פרדוקס השמנת היתר

ב-2002 זיהה הקרדיולוג קארל לה-ווי מגמה מתמיהה. חולי אי-ספיקת הלב שבהשגחתו חיו יותר אם הם סבלו ממשקל עודף או השמנת יתר. איך זה יכול להיות? הרי ידוע שהשמנת יתר מזיקה ללב ולכל איבר אחר בגוף. בארצות הברית, השמנת יתר היא הגורם הראשי, לאחר עישון, למוות-שניתן-למניעה. היא מקושרת בכל העולם למחלות כרוניות כגון שבץ הנובע מיתר לחץ דם, מחלות לב וסוכרת מסוג 2. אף על פי כן, העולם ממשיך להשמין: לפי מגמה זו, ייתכן שכולנו נגיע למצב של השמנת יתר עד אמצע המאה, ושהמערב יחווה לראשונה מאז שנת 1800 ירידה בתוחלת החיים.

אבל האם כל זה נכון? לה-ווי (Lavie) לא היה היחיד שהבחין בסתירות המסתתרות בסיפור הפשוט-לכאורה הזה. בחינה מחודשת של הנושא מערערת את יסודות החוכמה המקובלת בנושא מגפת השמנת היתר, ומומחים אחדים קוראים לשינויים בכל החזיתות, מהמדיניות הציבורית ועד להכשרות בתחום שירותי הבריאות. אין פלא שאנו מתעסקים כל כך הרבה במשקל שלנו. בין 1980 ל-2008, מדד מסת הגוף (BMI) – שנועד לבדוק אם משקלו של אדם תקין, ומחושב על-ידי חלוקת המשקל בגובה בריבוע – עלה בכל העולם. שיעורי השמנת היתר כמעט והוכפלו, ובארצות הברית העלייה הייתה החדה ביותר. לא היה קשה לראות לאן אנחנו מתקדמים. בכותרת של מאמר ידוע שבחן את התקדמות מגפת השמנת היתר בארצות הברית ואת עלותה, שאלו הכותבים: "האם כל האמריקאים יסבלו בעתיד ממשקל עודף או השמנת יתר?" תשובתם: כן, עד 2050, פחות או יותר.

ב-2004 הזהיר המרכז לבקרת מחלות ומניעתן שהשמנת יתר תגיע בקרוב למקום השני בדירוג הגורמים המובילים למוות-ניתן-למניעה, אחרי עישון. מה שיקצר לכאורה את חיינו הוא הקשר בין השמנת היתר למגוון של מחלות

ולכן הייתה זו הפתעה כשבתחילת העשור הקודם גילתה האפידמיולוגית קתרין פלגל (Flegal) ראיות לכך ששיעורי השמנת היתר הפסיקו לעלות. פלגל, שעובדת במרכז לבקרת מחלות ומניעתן בהייטסוויל, מרילנד, ערכה סדרה של מחקרים וגילתה ששיעורי השמנת היתר כבר לא עולים במהירות – הם התייצבו. לא כולם השתכנעו, אבל לא היה אפשר להתעלם מהממצאים. פלגל וצוותה המשיכו לשחזר את המחקר והכריזו ב-2012 ששכיחות השמנת היתר בארצות הברית לא עלתה משמעותית מאז 2008 לפחות. נראה שהיא התייצבה סביב 34 אחוז אצל בוגרים ומתבגרים גם יחד. ו"מישור השמנת היתר" הזה לא התגלה אך ורק בארצות הברית: מגמות דומות, ואף ירידות, זוהו ב-15-10 השנים האחרונות במדינות מפותחות אחרות. מכיוון שהמחקר עדיין בשלבים ראשוניים, אף אחד לא בטוח מה הוביל אותנו ל"מישור" הזה. אבל ישנן כמה תיאוריות שונות. חוקרים מאוניברסיטת יינה בגרמניה ערכו כמה מחקרים קטנים המעידים על הצלחתן של תוכניות של אכילה נכונה והתעמלות. תהיה הסיבה אשר תהיה, עלינו לבחון מחדש את התפיסה שאומרת כי שיעורי השמנת היתר ימשיכו לעלות בחדות.

