רימות או לא להיות

דווקא בעידן של חידושים בתחום הרפואה, שיטת טיפול עתיקה חוזרת לקדמת הבמה ומוכיחה את עצמה יותר מתמיד
X זמן קריאה משוער: רבע שעה

כשג'יימס (שם בדוי) הגיע לטיפול אצל מישל מָרינוֹ, מצבו כבר היה נואש. לאחר שהיה חולה במשך שנים בסוכרת סוג 2 בלי לקבל טיפול הולם, נאלצו רופאיו לקטוע את אחת מבהונותיו, אבל הגדם העקשן סירב להחלים. הזיהום שנוצר איכל את בשרו עד שהגיד והעצם נותרו חשופים, גונם לבן-אפרפר על רקע האדום הזועם, הנוטף, של הפצע. בכמה מבהונותיו האחרות התפתח נמק, והן השחירו והחלו אט אט לנשור.

כשלא מטפלים בסוכרת היא גורמת נזק לקצות העצבים, ולכן המטופלים עלולים לא להבחין בפציעות קטנות. הפציעות האלה, בתורן, עלולות להפוך לכיבים ולהוביל לזיהומים חיידקיים המסכנים את חיי המטופלים. החיידקים בונים חומה בשם "ביופילם". קשה מאוד לפרוץ אותה, והיא מגנה עליהם מפני אנטיביוטיקה, ולכן המנתחים צריכים להשתמש באזמלים כדי לפנות את הרקמה המתה והבשר המזוהם. ההליך הזה נקרא "הַטְרָיָה כירורגית". לרוע המזל, בהטריה כירורגית קשה לבצע עבודה מושלמת, ולכן הזיהום עלול לשוב ביתר שאת ולכסות אזור גדול אף יותר.

הזחלים של זבוב הבקבוק הירוק מנקים את פצעים כרוניים של חולי סוכרת ומשפרים את סיכויי ההחלמה

מרינו, אחות מומחית מהאי אוֹאַהוּ שבהוואי המתמחה בטיפול בפצעים, פגשה מטופלים רבים כמו ג'יימס. היא החליטה שכדי להציל את חייו יש לקטוע את כף רגלו, כפי שקורה ל-70,000 אמריקאים מדי שנה.

בנו של ג'יימס ראה כי אביו שרוי במצוקה לנוכח ניתוח הקטיעה, ולכן הציע פתרון אחר: רימות.

הזחלים של זבוב הבקבוק הירוק (Lucilia sericata) ניזונים מהחיידקים והרקמות המתות שנמצאים בפצעים כרוניים, ולכן הם מנקים את הפצע ומשפרים את סיכויי ההחלמה. זהו טיפול קדום שהיה בשימוש כבר בימי התנ"ך, אך מאז המצאת האנטיביוטיקה זנחנו אותו. עם זאת, העלייה במספר החיידקים העמידים לתרופות והנסיקה בשיעורי הפצעים הכרוניים אצל חולי סוכרת עוררו עניין מחודש בטיפולים המבוססים על הזחלים מעוררי הסלידה האלה. טיפולים אלה מכונים כיום "הטריה באמצעות רימות" (באנגלית: maggot debridement therapy או larval therapy).

העלייה במספר החיידקים העמידים לתרופות עוררו עניין מחודש בטיפול שהיה בשימוש עוד בימי התנ"ך

אף על פי שהטיפול באמצעות רימות נבחן במעבדה, לא נערכו ניסויים קליניים רבים שבדקו את יעילותו כנגד טכניקות כירורגיות מודרניות. אז למרות שמרינו הסכימה לנסות את הרימות, לא היה לה מושג אם הן יצליחו לעזור לג'יימס.

זבוב בקבוק ירוק

זבוב בקבוק ירוק על עלה. תצלום: איאן מרסמן.

