לא בטוחה שאני רוצה לדעת

כבר לא צריך לעבור בדיקת מי שפיר כדי לזהות פגמים גנטיים בעובר: היום אפשר לזהות בבדיקת דם גם סיכון קטן ובלתי ודאי למחלות. אבל האם אנו מוכנים להשלכות המוסריות והרגשיות של כל הידע הזה?
X זמן קריאה משוער: 8 דקות

כיום, הורים לעתיד מסוגלים להציץ בכרומוזומים של ילדם שטרם נולד: עם בדיקת מי שפיר הם יכולים ללמוד על קיומם, או, רוב הסיכויים, העדר קיומם, של פגמים גנטיים משמעותיים, ולזכות כך לעתים קרובות בשקט נפשי. אך רק אחוז קטן מהם מנצל את ההזדמנות כי הליך כזה הוא פולשני ולא נעים – מחט גדולה מוחדרת לשק השפיר – וגורם להפלה בערך באחד מכל 400 מקרים. מזה זמן רב, חוקרים עובדים על פיתוח חלופה בלתי פולשנית להליך זה, שיאפשר להורים לקבל את כל המידע הנדרש בשלבים הראשוניים של ההריון.  למעשה, מאז שגילו בשנות ה-90, שדמן של נשים בהיריון כולל כמויות משמעותיות של דנ"א עוברי, מדענים משערים שאפשר להשתמש בחומר הגנטי הזה כדי לחפש אצל העובר חריגות, כמו למשל עותק נוסף של כרומוזום 21, שגורם לתסמונת דאון. 

כעת הגיעה הטכנולוגיה הזו. כמה חברות הציגו באחרונה בדיקות גנטיות שמשתמשות בדם הנלקח מהאם. את הבדיקות האלה אפשר לבצע בשלב מוקדם יותר מאשר בדיקת מי השפיר, מה שאומר שאם התוצאה מצביעה על אי-תקינות, להורים לעתיד יש זמן רב יותר להחליט אם לבצע הפלה או להתכונן לגידול ילד עם צרכים מיוחדים. ואם התוצאות מעודדות, ענן החרדה יתפזר בשלב מוקדם יותר. בהינתן שהסיכונים בבדיקת דם הם מזעריים, סביר להניח שהבדיקות האלה יהיו בשימוש נרחב. כיום פחות מ-5 אחוזים מהנשים ההרות עוברות בדיקת מי שפיר. "אני חושב שנגיע לבדיקות גנטיות גם ב-50, 60, 70, 80 אחוז מההריונות האמריקאיים," אומר האנק גרילי, מנהל המרכז למשפטים והמדעים הביולוגיים בסטנפורד.

רוב החוקרים מסופקים שהם יצליחו לחזות בעתיד הקרוב אינטליגנציה, גובה או תכונות מורכבות אחרות לפי הגנום של העובר

הבעיה היא שככל שהדיוק של הבדיקות האלה ימשיך להשתפר, הן יגלו טווח גדול יותר של וריאציות גנטיות, כולל וריאציות עם השלכות פחות חד-משמעיות. למשל, במקום להצביע על בעיה ודאית, כמו מום בלב או במוח, ייתכן שהן יחשפו סיכון כלשהו למחלות או הפרעות מסוימות. ההתפתחויות האלה אף עשויות להתנגש עם הפוליטיקה של ההפלות ויעוררו הדים מכוערים של אאוגניקה. מכאן עולה השאלה מתי, אם בכלל, אמורים ההורים להפסיק היריון על בסיס תוצאות גנטיות? האם אנו נבונים מספיק לכוון את האבולוציה שלנו? וייתכן שהשאלה החשובה ביותר היא: האם יש גבול לכמות הנתונים שההורים צריכים לקבל – או רוצים לקבל – לפני הלידה?

