל לא נכח בחייה לפני כן. אבל כעת, בעזרתה של שיר, היא התמודדה איתו ישירות במקום להימנע מכך. היומן היה אחת הטכניקות שבהן השתמשה שיר כדי לעזור למלדברג להביט ליגון בעיניים.

מלדברג אומרת שיומן האבל עזר לה לבחון את עצמה באופן שלא הצליחה לעשות בארבע השנים לאחר מותו של אריק. בעזרת היומן היא התחילה להבין שלצד רגעי השפל הכואבים, היו לה גם רגעים של אושר. "בכל יום היו לי רגעים קשים, אבל הפסקתי להתרכז אך ורק בהם. התחלתי ללמוד איך לנוע קדימה".

טיפול אבל מורכב (Complicated Grief Therapy, או CGT בקיצור), נפרש על-פני שישה עשר מפגשים, ושיר מסבירה שהוא מבוסס על טכניקות השאולות מטיפולים בהפרעות חרדה, כולל טיפול-קוגניטיבי התנהגותי – גישה טיפולית שנחקרה רבות – וטיפול חשיפה – המשמש לטיפול בהימנעות ובפחד הנובעים מהפרעות חרדה. מבנה הטיפול הוא בעצמו חלק מהטיפול, היא אומרת, כיוון שסדר ומבנה מעניקים נחמה לאנשים החווים רגשות עזים.

שיר בוחנת ומשכללת את טיפול ה-CGT מאז אמצע שנות התשעים. ב-2001 היא פרסמה יחד עם עמיתיה מחקר ראשוני קטן שהשיג תוצאות מבטיחות. מאז הם פרסמו מספר ניסויים אקראיים מבוקרים שנערכו בתמיכת המכונים הלאומיים לבריאות הנפש, המלמדים כי CGT עוזר למטופלים הסובלים מאבל מורכב להפחית את תסמיניהם יותר מאשר הטיפולים התמיכתיים המקובלים בתחום האבל. שיר היא אחת מחלוצות התחום, אך השיטות שלה אינן חריגות. בתקופה זו נבחנת גרסת הטיפול הקבוצתי של ה-CGT באוניברסיטת יוטה. חוקרים בהולנד ובגרמניה בוחנים גם את יעילותן של גרסאות שונות של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי וטיפול חשיפה בכל הקשור להתמודדות עם אבל פתולוגי ועם אבל טראומטי. ומחקר שנערך לאחרונה בוויילס מאשש את אחד מממצאיה המרכזיים של שיר: שהטכניקות הטיפוליות שלה יעילות יותר כשמשתמשים בהן יחד מאשר בכל אחת לחוד.

***

לאחר מפגשים אחדים ביקשה שיר ממלדברג לעשות דבר שמעולם לא עשתה: לספר על יום מותו של אריק. זוהי טכניקה ששיר שאלה מטיפולי חשיפה ממושכת, והיא מכנה אותה Imaginal Revisiting "שחזור בדמיון"). בתחילה, אומרת מלדברג, היא חששה כיוון שלא הייתה בטוחה שהיא מסוגלת לזכור מה התרחש באותו יום. במהלך שלוש פגישות שבועיות סיפרה מלדברג את סיפור מותו של אריק ודירגה את רמות המצוקה הרגשית שחשה בכל שלב. מטרתה הטכניקה הזאת היא "לעזור לאנשים להכיר במציאות שהמוות מביא עמו, בנוכחות אדם תומך המשמש כעד לתהליך", מסבירה שיר. "אנחנו רוצים להשאיר את האבל במרכז הבמה", היא אומרת. "אם נרשה לעצמנו להגיע לשם, אז באופן פרדוקסלי המוח ימצא דרך להתמודד עם המציאות החדשה ולהרהר בה".

ואז, כמו עם יומן האבל, מלדברג קיבלה "שיעורי בית": להקשיב להקלטה של עצמה מספרת את הסיפור, מדי יום, בין הפגישות השבועיות. בתחילה זה היה מעיק, אך היא למדה בהדרגה לנהל את רגשותיה והבינה, כך אמרה לי, שהיא לא תשכח את אריק. רגשותיה הפכו בהדרגה פחות עוצמתיים, ובאמצע הטיפול היא כבר החלה להרגיש טוב יותר.