למען האמת, כלל לא היה לה מושג איך להשתמש ברימות, ולכן היא נאלצה לקבל הדרכה טלפונית תוך כדי ביצוע ההליך. למרבה השמחה, הטיפול עבד נהדר: "הייתה לנו הצלחה מופלאה איתו", היא אומרת. "פשוט נדהמנו". מוצרים רפואיים רבים מתפארים בפלאים שהם מחוללים עבור המטופלים, אך מרינו אומרת שהרימות הן אחד הטיפולים היחידים ש"באמת מפתיעים ביעילות שלהם".

מרינו קיבלה את הרימות במשלוח מהיר מחברת Monarch Labs בלונג ביץ', קליפורניה, וכאשר היא הניחה אותן אחת אחת על כף רגלו של ג'יימס בתחילת 2009, היא הצטרפה לשורה ארוכה של מרפאים. תרבויות שונות ברחבי העולם – החל מהמאיה במרכז אמריקה, עבור בשבטים האבוריג'ינים של אוסטרליה וכלה באנשי הגבעות של מיאנמר – השתמשו ברימות לטיפול בפצעים.

חלק ניכר מהתיעוד בנושא השימוש הרפואי ברימות מתמקד בפציעות בשדה הקרב. אף על פי שפציעות קרביות עלולות להרוג בו במקום, רוב מקרי המוות בעת מלחמות נגרמו כתוצאה מזיהום. פצעים מרקיבים מושכים אליהם זבובים המחפשים מקום להטיל בו ביצים. מהביצים בוקעים זחלים, כלומר רימות. דומיניק ז'אן לארֶה, מנתח בכיר בצבאו של נפוליאון, ציין בספר משנת 1832 שהזחלים "חומדים רק חומרים מרקיבים ולעולם אינם נוגעים בחלקים שסימני חיים עוד ניכרים בהם". לא זו בלבד שהזחלים אינם מזיקים, אלא שהם מועילים ו"[מזרזים] את התהליך הטבעי של ריפוי הפצעים". למרות עצותיו של לארה, חייליו הפצועים היו מוטרדים ומבועתים מהזחלים: "רק הניסיון האישי" היה משכנע אותם לבטוח בחרקים".

אך על פי שלארה הכיר ביתרונותיהן של רימות הזבובים, הוא לא הניח אותן ביוזמתו על הפצעים. השימוש המתועד הראשון ברימות בתקופה המודרנית התרחש בימי מלחמת האזרחים האמריקנית. ג'ון פוֹרְני זָכּארָיאס, רופא ממדינות הקונפדרציה, דיווח: "במהלך שירותי בבית החולים בדאנוויל, וירג'יניה, השתמשתי לראשונה ברימות להסרת רקמה מרקיבה מנְמקים בהצלחה משביעת רצון. תוך יום אחד הן ניקו פצעים טוב יותר מכל חומר אחר שהיה ברשותנו. לאחר מכן השתמשתי בהן במקומות שונים. בטוחני שהצלתי באמצעותן חיים רבים, מנעתי הרעלת דם וסייעתי להחלמות מהירות".

במאה ה-19 היה לרופאים ידע מצומצם בלבד באשר לתהליך החלמתו של פצע, אך שני דברים היו ברורים: פצעים מזוהמים עלולים להרוג את המטופל, וההחלמה תיפסק אם הרקמה הבריאה בפצע תמות. הרימות הסירו את הזיהום ואת הרקמה המתה, ובה בעת חסו על הבשר הבריא. זו הייתה דרך יעילה להפליא לעזור לפצעים להחלים, ורופאים המשיכו להשתמש בה גם במלחמות במאה ה-20.

היקף הפציעות בשוחות של צרפת בעת מלחמת העולם הראשונה היה חסר תקדים, ושם נתקל לראשונה ויליאם בֶּר (Baer), רופא מאוניברסיטת ג'ונס הופקינס, בפצעים שורצים רימות. תחילה הוא רצה לנקות את הפצע מזחלים אך אז, כמו רופאים רבים לפניו, הוא הבחין בדבר מוזר: הפצעים שהרימות חדרו אליהם לא הזדהמו. להפך, הם החלימו מהר יותר, ושיעורי ההישרדות בקרב אותם חיילים עלו.