מתחרים תאגידיים

הבדיקות הבלתי פולשניות הראשונות שהגיעו לשוק ערכו סינון של הפגמים הגנטיים הרחבים ביותר – קרי, כמות חריגה של כרומוזומים. לפחות ארבעה חברות אמריקאית מציעות בדיקות שמחפשות טריזומיות – עותק שלישי חריג של כרומוזומים 13, 18 או 21, שגורמים לתסמונת פאטו, תסמונת אדוארדס ותסמונת דאון, בהתאמה. חלקן גם מזהות מספר חריג של כרומוזומי מין. בסתיו האחרון הרחיבה החברה Sequenom את הבדיקה שלה, שכוללת כעת טריזומיות נוספות וכן חוסרים מזעריים נבחרים (קרי חוסרים של דנ"א), כולל אלה הידועים כתסמונת די-ג'ורג', תסמונת קרי-דו-שה, תסמונת פראדר-ווילי ותסמונת אנגלמן. הבדיקות השונות נעות ממחיר של פחות מ-1,000 דולר לכמעט 3,000 דולר, אף על פי שהן מכוסות על-ידי חלק מתוכניות הביטוח. עד כה הן לא החליפו את בדיקת מי השפיר, שנותרה התקן לדיוק. אבל אפשר לבצען כבר אחרי עשרה שבועות של היריון, והן עשויות לעזור לזהות נשים שזקוקות לבדיקה פולשנית יותר.

חברות ישנו את הבדיקות האלה כך שיזהו עוד ועוד מצבים גנטיים, כולל כמה מצבים נדירים למדי. המגמה היא "זיהוי מוטציות קטנות יותר ויותר," אומר ג'ונתן שינה, סמנכ"ל הטכנולוגיות ב-Natera, שחוזה כי זיהוי בלתי פולשני של מחלות תורשתיות של גן בודד, כמו סיסטיק פיברוזיס, טאי זקס ונוירופיברומטוזיס, יהפכו בקרוב למציאות מסחרית. ובינתיים במעבדה, החוקרים השתמשו כבר בשיטות בלתי פולשניות כדי לרצף את כל הגנום העוברי. את זה עשתה ב-2012 קבוצתו של הגנטיקאי ג'יי שנדור (Shendure) מאוניברסיטת וושינגטון, שניתחה לשם כך דם מאם ודגימת רוק מהאב. עוד ב-2012, קבוצתו של סטיבן קווייק (Quake) מסטנפורד השתמשה בדגימת דם אימהי לבדה כדי להקיש את ה-exome העוברי שמורכב מחלקי הקידוד של הגנים. "זה פחות או יותר כל הסיפור," אמר קווייק (שנדור וקווייק הם יועצים לחברות Ariosa Diagnostics ו-Verinata, בהתאמה).

מאמציהן של המעבדות האלה אינם זולים: שנדור אומר שעלה לו כ-50,000 דולר לרצף את הגנום המלא. אבל הם מהווים הוכחת ישימות ברורה. וככל שעלויות הריצוף ממשיכות לצנוח, הרבה יותר הורים לעתיד יוכלו לקבל הרבה יותר נתונים גנטיים על הילדים שבדרך.

קווייק אומר שהוא מקווה כי הטכנולוגיה תשמש לזיהוי וניהול מצבים מוגדרים היטב, שבהם התערבות מוקדמת היא בעלת חשיבות; הוא מתייחס להפרעות מטבוליות כמו פנילקטונוריה, שבגללה הילדים דורשים תפריט מחמיר, וכמה הפרעות חיסוניות שעשויות להגיב לטיפול מוקדם. אם נוכל לאבחן בעיות של תינוקות לפני הלידה, הוא אומר, "לא נשים אותם במצב של מצוקה בכמה השבועות הראשונים" כשכולם "מתרוצצים סביבם ומנסים להבין מה לא בסדר." דוגמה נוספת היא מצב שנקרא קרדיומיופתיה, שגורמת ללב להתרחב ולהיחלש. הפרעה זו עלולה לחמוק מעינינו עד שקורבנותיה חווים קוצר נשימה והתקף לב כבני נוער או בשנות העשרים שלהם. אם רופאים יטפלו בהם בגיל צעיר בתרופות, הם "ישנו את התוצאות דרמטית," אומר יואן אשלי, חוקר מסטנפורד ואחד ממייסדי Personalis, חברה לסינון גנטי.