מלדברג מודה שלפעמים היא התייחסה בספקנות לבקשות של שיר, ואפילו התנגדה להן. חלק מתהליך ה-CGT הוא psychoeducation (פסיכואדוקציה או המשגה פסיכולוגית), כלי שבאמצעותו מסבירים המטפלים למטופליהם את הנחות היסוד של הטיפול ואת מטרותיו. ההסברים של שיר, אומרת מלדברג, עזרו לה להבין ש"יש סיבה להרגשה שלי". את הגישה של שיר היא מתארת כך: "אני לא רוצה לדחוק בך, אבל אנחנו נמצא יחד דרכים שיעזרו לך לממש את המטרות האלה, להרגיש טוב לגביהן, להשיג אותן".

שבועות אחדים לאחר שמלדברג התחילה לשחזר את סיפור מותו של אריק, היא הכינה יחד עם שיר רשימה של כל המקומות והפעילויות שהיא נמנעה מהם מאז שבנה מת, והתחילה אט אט לנסות להתמודד עמם. שיר מכנה זאת Situational Revisting ("שחזור מצבי"), מעין טיפול בחשיפה ממושכת. "אנחנו עושים את זה כדי לתת למטופלים הזדמנות להתעמת עם האובדן ולהבין בפועל את השלכותיו, כי השהייה במקומות האלה בלי האדם המת תהיה שונה מאוד מכל הפעמים שבהן הם הלכו לשם איתו. אנחנו רוצים שהמטופלים יתחילו לעכל את זה", היא אומרת.

מבחינת מלדברג, חלק גדול מהדברים שהיא נמנעה מהם היו הפעולות היומיומיות הכרוכות בהורות, כמו ללכת לקניות, אבל היא אומרת, "לא הבנתי עד כמה קשה יותר להימנע מחלק מהדברים האלה, מאשר לעשות אותם". היא הרכיבה רשימת משימות יחד עם שיר – כמו למשל, לחלוף עם המכונית על-פני מגרש הבייסבול שאריק נהג לשחק בו – ופירקה כל משימה לצעדים קטנים עד שהרגישה שהיא מסוגלת לבצע אותן שוב.

ברוקלין, צעירה על אדן חלון, סלולרי

סצנת רחוב נורמלית בברוקלין. תצלום: סטיבן פיזנו

***

כשאני יושבת בכיתה ומאזינה לשיר מדברת על התרגילים האלה, החזה שלי מתכווץ עד שכואב לי הלב. איני יכולה לדמיין את עצמי עושה אותם לבדי, ועל אחת כמה וכמה איני מבינה כיצד אדם הסובל מאבל מורכב יצליח לעמוד בהם. זה נשמע לי מייסר, כמו לקלף גלד שוב ושוב מעל פצע.

כשאני שואלת את שיר לגבי הקשיים האלה, היא מודה שהגישות שלה עומדות, לכאורה, בניגוד להיגיון מכיוון שהן "דורשות מאנשים ללכת לקראת האבל שלהם". היא מספרת לי שכאשר אנשים מפרקים את האבל שלהם ומתארים אותו לפרטי פרטים, הם מצליחים להשתחרר. הם לומדים לנוע הלוך ושוב בין הכאב שבאבל לבין שיקום חייהם. לשיר חשוב יותר שהמטופלים יישמו את הטכניקות הטיפוליות מאשר שיגיעו ליעד שהוגדר מראש. למשתתפי הסדנאות שלה היא מסבירה זאת כך: "איננו מנסים להפחית את עוצמת האבל. אני רק מנסה להסיט את הטיטאניק ממסלולה במעלה אחת".

באחת משיחותיי עם מלדברג אני מציינת ש-CGT נראה כמו תהליך לא הגיוני, כמעט כמו עימות מכוון, ושהתרגילים שהמטופלים מתבקשים לבצע נראים תובעניים מאוד מבחינה רגשית. היא מתקנת אותי במהירות ואומרת שהטיפול אכן היה מאתגר, אבל זאת הייתה הקלה אדירה להרגיש סוף סוף שמישהו מבין אותה ולקבל את התמיכה הנדרשת כדי להתמודד עם עובדת מותו של אריק. "כשהתחלתי לעשות [את התרגילים האלה], הרגשתי טוב יותר", היא מספרת.