ומה כל זה אומר לגבי אותם 34 אחוזים הנמצאים כיום בקטגוריית השמנת היתר? ב-2004 הזהיר המרכז לבקרת מחלות ומניעתן שהשמנת יתר תגיע בקרוב למקום השני בדירוג הגורמים המובילים למוות-ניתן-למניעה, אחרי עישון. מובן שהקילוגרמים העודפים עצמם הם לא מה שיהרוג אותנו. מה שיקצר לכאורה את חיינו הוא הקשר בין השמנת היתר למגוון של מחלות, כולל סוכרת מסוג 2, מחלות לב, סרטן ודלקת מפרקים שגרונית. אבל ב-10 השנים האחרונות צצו סימני שאלה בנוגע לחלק מהקשרים האלה, כולל זה שנראה תמיד האינטואיטיבי ביותר: הקשר בין השמנת יתר למחלות לב. "לפני יותר מעשור הייתי חושב שמבין שני מטופלים שעברו התקף לב, מצבו של השמן יהיה רע יותר מזה של הרזה," אומר לה-ווי, קרדיולוג במרכז הרפואי אושנר בניו אורלינס, לואיזיאנה. "אבל ההיפך הוא הנכון." שיעורי התמותה של חולי לב שסווגו כ"רזים" היו כמעט כפולים מאלה של חולים הסובלים מעודף משקל או השמנת יתר.

הממצאים האנקדוטיים של לה-ווי הפתיעו אותו, והוא התחיל לקרוא בנושא. הוא גילה כמה וכמה מחקרים בקנה מידה גדול המאששים את הדברים שהוא עצמו ראה: ישנם חולי לב שמנים המגיעים לתוצאות טובות יותר מאשר חולי לב רזים מהם. באחד המחקרים הגדולים ביותר, שנערך בשנת 2012 וכלל 64,000 חולי לב שוודים, התגלה שלחולים הסובלים מהשמנת יתר יש סיכוי נמוך יותר למות מאשר חולי לב שנמצאים במשקל תקין. בה בעת, לחולים בתת-משקל היה סיכוי גבוה פי שלושה למות. במאמר זה הגדילו החוקרים לעשות וטענו שלא כדאי להמליץ למטופלים לרזות לאחר שאובחנו כחולי לב.

נראה שאם אתם בעלי עודף משקל, הרזיה אינה בהכרח תורמת לבריאות. לאנשים שמנים יותר יש סיכוי רב יותר לשרוד ממחלות רבות

חולי לב הם לא היחידים שהפיקו תועלת ממשקל עודף; קשר מפתיע נוסף התגלה בין השמנת יתר לגורלם של חולי סוכרת מסוג 2. אחד המחקרים שבדק את הנושא נערך באוניברסיטת נורת'ווסטרן בקרב 2,625 חולי סוכרת מסוג 2. נמצא שלחולים במשקל תקין יש סיכוי גדול כמעט פי שניים למות מאשר חולים הסובלים ממשקל עודף ואף מהשמנת יתר. וישנן גם דלקת מפרקים שגרונית ומחלות כליה. שוב ושוב התגלה אותו דפוס, במגוון של מחלות קשות: מצבם של אנשים בעלי משקל עודף, או אנשים עם בעיה קלה של השמנת יתר, היה טוב יותר בטווח הארוך מאשר מצבם של אנשים בעלי משקל תקין. "כן, הדבר נכון גם כשחוקרים שוללים אובדן משקל הנובע ממחלות קיימות אחרות, כגון סרטן," אומר לה-ווי. יש להבהיר: זו אינה המלצה להשמין; חסך בפעילות גופנית, תזונה לקויה ודירוג BMI של יותר מ-40 לא ישפרו את בריאותכם. עם זאת, נראה שאם אתם בעלי עודף משקל, הרזיה אינה בהכרח תורמת לבריאות. לאנשים שמנים יותר יש סיכוי רב יותר לשרוד ממחלות רבות. התופעה שכיחה כל כך עד שהיא זכתה לשם "פרדוקס השמנת היתר".