קושיות אתיות

אבל הלבטים המוסריים יחריפו גם הם. אם נשים רבות יקבלו מידע על הפרעות גנטיות כגון תסמונת דאון בשלב מוקדם בהיריון, סביר להניח שמספר ההפלות יעלה. בלתי נמנע שאנשים מסוימים יתנגדו לטכנולוגיית הבדיקה בגלל התנגדותם להפלות, אומר גרילי. והורים לילדים עם תסמונת דאון עלולים לחשוש שאם פחות אנשים ייוולדו עם התסמונת, המחקר הרפואי יצטמצם והתמיכה הציבורית תתמעט. אי-הנוחות מעמיקה כשמדובר בהפרעות חמורות פחות כמו תסמונת קליינפלטר, שנובעת מכרומוזום איקס עודף אצל זכרים. לעתים קרובות אין לילדים עם תסמונת זו תסמינים מוקדמים בולטים, וייתכן שהיא לא תזוהה עד גיל מאוחר, אז יתגלו אצל הילדים התפתחות מינית חריגה, קשיי למידה ועקרות. אם בדיקות גנטיות יזהו יותר מקרים לפני הלידה, חלק מההריונות האלה יופסקו כמעט בוודאות. גם תומכים נלהבים בזכות להפיל עשויים להרגיש לא בנוח לנוכח אפשרות זו.

אנשים עם כפילויות ספציפיות של כרומוזום 16 נמצאים בסיכון גבוה לליקוי שכלי. חלקם מושפעים באופן חמור מאוד, אבל אחרים "בריאים לחלוטין ומתפקדים באופן נורמלי"

 

אפשר לדמיין מקרים בעייתיים נוספים. חשבו למשל על אכונדרופלזיה, מחלה שהיא צורה תורשתית של גמדוּת. אם שני הורים עם אכונדרופלזיה רוצים ילד שיראה כמוהם, "האם יהיה זה לא בסדר מבחינתם להפסיק היריון של עובר בגודל רגיל?" שואל גרילי. "אלה שאלות קשות." בינתיים, בדיקות של אינטליגנציה, גובה או תכונות מורכבות אחרות שעשויות לסקרן את ההורים, עדיין רחוקות מאיתנו: רוב החוקרים מסופקים שהם יצליחו לחזות בעתיד הקרוב את התכונות האלה לפי הגנום של העובר. "אנחנו ממש גרועים בזה עכשיו," אומר שנדור. "וסביר להניח שבעוד עשר שנים עדיין נהיה גרועים בזה."

אבל הסוגיות היסודיות עדיין יסבכו את הדיון בנוגע להפלות: באיזה היקף יש לאפשר להורים לבחור את התכונות של ילדיהם – והאם יש לשנות את החישוב כשהתכונות המדוברות, כמו מין או צבע שיער או צבע עיניים, אינן קשורות ישירות למחלות? אנו נוטים בדרך כלל לסמוך על ההורים שיקבלו את ההחלטות הנכונות בשביל ילדיהם, אבל ייתכן שהזכות הזו אינה אבסולוטית, במיוחד בכל הנוגע לגורמים בלתי רפואיים. אנחנו לא יודעים מה יהיה מהלך חייהם של הילדים או מה תהיה מבחינתם חשיבותו של טווח תכונות שלם. ולבטח חסרה לנו ההבנה הנדרשת להנחות את האבולוציה של עצמנו, או אפילו להבין את המידה שבה גנומים של אנשים מסוימים קשורים לבריאות או לאושר שלהם. ובהינתן ההיסטוריה ההרסנית של האאוגניקה, מעיקורים בכפייה ועד לשואה, עלינו להקפיד על פחד בריא גם מפני מאמצים בקנה מידה קטן לסלקציה של תכונות בלתי רפואיות. זה אינו עניין תיאורטי: הורים בהודו, סין ודרום קוריאה שלומדים מה המין של העובר שלהם בעזרת אולטרה סאונד בוחרים להפיל באופן בלתי פרופורציוני במקרים של בנות (אריזונה אסרה בחוק להפיל על בסיס מין או גזע, אף על פי שעונשים לרופאים אינם בהכרח דבר חכם גם כן).

