עד הנגיף האחרון

המקרה של האבעבועות השחורות הוכיח שאפשר למגר מחלות מהעולם. מדוע אם כן אנחנו מסתבכים כל כך עם פוליו, מלריה ו-HIV?
X זמן קריאה משוער: 9 דקות

ב-12 באוקטובר, 1977, יצא עלי מאו מאלין, טבח בבית חולים מהעיר מרקה בסומליה, למסע שישנה את חייו ויהווה נקודת ציון היסטורית. הוא פגש נהג שביקש הוראות הגעה והצטרף אליו ואל נוסעיו כדי להנחות אותם ליעדם, ששכן במרחק רבע שעה מהיכן שאספו אותו. הנוסעים היו שני ילדים. הוא ראה את הפריחה והנפיחויות על פניהם אבל לא ייחס לכך חשיבות. לו היה מבין את אופיו של היעד, ייתכן שלא היה מצטרף לנסיעה. כמה חודשים קודם לכן התרחשה התפרצות של אבעבועות שחורות בקהילה נוודית מצפון למרקה, ושירותי הבריאות שלחו אנשים החשודים כנשאי המחלה למחנה בידוד כדי לנסות ולדכא את התפשטותה.

זה המקום שעלי נסע אליו. מכיוון שפחד ממחטים הוא מעולם לא קיבל חיסון לאבעבועות שחורות וכעת, בגלל כמה רגעי אדיבות, נדבק במחלה – אף על פי שבניגוד למיליוני אנשים לפניו, הוא החלים. עלי היה חולה האבעבועות השחורות האחרון בעולם. אבעבועות שחורות היא המחלה האנושית היחידה שמוגרה בשיטתיות. מיגור מחלות (eradication), תהליך המוגדר כצמצום מלא וקבוע של מחלה ברמה העולמית, הוא אתגר לא פשוט בלשון המעטה. ובמקרה של אבעבועות שחורות, המהירות שבה המחלה מוגרה הייתה מרשימה ביותר. ב-1967 גרמה המחלה 1.5 מיליון מיתות; עשר שנים לאחר מכן היא כבר נעלמה – אף על פי שההכרזה הרשמית הגיעה רק ב-1980. מלבד התועלות הבריאותיות, היו גם סיבות כלכליות טובות למחיקת המחלה. הטיפול באבעבועות שחורות, החיסונים, והשפעת המחלה על היצרנות הכלכלית של החולים, כל אלה עלו לעולם כ-1.5 מיליארד דולר מדי שנה באמצע שנות ה-70, אך עלות תוכנית המיגור הייתה 300 מיליון דולר בלבד. אז מדוע 35 שנה לאחר מכן לא מוגרו מחלות נוספות בהצלחה?

מתנדבים בריטים נותנים לילד חיסון נגד פוליו בהודו. צילום: RIBI Image Library

מתנדבים בריטים נותנים לילד חיסון נגד פוליו בהודו. צילום: RIBI Image Library

השאלה הזו הפכה דחופה במיוחד עם תחייתו המחודשת של נגיף הפוליו, שסומן כיעד למיגור ב-1988. נדמָה ששירותי הבריאות יעמדו ביעד שהציבו לעצמם – מיגור הפוליו עד 2018. בתחילת השנה שעברה היה הפוליו תחום בשלוש מדינות בלבד – פקיסטאן, אפגניסטאן וניגריה – כלומר הנגיף נע בקרב האוכלוסיות האלה בלי שיגיע מבחוץ. עם זאת, בעקבות הקרבות המתחוללים בסוריה ישנה התפרצות של הנגיף באוכלוסייה הסורית והאוכלוסייה העיראקית השכנה. בחצי השנה האחרונה התגלו מקרים של פוליו גם בישראל, אתיופיה, סומליה, גינאה המשוונית וקמרון. בחודש שעבר הכריז ארגון הבריאות העולמי (WHO) שהפוליו מחולל מצב חירום בריאותי בעל השלכות בינלאומיות.