הסיכוי של בעלי משקל עודף, ואף של אנשים בעלי בעיה קלה של השמנת יתר, למות מכל סיבה שהיא, נמוך יותר מזה של אנשים רזים מאוד או שמנים מאוד

אבל איך יכול להיות ששומן טוב לנו? אחת התיאוריות הטנטטיביות אומרת ששומן הגוף מכיל חומרים אנטי-דלקתיים ותוספות אנרגיה שמחזקים את הגנותיו של הגוף בפני נזקי המחלות. ניסויים ספציפיים יותר מצביעים על ההורמון לפטין המאוחסן בשומן; ולפיכך ייתכן שלשומן עודף יש איכויות המסייעות לאנשים הסובלים מאי-ספיקת לב. לאנשים עם שומן רב יותר יש גישה ל"עתודות הנוספות" המאוחסנות בו. על כל פנים, לאור כל המחקרים הסותרים נסוג ב-2005 המרכז לבקרת מחלות ומניעתן מטענתו הקודמת שהשמנת יתר תהיה הגורם הראשי למוות לאחר טבק.

אבל בשנה שעברה התרחשה תפנית נוספת בעלילה: האם ייתכן שמשקל עודף טוב יותר לא רק לחולים, אלא לכולם? צוות של המרכז לבקרת מחלות ומניעתן בראשות פלגל – שטבעה את המונח "מישור השמנת היתר" - ערך ניתוח-על שמטרתו לבדוק את הקשר בין ה-BMI לבריאותם של 2.88 מיליון אנשים. בניתוח התגלה שהקשר בין בריאות למשקל הוא עקומת U, ולא קשר ליניארי. במילים אחרות: הסיכוי של בעלי משקל עודף, ואף של אנשים בעלי בעיה קלה של השמנת יתר, למות מכל סיבה שהיא, נמוך יותר מזה של אנשים רזים מאוד או שמנים מאוד. בעקבות המחקר של פלגל התגלעו חילוקי דעות חריפים בין חוקרים. במחקר שנערך בקרב חולי סוכרת ופורסם בינואר לא מצאה דירדרי טוביאס (Tobias) מהרווארד יתרונות למשקל עודף. כשטוביאס ערכה את הניתוח מחדש אך התמקדה, כמו פלגל, במוות מכל סיבה שהיא ולא רק מסוכרת, היא גילתה את עקומת ה-U שפלגל דיברה עליה. אף על פי כן, טוביאס אומרת שהסרת המעשנים מן המחקר שינתה את צורת העקומה ל-J. "אין יתרון לעודף משקל או השמנת יתר," היא אומרת, אבל העקומה החדשה שלה גם לא מאששת את הקשר הליניארי בין משקל לבריאות, קשר המשתמע מן ה-BMI. הקבוצה של טוביאס תולה את פרדוקס השמנת היתר במתודות מחקריות לקויות. אבל האם ייתכן שכל כך הרבה מחקרים טועים? אולי "מישור השמנת היתר" ופרדוקס השמנת היתר הם סימנים לכך שהגיע הזמן לזנוח מדד שחוסר הדיוק שלו גובל בשערורייה? השתמשנו במדד ה-BMI בצורה שגויה כבר מהתחלה. פגמיו מוכרים ורבים.

ראשית, בין שמחילים אותו על אנשים בודדים ובין שמחילים אותו על אוכלוסיות שלמות, ה-BMI הוא מדד בלתי אמין לרמות השומן בפועל. הוא לא מסביר היכן השומן נמצא בגוף – לפי כמה מחקרים זה השומן בבטן, ולא סך כול השומן בגוף, שחוזה אם אדם יפתח בעיות לב או יחלה בסרטן. המדד אף ידוע לשמצה בכך שהוא לא מבחין בין שומן לשריר. הביקורת המוכרת – שלפיה ה-BMI לא מסוגל להבדיל בין ארנולד שוורצנגר לקמע של מישלן – לא זוכה להתייחסות רצינית. אחרי ככלות הכול, אין הרבה אנשים שסובלים מהשמנת יתר ונראים כמו שוורצנגר. אבל ההתעלמות מהביקורת מסווה נקודה מורכבת יותר: במקרים רבים אדם המסווג על-ידי ה-BMI כמי שסובל מעודף משקל או השמנה ב"דרגה 1", עשוי להיות בריא יותר מבחינה מֶטָבּוֹלִית מאשר אדם בעל משקל תקין מכיוון שהוא בכושר טוב יותר. אבל לפי קטגוריות ה-BMI הרגילות אי אפשר להבדיל בינו לבין אדם הסובל מהשמנת יתר חמורה וכושר גופני רע.