מבחינת שיר, "להרגיש טוב יותר" הוא סימן לכך שכישורי ההסתגלות הטבעיים שלנו נכנסים לפעולה. כישורים אלה עוזרים למטופלים החווים אבל מורכב להתחיל את תהליך הלמידה הרגשית, שיפחית בסופו של דבר את האבל. תהליך ההסתגלות גם מאפשר להם להתחיל לדמיין מחדש את חייהם אחרי אובדן קשה.

שיר לא רק עזרה למלדברג לעכל את מותו של אריק, היא גם עזרה לה לדמיין את העתיד. שיר אומרת שאובדן של אדם קרוב עלול להוביל גם לאובדן של תחושת הזהות שלנו, וחלק מתהליך האבל הוא לזכות בה מחדש.

באחד מתרגילי ה-CGT, המטפלים שואלים שאלה שנוסחה מראש: "לוּ היה אפשר, בהינף שרביט, להפחית את האבל שלכם לרמה נסבלת, מה הייתם רוצים עבור עצמכם? מה הייתם עושים?" אדם הסובל מאבל מורכב אינו מסוגל לדמיין את העתיד ללא האדם שאבד לו, או ללא היגון העז הבלתי פוסק שהשתקע בחייו. זוהי שאלה העוסקת בעתיד בשביל אדם שאיבד את היכולת להביט קדימה. עצם השאלה, אומרת שיר, עשוי להפעיל את מערכת החקירה הטבעית של המטופלים ולהצית בהם תקווה.

אפשר לומר שתפקידה של המטפלת ב-CGT הוא ללמד את מטופליה אֵבֶל מהו. "אובדן הוא תהליך למידה. הבעיה היא שמדובר במידע שאנחנו בכלל לא מעוניינים בו", אומרת המטפלת בוני גורסאק (Gorscak), מפקחת קלינית במרכז לאבל מורכב ואחת משותפותיה הוותיקות של שיר. ללמוד מאובדן, אומרת גורסאק, משמעותו להיות מסוגל "לעמוד במקום שונה ולהביט באבל", לגשת לכאב שהוא מסב לנו, לחוות אותו, ולמצוא מעט הקלה. זוהי גישה לא אינטואיטיבית גם עבור המטפלים. לשבת עם מטופל שחווה אבל מורכב, אומרת גורסאק, "זה אחד הכאבים הנוראים ביותר שהייתי עדה להם".

***

טיפולי CGT הם מאתגרים אך יעילים. ובכל זאת, הטיפול של שיר מעורר מחלוקת – החל מהנחת היסוד שבכלל קיים יגון חריף כל כך ומשתק כל כך שאפשר להגדירו כמחלת נפש.

בשנים האחרונות, שיר ועמיתיה מבקשים להוסיף הגדרה של הפרעת אֵבֶל למדריך ה-DSM, התנ"ך האבחנתי של הפסיכולוגיה, כי הם חושבים שאבל מורכב הוא תסמונת שאפשר לאבחן בבירור, בנפרד מדיכאון, חרדה או פוסט-טראומה (שיר ופריגרסון, ששיתפו פעולה בעבר, חלוקות כעת בדעתן לגבי הדרך הטובה ביותר לאבחן אבל מורכב, אך מסכימות שיש לראות בה הפרעת נפש). ללא גיבוי מה-DSM, ביטוח הבריאות בארצות הברית אינו מממן טיפול פסיכולוגי. ובלי תשלומים מביטוח הבריאות, טיפולי CGT אינם בהישג ידם של רוב האנשים. ב-2013 נקבע ב-DSM-5 שההפרעהPersistent Complex Bereavement Disorder ("הפרעת אבל מורכב מתמשך") דורשת "מחקר נוסף".