המקרה של אבעבועות שחורות הוכיח שאפשר למגר מחלה. מדוע מסובך כל כך למגר את הפוליו? והאם נוכל יום אחד להשמיד גם פגעים אחרים הקיימים כיום, כגון מלריה, חצבת ואולי אפילו HIV? "כשהצלחנו עם אבעבועות שחורות, המוני אנשים אמרו שאפשר למגר כל מיני מחלות – זה נהיה מגוחך," אומר דונלד הופקינס שמנהל את תוכניות הבריאות במרכז קרטר, מוסד ללא כוונת רווח באטלנטה, ג'ורג'יה. בפועל, אף על פי שמחלות רבות נדונו כמטרות אפשריות למיגור, רק שלוש מחלות הוכרזו רשמית כיעדי מיגור בקנה מידה עולמי: מלריה, מחלת תולעת גינאה (dracunculiasis) ופוליו. המלריה סומנה כיעד למיגור ארבע שנים לפני האבעבועות השחורות, אבל בעיות שהתגלו כבר בשלבים מוקדמים, כגון עמידות לקוטלי חרקים, עיכבו את התקדמות התהליך. ייתכן שבקרוב יתחדשו הדיונים במיגורהּ, אך עד אז נסתפק במאמצים למיגור מחלת תולעת גינאה ופוליו.

ייתכן שיש מחלות שפשוט אי אפשר למגר. אבל זה לא אומר שאי אפשר לצמצם את היקפן כמעט לחלוטין, לפחות באזורים מסוימים – אסטרטגיה הידועה בשם "חיסול"

אבל גם שני הקמפיינים האלה מתחילים לגמגם. "ברגע שהוחלט על אבעבועות שחורות, זה קרה מהר," מסביר דינה פייפר, מנהלת תוכנית המחלות הניתנות למניעה בחיסונים ב-WHO. "אנחנו סובלים כיום מעייפות החומר כי המאמצים נמשכים זמן רב". כשהושק הקמפיין למיגור מחלת תולעת גינאה, היא נראתה כמטרה קלה למדי: תולעת גינאה הטפילית הייתה תחומה באזורים מסוימים של אסיה ואפריקה, ובאופן תיאורטי נראה שאפשר להשמידה באופן מוחלט.

אנשים ששותים מים המזוהמים בזחלים של הטפיל מפתחים שלפוחיות בחלק התחתון של הרגל או בכף הרגל כשנה לאחר מכן. לעתים קרובות הם מנסים להקל את הכאב בטבילת רגליהם במים, אך זה רק מקל על הנקבה הבוגרת, האורבת בשלפוחית, לפרוץ החוצה ולשחרר את זחליה. "זו מחלה שספרי לימוד לא מכינים אותך אליה," אומר הופקינס. הוא מנהל את תוכנית המיגור של ה-WHO מאז 1986, והיה מעורב בצורה משמעותית במאבק באבעבועות שחורות לפני כן.
ב-1980, כשהתחיל הקמפיין למיגור מחלת תולעת גינאה, היו 3.5 מיליון מקרים של המחלה ב-21 מדינות. ב-2013 דווחו רק 148 מקרים – בצ'אד, מאלי, אתיופיה ודרום סודאן. "תיאורטית, אפשר להכחיד את המחלה עד 2015," אומר הופקינס, הטוען שהוא מחוסן בפני פסימיות – תכונה חשובה למי שנלחם במחלות עיקשות. בינתיים, שני יעדים למיגורהּ כבר חלפו: הראשון ב-1995, השני ב-2005.