יתרה מזו, כשאדם בעל עודף משקל צובר שריר הוא משפר את בריאותו, אך לעתים מידרדר במדד ה-BMI ואף נכנס לקטגוריית השמנת היתר. הקטגוריה הזו כוללנית ביותר, ומכילה את כל מי שיש לו דירוג BMI של מעל 30, קרי מגוון קבוצות משקל שעלולות להגיע, באופן תיאורטי, עד אינסוף. פלגל חושבת שזה הגורם המבלבל שמשבש מחקרים רבים. בממצאיה משנת 2013 היא זיהתה הבדלים בריאותיים גדולים בין אנשים המסווגים "דרגה 1" לאנשים שה-BMI שלהם קרוב יותר ל-40. "השמנת יתר מדרגה 2 או 3 מקושרת באופן מובהק לשיעור תמותה גבוה, אך לא זה המצב בהשמנת יתר מדרגה 1," היא אומרת. אבל רוב המחקרים שמסתמכים על BMI לא מקפידים על ההבחנה הזאת. ספקי שירותי הבריאות נוטים להתעלם ממנה גם כן.

וזאת הסיבה שה-BMI מתעלם באופן עקבי מאנשים בריאים הסובלים מהשמנת יתר, ומאנשים רזים שאינם בריאים, שתי קבוצות שמופיעות שוב ושוב במחקרים חדשים. לדוגמה, במחקר מ-2013 שכלל 43,000 אנשים ובדק את הקשר בין השמנת יתר למחלות לב, התגלה כי 46 אחוז מהאנשים בקטגוריית השמנת היתר בריאים מבחינה מטבולית – הם לא סובלים מלחץ הדם, הכולסטרול גבוה והתנגודת לאינסולין המקושרים בדרך כלל להשמנת יתר. הסיכוי של החברים בקבוצת "השמנים הבריאים" למות ממחלות לב או סרטן זהה לסיכוי של אנשים בעלי משקל תקין – ובריאים מבחינה מטבולית - למות מהן. בהתבסס על גודל הדגימה של מחקר זה, שנמשך 25 שנה, החוקרים משערים שהשילוב בין השמנת יתר לבריאות מטבולית תקינה נפוץ באוכלוסייה הכללית. אם מוסיפים לכך את מגוון המחקרים העוסקים בפרדוקס השמנת היתר, אפשר לראות כי ה-BMI לא בהכרח מייצג את מצב הבריאות הכללית באוכלוסייה.

"משקל הוא לא הדבר שצריך להתמקד בו," אומרת לינדה בייקון (Bacon), תזונאית מאוניברסיטת קליפורניה בדייוויס. קארל לה-ווי מסכים. "אין הרבה ראיות שמוכיחות שהרזיה תורמת משמעותית לבריאות שלנו," הוא אומר. לכן המסר שלו לכל מי שדירוג ה-BMI שלו הוא בן 18.5 ל-35 הוא זה: הדבר החשוב ביותר הוא כושר גופני, לא ירידה במשקל. "מטופל עם מעט משקל עודף שעבר התקף לב יכול להגיע לקבל בסופו של דבר לאבחנה טובה, או טובה יותר מזו של אדם רזה, אם הוא ישפר את הכושר הגופני שלו," הוא אומר. בייקון ולה-ווי אינם היחידים שהגיעו למסקנה הזאת.