ייתכן שהשאלה הגדולה ביותר היא איזה מידע צריכים ההורים לקבל. פרשנות גנטית היא משחק מסוכן. למשל, ידוע היטב שמוטציות בגן BRCA1 הן בעלות קשר חזק לסרטן השד, אבל במספר גדול להטריד של מקרים נאמר למטופלים שיש להם וריאנטים שחשיבותם אינה ידועה. "יהיה רע מאוד אם נתחיל לספק תוצאות בנוסח 'וריאנטים שחשיבותם אינה ידועה' להורים לעתיד," אומר שנדור. בנוסף, בכל הנוגע לבעיות מורכבות כמו ליקויים קוגניטיביים, לא ברור עד כמה יעיל לבחון וריאנטים המקושרים ללקויות, או לדווח עליהם. המחקר אומר, לדוגמה, שאנשים עם כפילויות ספציפיות של כרומוזום 16 נמצאים בסיכון גבוה לליקוי שכלי. חלקם מושפעים באופן חמור מאוד, אבל אחרים "בריאים לחלוטין ומתפקדים באופן נורמלי," אומרת ונדי צ'אנג, העומדת בראש תחום הגנטיקה הקלינית באוניברסיטת קולומביה.

עד היום אין נתונים אמינים לגבי אחוז בעלי הכפילות שנופל בכל אחת מהקטגוריות, מה שאומר כי הבדיקות הנערכות בעת ההיריון עלולות להגדיל משמעותית את החרדה של ההורים בלי לאפשר להם להעריך את התוצאות כמותית. וישנן גם בנות עם שלושה עותקים של כרומוזום איקס. גם הן בסיכון גבוה יותר לליקוי קוגניטיבי ולקויות למידה, אבל הסיכון נותר קטן, ורובן המכריע יהיה נורמלי. כיצד צריכים ההורים להתמודד עם האפשרויות האלה? רובנו מתקשים לנתח סיכונים, ואנחנו גרועים בחיזוי השפעתם הרגשית של אירועים עתידיים עלינו. ואם זה לא מספיק, מי יודע אילו הפרעות יהיה אפשר לרפא, ובאילו יהיה אפשר לטפל בעזרת טיפולים גנטיים או שיטה אחרת בעוד 20 או 30 שנה מעכשיו? במילים אחרות, אנחנו לא מוכנים למבול המידע שהבדיקות החדשות עומדות להמטיר עלינו.

עם זאת, המידע בדרך, וההורים יהיו חייבים להבין מה הם רוצים לדעת וכיצד לפרש את האפשרויות שעומדות בפניהם. אם כן, חשוב שתהליך עדכון ההורים בעת קבלת ההסכמה לבדיקות יהיה מוצלח במיוחד, אומר גרילי. באופן אידיאלי, ההורים ייפגשו עם יועץ גנטי כדי לדון בדברים שהבדיקות עשויות לחשוף ובהחלטות הקשות שייתכן ויצטרכו לקבל בעקבותיהן. אם ייעוץ גנטי רשמי אינו זמין, על הרופאים המיילדים להתערב ולקיים שיחות ארוכות ומקיפות שמביאות בחשבון את ערכיהם של ההורים, רצונם בנתונים ויכולתם לשאת אי-ודאות. כפי שגרילי אומר, יש להבדיל בין בדיקות גנטיות לסוגים אחרים של טיפולים במהלך ההיריון; אסור שהן יהיו "רק עוד מבחנה אחת של דם" הנלקחת במהלך עוד ביקור מבולבל ונרגש אצל הרופא.

©2013 Technology Review, INC. Distributed by Tribune Media Services, Inc.