הבעיה המרכזית של מטפלים שונים בכל הקשור להפרעת האבל המורכב, היא שלדעתם ההגדרה הזאת הופכת חוויה אנושית בסיסית לפתולוגיה. ליאת גרנק מאוניברסיטת בן-גוריון חוששת שהוספת הפרעת אבל ל-DSM תצמצם את טווח הדרכים המקובלות להתאבל ותיצור נרטיב שמעוות את האופן שבו אנשים מבינים את האבל שהם חווים. היא חושבת שהדבר יוביל ל"בושה רבה ומבוכה רבה עבור המתאבלים כיוון שהציפיות הנלוות לאבל כבר לא יהיו מציאותיות".

דונה שוּרמן (Schuurman), מנהלת הפעילות הציבורית וההכשרה ב-Dougy Center בפורטלנד, מרכז המעניק תמיכה לילדים מתאבלים ולמשפחות מתאבלות, מטילה ספק בתקפותו של המושג "הפרעת אבל". היא מתנגדת לשימוש במונחים כמו "מורכב" או "מחליש", או "עיקש" לתיאור תגובות של אבל, או כבסיס להגדרת תסמונת שניתן לאבחן. שורמן מסכימה ש"מתאבלים עלולים לסבול מבעיות כרוניות הקשורות למה שקורה לאחר שמישהו מת", אבל אומרת ש"לעתים קרובות הבעיות האלה כבר היו שם לפני המוות", וש"אסור לנו להגדיר בעיות כרוניות כהפרעת אבל".

חייל אמריקני בוכה

חייל בוכה על חבר שנפל. תצלום: אוברי ארקאנג'ל

"כשאנחנו לוקחים את תחושותיו של אדם המתקשה להתמודד עם מוות והופכים אותן לפתולוגיה, אנחנו מתעלמים מההקשר החברתי והתרבותי המלא שבו מתרחש האבל", היא כותבת. "אֵבֶל אינו מחלה, אלא תגובה אנושית לאובדן. חלק גדול מהאנשים שסובלים מקשיים חמורים לאחר אובדן, מתקשים כל כך בגלל שהציפיות החברתיות מכבידות עליהם".

שורמן אומרת שבמקום להגדיר את הסיבוכים הנלווים לאבל כתסמינים של הפרעה כלשהי, מוטב להתמקד בחוויות ובהתנהגויות שמחריפות את "האתגרים הקשים" שהאדם המתאבל מתמודד עמם. "אנחנו יכולים להגדיר את זה כדיכאון, כהתמכרות לסמים או לאלכוהול, וכו', כמו שכל מטפל טוב אמור לעשות", וגם "לנסות להביט בגורמים היסודיים, ולא רק בתסמינים, כדי לעזור להם", היא מסבירה. היא חושבת שסיוע מקצועי איכותי "יכול ללבוש מגוון צורות ולהתבסס על מגוון של תיאוריות".

המחקרים החדשים בנושא אבל, ובהם מחקריה של שיר, קוראים תיגר על חלק מהנחות היסוד שיועצי האבל פועלים לפיהן, גם במסגרות קהילתיות. כפי שג'ורג' בונאנו גילה, ישנם מספר מסלולים נפוצים של אבל, ולכן ישנם מספר מאפיינים משותפים בקרב מתאבלים המנסים להסתגל לאובדן. ובכל זאת, אומרת שיר, "כל אבל הוא ייחודי, בדיוק כפי שכל אהבה היא ייחודית". לדבריה, טיפולי CGT "עוזרים לכל אחד למצוא נתיב משלו להסתגלות לאובדן".

***

דרך אחת לבדוק אם אֵבֶל הוא אכן מחלה, היא לשאול אם הטיפול אכן מרפא אותו. סטפני מלדברג מתארת את היגון שלה כ"פצע שסירב להחלים", אבל CGT אינו מרפא אותו כפי שאנטיביוטיקה מרפאת זיהום. האבל לא נגמר, הוא פשוט משנה צורה. מלדברג אומרת שטיפולי ה-CGT לימדו אותה איך לחיות עם האבל, לקבל אותו כחלק מחייה. היא עדיין נושאת עמה את תחושת השכול, אבל היא חזרה לעולם. היא יוצאת לטיולים עם בעלה ובתה. היא מתנדבת ב-Valerie Fund, ארגון שמעניק תמיכה למשפחות עם ילדים החולים בסרטן והפרעות דם, ארגון שעזר לאריק ולמשפחתו בתקופת המחלה.