חייל דרומי פצוע, גדם, מלחמת האזרחים האמריקנית, Stauch

חייל דרומי במלחמת האזרחים האמריקנית: נמק בגדם של זרוע. ציור של Edward Stauch. תצלום: ויקיפדיה

לאחר המלחמה חזר בֶּר לג'ונס הופקינס והביא עמו את תובנותיו לגבי טיפולים באמצעות רימות. מעל לכול הוא רצה לנסות אותן על זיהומי העצם הכרוניים הנקראים "אוֹסְטֶיאוֹמֵיילִיטִיס", או "דלקת העצם". הוא גידל רימות של זבוב הבקבוק הירוק על אדן החלון במעבדה שלו בבולטימור וניסה אותן על 21 מטופלים שלא הבריאו באמצעות טיפולים אחרים. חודשיים לאחר מכן ראה בֶּר שכל פצעיהם החלימו. אך הוא גילה גם שכמה מהפצעים הזדהמו בטטנוס ונמקים. הוא הבין שהוא צריך לחטא את הרימות לפני שיהיה ניתן להשתמש בהן לטיפול רפואי. לאחר כמה שנות ניסויים, הוא גילה שתמיסה של כלוריד בי-כספית, אלכוהול וחומצת מימן כלורי עושה את העבודה בלי לחסל את הביצים.

במהלך שנות ה-30 וה-40 נסקה הפופולריות של הטיפול באמצעות רימות, לפחות עד שהחל השימוש בפניצילין. תוך עשרות שנים ספורות הפך הטיפול באמצעות רימות ל"שיטה היסטורית, המעניינת בשל מוזרותה, ולא בשל השפעתה על התפתחות הרפואה", אמר המיקרוביולוג מילטון ויינרייט (Wainright). הוא קבע כי זהו "טיפול שאף אחד לא יבכה את קצו".

והנה, שטף של פצעים עיקשים החזיר את הרימות לחזית הרפואה.

פצעים עוברים מספר שלבים בדרך להחלמה. לאחר שהדימום נפסק, תאי הדם הלבנים נוהרים למקום במטרה לפרק את הרקמה המתה ולסלק חיידקים. בסיומו של התהליך הזה, הגוף מתחיל להניח שם קולגן, חלבון שמספק תמיכה מבנית ועוזר לתאי העור להתחלק ולגדול. תאי העור בקצוות הפצע מתחילים להתחלק ולנדוד אט אט למרכז. לאחר שפני השטח של הפצע מתכסים בשכבה דקה חדשה של תאים, נוצרים שם כלי דם המשרתים את הרקמה החדשה. לאחר זמן מה נוצרת מעל הפצע שכבה של "רקמת גרעון".

אבל תהליך ההחלמה לא תמיד מתקדם כרצוי. למשל, חולי סוכרת רבים מפתחים כיבים בכפות הרגליים. מדובר בתוצאה עקיפה של הרס קצות העצבים וכלי הדם הקטנים בגלל רמות סוכר גבוהות בדם. לא רק שאנו עלולים לפספס פציעות קלות בגלל הפגיעה בעצבים, אלא שכתוצאה מזרימת הדם המופחתת, התאים והכימיקלים שאמורים להילחם בפציעה אינם מסוגלים להגיע אליה, ולכן היא רק מחמירה והולכת.

ישנן נסיבות נוספות שמפריעות לתהליך ההחלמה. אם הוורידים ברגליים אינם מחזירים דם אל הלב בקצב הנדרש, נוזלים עלולים להצטבר בכפות הרגליים ובקרסוליים. במצב כזה של נפיחות, גם שריטה קטנה עלולה להפוך לכיב ורידי ברגיל. דבר דומה יכול לקרות אם העורקים שלכם אינם מעבירים מספיק דם לידיים או לרגליים. אנשים החולים במחלות שמאלצות אותם לבלות את מרבית זמנם במיטה או בכיסא גלגלים, סובלים לא אחת מפצעי לחץ. ויש גם מי שמערכת החיסון שלו נחלשת בגלל תזונה לקויה, גיל מתקדם או כל מיני משתנים אחרים.