מסע מיליון הדולר

לעתים קרובות, ככל שאנו קרובים יותר למיגור מחלה, כך המשימה נעשית קשה יותר. צוותי בריאות לא יכולים להגיע בקלות לאזורים הכפריים המרוחקים שבהם נמצאים כיסי ההתנגדות האחרונים של תולעת גינאה, וזאת בהנחה שהם בכלל יודעים לאן עליהם ללכת. וכשהם מצליחים להגיע אליהם, הם מוצאים לעתים רק מקרה או שניים לטפל בהם; השקעה רבה בשביל תמורה מעטה. "במסע חיפוש בעלות של מיליון דולר בגינאה התגלה רק מקרה אחד," אומרת סנדי קיירנקרוס מבית הספר להיגיינה ורפואה טרופית בלונדון, שבשנות ה-90 נטלה חלק במאבק במחלה במערב אפריקה. גם במרכז קרטר יש מי שחושש מן העלויות, אבל הופקינס מתעקש שחשוב להמשיך במאבק. "אם נפסיק עכשיו, המחלה תחזור ותתפשט."
וזה בדיוק מה שקורה כעת עם פוליו. אזור קרבות, כמו סוריה בימינו, הוא האתר המושלם לפריחת מחלות מדבקות כגון אלה מכיוון שישנם שיבושים בשירותי הבריאות המקשים על חיסון קהילות מרוחקות. כשמדובר בפוליו, יש לחסן 80 אחוז מהאוכלוסייה כדי להגיע ל"חסינות עֵדֶר": מצב שבו קשה לנגיף להתפשט.

חיסון נגד פוליו הוא אתגר בעייתי בניגריה ובפקיסטאן. בשתי המדינות מסתובבות תיאוריות קונספירציה שלפיהן החיסון גורם לעיקורים והרעלות, ויש חשדות רבים באנשים המבצעים את החיסונים, שחלקם אף נורו. במצב כזה חשובים ביותר מאמצי הסברה לגבי תועלות החיסון. בסומליה הצטרף מאלין לקמפיין למיגור הפוליו במדינה. הוא הצליח להשתמש בניסיונו האישי עם אבעבועות שחורות כדוגמה חיה לנחיצותו של החיסון, ואף שכנע חלק ממנהיגי המיליציות שאין בו סכנה. אבל ההתקדמות לא הייתה שלמה. לאחר שהוכרז ב-2008 כי המדינה נטולת פוליו, דווחו 194 מקרים חדשים ב-2013. ההשערות אומרות שההתפרצות החדשה נבעה מכיסוי חיסוני מופחת שאפשר לאדם נגוע בודד שהגיע מחו"ל להפיץ את המחלה. בדומה לאבעבועות שחורות, פוליו היא מחלה נגיפית בעלת חיסון יעיל אשר יכול לספק חסינות לכל החיים. אז מדוע היא לא מוגרה?

אמצעים צבאיים

הופקינס הצטרף לקמפיין למיגור האבעבועות השחורות מיד לאחר שסיים את לימודי הרפואה. הוא מאמין שהקמפיין ההוא צלח הודות לשני גורמי מפתח: חיסון יעיל ותמיכתן של ממשלות ברחבי העולם (שהתמודדו רובן עם המחלה בעצמן). אבל הזמנים השתנו כי הכיסים האחרונים של אבעבועות שחורות חוסלו. "נגד אבעבועות שחורות הופעלו אמצעים צבאיים של ממש, שמו אנשים בהסגרים עם חיילים חמושים סביבם," אומר פיטר פִּיוֹט, מנהל בית הספר להיגיינה ורפואה טרופית של לונדון. "אני לא בטוח שזה יעבוד כיום." אז האסטרטגיה הקיימת להתמודדות עם כיסי הפוליו האחרונים היא לנסות לחסן כמה שיותר אנשים. "אתה חושב שאתה קרוב לסוף ופתאום מגלה התפרצות חדשה," אומרת פייפר. "עלינו לסגור את כל פערי החיסון כדי לעצור את התפשטות המחלה."

ייתכן שיש מחלות שפשוט אי אפשר למגר. אבל זה לא אומר שאי אפשר לצמצם את היקפן כמעט לחלוטין, לפחות באזורים מסוימים – אסטרטגיה הידועה בשם "חיסול" (elimination). לעתים, חיסול עשוי לסלול את הדרך למיגור, כיוון שהוא מוכיח לממשלות ולגורמים המממנים שאפשר לנקות אזורים שלמים מהמחלה. חצבת היא אחת המחלות המיועדות לחיסול גלובלי עד 2020. גם כאן קיים חיסון יעיל, אף על פי שכדי למנוע התפשטות יש לחסן 95 אחוז מהאוכלוסייה. מחד גיסא - שיעור זה גבוה הרבה יותר מהנדרש בכל שאר המחלות. מאידך גיסא - חצבת קל לאבחן, רק בני אדם חולים בה, ולאחר שאדם מקבל חיסון הוא מוגן כל חייו.