***

אני שואלת את שיר מתי הפסיקה לחשוש לשבת בחברת אנשים החווים אבל עז. "שמעי", היא אומרת, "יש תחום מחקר שלם שנקרא ניהול אימה". ציפיתי שהיא תספר לי על הרגשות שלה אבל במקום זאת היא מספרת לי איך המחקר עזר לה להבין אותם – וזה בדיוק מה שהיא עשתה כשתכננה טיפול באבל מורכב. אני קוראת קצת על ניהול אימה: זאת תיאוריה שלפיה כדי להתמודד עם מותנו הבלתי נמנע, אנחנו מנסים למצוא משמעות וערך בחיינו – למשל על-ידי עזרה לאנשים אחרים. במובן זה, מה ששיר עשתה בטיפולי ה-CGT הוא לייצר מעין חמלה המבוססת על ראיות מדעיות. אולי אין זה אלא פיצוי על חוסר האונים הקיומי של המטפלים עצמם, אך CGT מפצה גם במובן מסוים על חלק גדול מכישלונותיה של הקהילה ביחסה לפרטים המתאבלים. אנחנו עסוקים מדי, חילוניים מדי, מפחדים מדי להתמודד עם האבל. התרבות המערבית – והתרבות האמריקנית בפרט – מתקשה להימצא בחברת מה שאי אפשר לתקן.

***

ככל שהמשכתי להרהר בשיחותיי עם סטפני מלדברג, כך חשבתי יותר ויותר על כך שהפגישות עם שיר עזרו לה להציב את מותו של אריק בהקשר של סיפור חייה. כבר אצל אריסטו אנו מוצאים את ההנחה שסיפור זקוק להתחלה, אמצע וסוף. אנשים החווים אבל מורכב אינם מסוגלים לראות את המהלך של סיפור חייהם. הם אינם מסוגלים להגיע להתרת הסבך – לפתרון עלילתי. כשאנחנו חווים אובדן, רובנו מנסחים את מה שקרה בצורת סיפור: הנה מה שקרה, זה מי שהייתי, זאת המשמעות של האדם המת עבורי, וזה מי שאני עכשיו. אבל אנשים החווים אבל מורכב אינם מסוגלים לעשות את זה.

אֵבֶל הוא בעיה נרטיבית. כדי לספר סיפור, המספר זקוק לנקודת מבט המאפשרת לו לבחון את האירועים שהתרחשו ממרחק. אך אדם שאינו יודע מיהו, אינו יכול לספר סיפור. חלק גדול מהטכניקות הטיפוליות של שיר מנסות לעזור לנו ללמוד לספר סיפור לנוכח כאב גדול ואובדן קשה. החל מיומן האבל, המתעד את הסיפור הרגשי של חיי היומיום שלנו, וכלה ב"שחזור בדמיון", השקול לצילום בזווית רחבה ועוזר לנו לארגן את מהלך הסיפור על אף הרגש העז שמעיק עלינו.

תכנון העלילה משקם הן את המספר והן את הנרטיב עצמו. אחר כך אפשר להתחיל לדמיין סיפור חדש, עלילה חדשה עבור עצמנו. אין מדובר בבחירה בין אבל לחיים, בין זיכרון לשכחה, כפי שמלדברג חששה בעבר. ספר החיים הוא יצירה רבת כרכים. הכרך הבא יכול להתחיל רק לאחר שהכרך הקודם מסתיים, וכשהמספר יודע שהוא יהיה בסדר.

אנדראה וולפּי (Volpe) היא כותבת, מבקרת והיסטוריונית מקיימברידג', מסצ'וסטס.

תורגם במיוחד לאלכסון על ידי תומר בן אהרון

תמונה ראשית: פרט מתוך "הירידה מהצלב", רוחייר ואן דר וויידן, 1435, שמן על לוח עץ אלון, מוזיאון פראדו, מדריד. תצלום: פיטר בריט, אימג'בנק/ גטי ישראל

מאמר זה התפרסם באלכסון ב על־ידי אנדראה וולפּי, Mosaic Science.


תגובות פייסבוק