בכל המקרים האלה התוצאה היא פצעים שאינם מחלימים. התהליך נתקע כבר בשלב ההחלמה הראשון: תאי דם לבנים נשארים בקרבת הפצע זמן רב מדי ובכמויות גדולות מדי, ומפרישים כימיקלים שמשבשים את צמיחתם של תאים חדשים. הם גם מעודדים ייצור של אנזימים המפרקים את שכבת הקולגן שמשמשת כבסיס לתהליך ההחלמה, ולכן הגוף אינו מסוגל לייצר כלי דם חדשים באזור. עקב כך חלק מהתאים סביב הפצע מתחילים למות. הפצע גדל, ונהיה קשה יותר לרפא אותו.

כשפצע נותר פתוח ואינו מחלים, חיידקים נעים פנימה. גם כשהם אינם גורמים לזיהום, שכבה דקה של חיידקים יכולה לייצר ביופילם שמכסה את הפצע. קבוצות גדולות של חיידקי ביופילם מצפות את עצמן בסוכרים ומחסומים נוספים שמונעים מהאנטיביוטיקה לחסל אותם. השילוב של ביופילמים ורקמה מתה בולם גם את הטיפולים המתקדמים ביותר.

מכיוון שמחלות כמו סוכרת סוג 2 נעשות שכיחות יותר ויותר מאז שנות ה-80, רופאים כמו רון שרמן (Sherman) מקליפורניה פוגשים עוד ועוד מטופלים עם פצעים שמסרבים להחלים. שרמן זוכר שלמד על פצעים כרוניים, ועל טיפול הרימות הארכאי-לכאורה, כשרק סיים את לימודי הרפואה. אך כעת הטיפול באמצעות רימות לא נשמע לו ארכאי כלל וכלל. הוא נשמע לו בדיוק כמו הדבר שמטופלים הסובלים מפצעים כרוניים זקוקים לו.

"הרימות הצליחו לפרק את הרקמה המזוהמת. הן ניקו את הפצע מהר יותר מכל טיפול לא כירורגי אחר שיש לנו", הוא אומר. "בעזרתן הצלחתי להבריא מטופלים שכבר עמדו להיכנס לניתוח קטיעה לאחר שכל שאר הטיפולים נכשלו".

אבל הייתה בעיה: המעבדות האמריקניות הפסיקו לייצר רימות רפואיות להפצה מסחרית. שרמן הבין שאם ברצונו להמשיך להשתמש ברימות, הוא ייאלץ לגדל אותן בעצמו.

לא קשה למצוא רימות, אך כפי ששרמן גילה, קשה למצוא את הרימות הנכונות. הוא היה זקוק למין של זבוב שניתן לגדל במעבדה לאורך דורות רבים, כזה שלא יזיק לבני אדם או בעלי חיים. הוא בחר בסופו של דבר בזבוב הבקבוק הירוק, המין החביב על ויליאם בֶּר. שרמן הציב מלכודות קטנות עם כבד בקר מרקיב והציב אותן במקומות שונים בלונג ביץ', עיר מגוריו. בסופו של דבר, באביב 1990, הוא הצליח לתפוס נקבת זבוב שעדיין לא הטילה ביצים. בדיוק כזו הוא היה צריך כדי להתחיל מושבה במעבדה. תחילה הוא גידל את הזבובים בדירתו, בכלובים שהוא בנה מרשתות נגד חרקים (מהסוג שמתקינים על חלונות), נייר דבק וקרטון. כשהזבובים התרבו הוא העביר את הקופסאות לארון פנוי ליד המעבדה שלו, באוניברסיטת קליפורניה באירוויין.

ב-2004 אישר מנהל המזון והתרופות האמריקני (FDA) להשתמש ברימות רפואיות כ"מכשיר רפואי" להטריית פצעים כרוניים או פצעים שאינם מחלימים. הרימות של שרמן זכו ללגיטימיות, וכעת הוא היה יכול להתחיל לסייע למטופלים בהיקף רחב יותר. עם זאת, הוא גם היה צריך להתחיל לגדל את הרימות שלו במעבדה ייעודית כדי לעמוד באמות המידה של ה-FDA. לכן ב-2007 הוא ייסד את Monarch Labs, החברה האמריקנית המודרנית הראשונה המוקדשת כולה לייצור רימות טיפוליות סטריליות.