החצבת כבר חוסלה במדינות אמריקה, והמובלעת המקומית האחרונה טופלה ב-2002; מקרים שהופיעו מאז נגרמו בגלל אנשים שהגיעו מחו"ל

אם כך, מדוע אנחנו לא שאפתנים יותר? "מבחינה ביולוגית אפשר למגר את החצבת," אומר פיטר סטרבל מתוכנית המורחבת לחיסון ב-WHO. החצבת כבר חוסלה במדינות אמריקה, והמובלעת המקומית האחרונה טופלה ב-2002; מקרים שהופיעו מאז נגרמו בגלל אנשים שהגיעו מחו"ל. אבל כל עוד החצבת קיימת באיזשהו מקום בעולם "תמיד יש סיכוי לייבוא," אומר סטרבל, בייחוד לאור כמות האנשים הנוסעים כיום ברחבי תבל. נוסף לכך, קשה לנהל כמה תוכניות מיגור במקביל. המאמצים נגד פוליו עדיין נמשכים, אך זה הזמן לקבוע תאריך יעד למיגור החצבת, אומר סטרבל. חיסול עולמי של חצבת עד 2020 יהיה הישג אדיר בפני עצמו. אחת ההגדרות לחיסול היא הקטנת היקף המחלה עד שהיא כבר לא מהווה נטל על בריאות הציבור. על כן חיסול אמור, באופן תיאורטי, להגן על אותן מובלעות אוכלוסייה שבוחרות לא לקבל חיסון (למשל, כי הן פוחדות שהוא גורם לאוטיזם).

ומה לגבי מלריה? האם יש תקווה לחסלהּ עם הזמן, ואף למגרהּ לחלוטין? הקמפיין המקורי למיגור המלריה הושק ב-1955, אם כי ארצות הברית התחילה קמפיין משלה לבלימה המחלה תשע שנים קודם לכן. היה נדמה שהוא מצליח; ב-1951 כבר חוסלה המחלה בכל 50 המדינות. הצלחות דומות הושגו גם באירופה. אך מאמצים אלה, שהסתמכו בעיקר על השימוש בקוטלי חרקים, לא צלחו בקנה מידה כלל-עולמי. גם פערים קטנים בכיסוי של קוטלי החרקים אפשרו ליתושים הנושאים את טפיל המלריה לשרוד ולהתרבות מחדש. לבסוף הופסק הפרויקט ב-1968.

חיסון הוא יתרון אדיר כשמנסים למגר מחלה. "צריך כלי פשוט, וחיסון הוא עדיין האמצעי הטוב ביותר למשימה," מסביר פיוט. "כשהתפוצה נרחבת, גם חיסון בלתי מושלם מביא לשיפור משמעותי." הצלחתם האחרונה של חיסוני מלריה בניסויים קליניים מעוררת תקווה. לדוגמה, חיסון ה-RTS,S מייצר נוגדנים שמונעים מטפילי מלריה להשיג דריסת רגל בגוף. אף על פי שהוא יעיל רק חלקית, הוא הצליח, לצד אסטרטגיות אחרות כגון שימוש בכילות ואמצעים לבקרת יתושים, להעלות שוב לסדר היום את נושא מיגור המלריה – או, לכל הפחות, חיסולהּ.

מרפאת מלריה בטנזניה. צילום: ג׳פרי גלוק

מרפאת מלריה בטנזניה. צילום: ג׳פרי גלוק

ב-2007 השיק האיחוד האפריקאי את הקמפיין לחיסול המלריה באפריקה, שמטרתו לחסל את המחלה במדינות עם שיעורי מלריה נמוכים, כגון בוטסואנה, ולצמצם את שיעורי המיתות והחולי ב-75 אחוז במדינות שבהן היא שכיחה יותר. האסטרטגיה הזו דורשת שימוש מוגבר באמצעים כגון כילות עם קוטלי חרקים. וכמו כל המאמצים לחיסול מחלות, דורשת גם תמיכה פוליטית מתמשכת.