מאמר זה התפרסם באלכסון ב על־ידי אמנדה שייפר, MIT Technology Review .


תגובות פייסבוק

> הוספת תגובה

4 תגובות על לא בטוחה שאני רוצה לדעת

סופו של דבר, אני סבור שהטכנולוגיה משרתת את המין האנושי, והרפואה יודעת להגן על עצמה בכללי אתיקה וסייגים מותאמים. בשלהי שנות התשעים, שובטה הכבשה "דולי" ומישהו כבר איים לשבט בני אדם. החשש האנושי משיבוט הביא לחקיקה כנגד הפרודצודרה, חלפו 15 שנה, ואין משובטים. הטכנולוגיה תשרת הכחדת מומים קשים ומאמללים לכולם, נפגעים ובני משפחות ולא לבחירת "בלונדינים עם עיניים כחולות". החיים הם לא מדע בדיוני והפראנויה טובה למכירת עיתונים, אך אין לה אחיזה במציאות.

    לא מסכימה. זו ראיה מאוד צרה וטקטית להגיד שאין על מה לדון פה כי החוק יקבע מה מותר ומה אסור. בשורה התחתונה, יהיו הורים שיצליחו להגיע עם קייס לבית משפט ולזכות (לדוג' המקרה של ההורים הגמדים שרוצים שגם הילד שלהם יהיה גמד, או הורים חרשים שרוצים שהילד שלהם יהיה כמותם). זה נחמד להניח שרוב האנשים הם נורמליים וירצו ילד בריא ולא משנה איזה צבע עיניים או צורת תנוך יש לו - אבל בוא נודה על האמת, עם איך שהחברה נראית ולאן שהיא מתקדמת, כנראה שהחוק לא יצליח להציל אותנו מעצמנו.

    כתבה מעולה.

03
דר' יהודה ברק

יש שבעה מיליארד בני אדם בעולם ובקרוב יהיו יותר. לרוב האנשים אין כסף לבדיקות גנטיות ואנשים רבים שיהיה להם כסף לבדיקות גנטיות, כבר לא כול כך רוצים ילדים. סך הכול מדובר במיעוט עשיר והמיעוט הזה יעשה כרצונו בלאוו הכי, אם נרצה ואם נמאן. לכן הדיון נידון להסתובב על ריק והוא לא יהיה דיון מאוד מעשי. הקידמה דופקת על הדלת ואנחנו נתיניה. כדור הארץ ממילא כבר מתקשה להכיל את מספר האנשים שיש בתוכו. משהו יקרה וזה לא יהיה טוב.

04
דליה שקד-שעשוע, עו"ד

במציאות בה אנו מסוגלים לנבא את מין הילוד (ואולי בעתיד נוכל גם לקבוע אותו?), אין ספק שהיכולת לאבחן מצבים גנטיים תוך-רחמיים מהווה פריצת דרך מהפכנית אשר תמנע סבל רב הכרוך בהבאתם לעולם של ילדים בעלי מומים קשים הדנים אותם ואת משפחותיהם לגורל מר. כמו פצצת האטום, אשר מחד, יכול לשמש למטרת טובות ומאידך, עלול להרוס את העולם, כך גם לשימוש בטכנלוגיות הביולוגיות בשירות הרפואה שתי פנים - לטוב ולרע. המאמר מתכתב עם השיח סביב סמכותנו המוסרית להתערב ביצירת "אנושות חדשה". משובחת יותר. בריאה יותר.. יפה יותר וכיו"ב'. רק קביעת כללים משפטיים ואתיים מדוייקים (תוך שיתוף פעולה בין דיסצפלינות מתחום הרפואה, המשפט, הדת, הסוציולוגיה וכיו"ב), כמו גם קביעת מנגנונים ליישומם ע"י רופאים ומטפלים, יביא לאיזון הראוי כך שהאנושות תצא נשכרת מהידע שמביאה עימה ההתקדמות הטכנולוגית ונטרול הכוח ההרסני הגלום בידע זה.