אנו עדים כאן לשינוי פרדיגמה בקרב קרדיולוגים, שממליצים לרוב על הרזיה לכל מי שנמצא בטווח ה-BMI הנ"ל. זאת עמדה שנויה במחלוקת; אחד החששות שעולים לעתים תכופות לגבי מחקריה של פלגל הוא שהם עלולים לערער את המדיניות המנסה למתן את שיעורי השמנת היתר. "אם כולם יתחילו להתייחס למשקל גבוה כאל דבר נורמלי, ייתכן שהורים לא יבינו שלילדם יש בעיית משקל," אמר לאחרונה ראש שירותי הבריאות של אנגליה לניו סיינטיסט. עם זאת, מחקרים מתחילים להראות שההתמקדות ב-BMI אכן אינה מועילה. "במחקר שפורסם בפברואר גילו חוקרים מבית הספר לרפואה ג'ונס הופקינס בבולטימור, מרילנד, שמטופלים המרגישים שהרופא שופט אותם על משקלם עושים מאמץ גדול יותר לרדת במשקל בהשוואה למטופלים אחרים, אבל סיכויי ההצלחה שלהם אינם גדולים יותר.

עוד ועוד מחקרים מראים שהשמנת יתר בקרב קשישים מקושרת לסיכוי נמוך יותר, לא גבוה יותר, למוות

ייתכן שההתמקדות ב-BMI גורמת נזק מהותי כי היא מונעת מאנשים הסובלים מעודף משקל או השמנת יתר ללכת לרופא מלכתחילה. קבוצה של חוקרים מאוניברסיטת קולומביה בניו יורק זיהו מכשולים הקשורים למשקל, כגון פחד, צניעות, חוסר רגישות וחוסר יכולת, המניאים נשים שמנות מללכת לממוגרמות ובדיקות משטח צוואר הרחם שעשויות להציל את חייהן. השאלה המהותית יותר היא זו: מדוע אנחנו עדיין משתמשים ב-BMI? עד היום הוצעו לפחות חמש חלופות, מנוסחאות מתמטיות מתוחכמות ועד למערכת משקל-גובה שמשקפת בצורה אמינה יותר את הסיכוי לחלות. אך בשלב זה סוכנויות בריאות הציבור לא מתכננות להשתמש במדד אחר. חלק מהבעיה טמון בכך שה-BMI הוא המדד היחיד שכולל קטגוריות ברורות המפשטות את ההערכות הרפואיות.

כדי למזער את הנזקים בטווח הקצר, רופאים רבים ממליצים להשתמש ב-BMI במשנה זהירות. לדוגמה, נראה שקטגוריות ה-BMI מתאימות לצעירים, אבל לה-ווי חושב שהן כלל לא מתאימות לקשישים; עוד ועוד מחקרים מראים שהשמנת יתר בקרב קשישים מקושרת לסיכוי נמוך יותר, לא גבוה יותר, למוות. בדומה לכך, ה-BMI אינו חל באותה צורה על כל הגזעים, או המינים - דבר שאנשי המכונים הלאומיים לבריאות (NIH) הבינו בקווי היסוד המקוריים של המדד. בנסיבות המתאימות אף ייתכן שכדאי לאנשים עם מחלות מסוימות, כולל חולי סרטן ונשאי HIV, לעלות במשקל מעבר להמלצות ה-BMI.

ויש גם מי שתוהה אם הפניקה סביב נושא השמנת היתר באמת נובעת מחששות בריאותיים. "אנחנו חיים בחברה שבה מקובל ללעוג לשמנים," אומרת אביגייל שגיא (Saguy), סוציולוגית מאוניברסיטת קליפורניה בלוס אנג'לס. "יש מעין סובלנות חברתית לשיפוטים מהסוג הזה, חוסר אמפתיה." שגיא מציינת שאין ראיות לכך שאפליה, סטיגמות ולעג מעודדים אנשים לרדת במשקל. "אין לזה השפעה חיובית," היא אומרת. לטענתה, המגפה האמיתית של בריאות הציבור היא האפליה נגד אנשים הסובלים ממשקל עודף והשמנת יתר: "גינוי של אפליה ולעג על בסיס משקל עשוי להציל חיים."

@2014 New Scientist Magazine, Reed Business Information Ltd. All rights reserved. Distributed by Tribune Media Services, Inc.