נחזור לסומליה ולעלי מאלין, שלחם נגד הפוליו – מילולית – עד יום מותו. ביולי 2013, כשמאלין השתתף בקמפיין לחיסון מפני פוליו בסומליה בעקבות התפרצות מחודשת של המחלה, הוא חלה ומת – ככל הנראה ממלריה. בחייו הוא היה עד למיגור מחלה אחת ולמיגור כמעט מוחלט של שתיים נוספות. ייתכן שאנו עוד נזכה לראות בחיינו כיצד שתי אלה – ומחלות נוספות – נמחות כליל מעל פני האדמה.

@2014 New Scientist Magazine, Reed Business Information Ltd. All rights reserved. Distributed by Tribune Media Services, Inc.

מאמר זה התפרסם באלכסון ב על־ידי מירה סנתילינגאם, New Scientist.


תגובות פייסבוק

> הוספת תגובה

8 תגובות על עד הנגיף האחרון

    05
    ד.

    קראתי בעיון את הלינק המצורף.

    חלק מן השאלות שהוא מעלה הן שאלות טובות, אבל התשובות שהוא מציע נגועות בדיוק באותם הפגמים שהוא תולה ב"תיאוריית נגיף הפוליו". המאמר מתעלם מן העובדה כי למרות שנגיף הפוליו לא חוסל כליל כמו נגיף האבעבועות השחורות, הרי שהמלחמה בו צמצמה מאוד את תופעת המחלה - הן בארצות המפותחות והן בארצות הנחשלות. התיאוריה שמישהו משחק עם הסטטיסטיקה ע"י שינוי שם המחלה איננה מחזיקה מים: לו כך היה, היינו רואים בערי ישראל כיום ילדים רבים שרגליהם נתונות בסד - כפי שנראו בארץ בשנות החמישים. המחלה, בכל שם שהוא, נדירה מאוד בישראל, ועינינו הרואות זאת. זיהום סביבתי, לעומת זאת, גדל מאוד בישראל ב60 השנים האחרונות עם התיעוש והצטופפות האוכלוסיה.
    המלחמה במחלת הפוליו נערכת על בסיס ההנחה שזוהי מחלה מדבקת, ואילו ההנחה שהמאמר מעלה היא שזוהי מחלה הנגרמת על ידי סביבה מזוהמת. בלי להיכנס לשאלות פרטניות בדבר זהותו המדוייקת של גורם המחלה ו/או יחסי-גומלין אפשריים בין גורמים שונים, ברור לפחות, על פי הישגי המלחמה בפוליו עד כה, שיש בסיס מוכח חזק מאוד לכך שגורם מדבק הוא בעל משמעות מכרעת.

    ועכשיו באשר לתיאוריית הקונספירציה שהוזכרה ע"י מגיבים לעיל:

    תיאוריות הקונספירציה, כמו מחלת הפוליו המופיעה כבר בציור קיר ממצרים העתיקה הרבה לפני המצאת הDDT - אינן דבר חדש. התבנית הרעיונית שלהם נקראת "גנוסיס" והיא מהווה בסיס לכתות דתיות רבות, ביניהן אף גדולות ומבוססות דיין להחשב דת כשלעצמן. הקו המנחה בגנוסיס הוא האדרתה של שאלה או בעיה מסויימת עד כדי הקביעה המוחלטת ששום דבר אחר אינו מסביר או פותר אותה. לאחר מכן מוצג סיפור, לפעמים מופרך עד גיחוך, שהוא-הוא "האמת הסודית" הידועה באורח פלא רק ליודעי-דבר, בעוד שהאחרים מולכים-שולל ע"י ה"רעים" - בין אם אלה השטן ושלוחיו ובין אם אלה ה-CIA או אף חוצנים מן המימד החמישי. הגאולה, טוענת הגנוסטיקה, היא נחלתם של היודעים בלבד (כלומר שלנו). תמורת תשלום סמלי או נכבד, דוגמת התשלומים הזורמים לארגון הסיינטולוגיה, מובטח גם לכם להיגאל ע"י הידע הנכון.

    כתיבתו של אור נגועה בסממני הקונספירציה בצורה "רכה". הוא מדגיש את השאלות שמטרתן היא הקביעה "נראה שלמדע אין כל הסבר", תוך שהוא מתעלם מן הפתרונות שהמדע מציע, שכפי שציינתי לעיל ניתנים לצפייה בעין.
    הקביעה "נראה שלמדע אין כל הסבר" פותחת את השער להסבר המופרך כי כל אותם אלפי אנשים העוסקים במלחמה במחלות מדבקות ואף מקריבים את חייהם תוך כדי המאבק - עושים זאת כדי להרוויח כסף, לשלוט בגורלם של החלשים, או מתוך תמימות ובשליחותם של כוחות האופל. כ-ו-ל-ם טפשים מרושעים, ורק הגנוסטים, "אלו שיודעים" - מייצגים את התבונה ואת הכוונות הטובות.

    למדע אין הסבר מושלם לכל דבר וגם איננו מתיימר לכך.
    לדעות הגנוסטיות, ולקונספירציות הבנויות על אותו מודל - יש. תמיד. ומי שאינו מבין ומסכים דינו לגיהינום או לאבדון או לגורל-מר-ממוות מסוג עדכני יותר.

    פעולה חברתית מאורגנת דוגמת מלחמה גלובלית במחלות מדבקות יכולה להתקיים רק על בסיס הידע הנוכחי המוסכם על ידי רוב העוסקים בדבר. ידע זה אינו סופי ואינו חסין מטעות. יכול מאוד להיות שלמחלת הפוליו גורמים סביבתיים המשפיעים על תפוצתה וסביר שידע מדוייק יותר יתגלה, יוכח ויישמש לפעולות עתידיות. ואולם ידע גנוסטי ומחשבה קונספירטיבית מטבעם יעמדו תמיד בסתירה לפעולה חברתית גלובאלית, ולכן יעמדו תמיד למכשול בדרכה של התרבות האנושית.

    06
    אור

    תגובה לד' -

    הביקורת שלך, למרות התיימרותה, לא מחזיקה מים.
    אתה שוכח שהשימוש ב-DDT וחומרים דומים פחת מאוד ואף נאסר בעולם המערבי בשנות ה-60 וה-70. זוהי סיבה הרבה יותר סבירה לירידה בשיתוק מ"פוליו" מאשר תאוריית הוירוס (ולא ראיתי שהצלחת ליישב את הפרדוקס המוזכר במאמר אליו הפניתי).
    לידיעתך, שיתוק רפה רך - בדומה לפוליו - עדיין קיים בעולם המערבי ואף בישראל וכל שנה לוקים בו בישראל עשרות אנשים (כולל ילדים). מקרי שיתוק אלו, לו היו קורים בשנות ה-50, היו מאובחנים כפוליו.למעשה, כבר שבנות ה-50, כשבדקו נוכחות וירוס הפוליו במקרי תחלואה ב"פוליו" - נמצאו מקרים רבים (עשרות אחוזים) בהם הוירוס לא נכח!

    קל מאוד לבטל כל גישה הקוראת תיגר על המוסכמות כ"קונספירציה". קשה הרבה יותר ליישב את העובדות בנוגע לפוליו עם המציאות. על כן, כך נראה, בחרת בהטלת רפש ולא במתן תשובה אמיתית לתמיהות העולות מתאוריית הוירוס של הפוליו.

07
אור

קראתי את המאמר. מעלה שאלה מעניינת מאוד. באמצע המאה ה-20 חשבו שוירוס הפוליו מכה דווקא במדינות ובאזורים בהם ההיגיינה גבוהה (העולם המערבי), והנה לקראת סוף המאה ה-20 פתאום הוא עבר להפיל חללים במדינות בהן היגיינה נמוכה (עולם שלישי).
איך זה פתאום קרה ומה ההסבר לכך?
נראה שלמדע אין הסבר...