באותו זמן, באירופה, החלה חברה מתחרה בשם BioMonde לצבור תאוצה. החברה השתמשה באותו מין של זבובים, אך קיוותה שהמצאתה משנת 2005, ה-BioBag, תקנה לה יתרון מסחרי. במקום למכור את הרימות שלה בתפזורת, כמו Monarch Labs וחברות אחרות, החלה BioMonde למכור את הרימות שלה בשקיות רשת משי לבנות, שעשויות להיראות כמו תיון גדול המכיל גרגירי אורז זעירים.

"לא חייבים לראות את הרימות, לא חייבים לגעת ברימות. הכול נמצא בתוך השקית. ובסוף התהליך פשוט זורקים אותה ושמים שקית חדשה", אומרת קייטי נַייסֶל, מנהלת מוצר במשרדים החדשים של BioMonde בגיינסוויל, פלורידה.

שרמן טוען כי זחלים בתפזורת הם יעילים יותר מזחלים בשקית, כיוון שהתנועה על גבי הפצע מסייעת להסרת תאים מתים. "הרימות הן מעט גבשושיות, וכשהן נעות על גבי הפצע הן פועלות כמו פצירה, כפי שמברשת שיניים מנקה את השיניים שלנו. הפעולה הפיזית חשובה, הרי אנחנו לא משתמשים רק במי פה", הוא אומר.

אבל BioBag היה המוצר המושלם עבור לינדה קוֹואן (Cowan), אחות חוקרת מבית החולים לחיילים משוחררים ע"ש מלקולם רנדל בגיינסוויל. היא רצתה לערוך ניסוי של טיפול באמצעות רימות, והשקיות פשוט היו נוחות יותר לשימוש עבור המטופלים והצוות הרפואי גם יחד. כשהרימות מגיעות בתפזורת, צריך לספור אותן בשלב ההנחה על הפצע, ואז לספור אותן שוב כשמסירים אותן.

"הבעיה היא שלוקח הרבה זמן להניח 100 רימות", היא אומרת. "ובסוף התהליך, אם מוצאים רק 90, זה מדאיג מאוד. רואים את זה על הפנים של המטופלים, לאן נעלמו 10 רימות? הן טיפסו לתוך האוזניים שלי בלילה? הן ברחו? איפה הן?". השקיות מסירות את החשש הזה. חוץ מזה, רופאים רבים אינם מתלהבים להכניס רימות חופשיות לבתי החולים.

בין שהן בשקית ובין שהן בתפזורת, הרימות פועלות על רקמת הפצע באותו אופן. אף על פי שלרימות יש פה, הן לא מכרסמות את הפצע ישירות. האנזימים המצויים ברוק שלהן מתחילים לפרק את החיידקים והתאים המתים בתהליך שנקרא "עיכול חוץ-גופי" (extracorporeal digestion). מחקרי מעבדה מראים שהאנזימים האלה עוזרים להרוג חיידקים וגם מגבירים את ייצור הכימיקלים החיסוניים שמסייעים לגוף להילחם בזיהומים ולהבריא פצעים. ברגע שהתאים התפרקו והפכו לדייסה מזינה, הרימות זוללות אותה להנאתן.

"החיידקים מעורבבים בכל שאר החומרים, והרימות פשוט יונקות את הכול ומפרקות את זה בפנים", אומר האנטומולוג מַיְיקָה פְלוֹרְס (Flores), אחד מעמיתיה של קוואן.

את הרימות משאירים על הפצע למשך 2-4 ימים, או עד שהן מפסיקות לאכול והופכות לזבובים בוגרים. בשלב הזה הן מגיעות לגודל של סוכריות ג'לי שמנמנות.

"הרימות נכנסות לפצע כמו מנתחות קטנות", אומרת קוואן. "הן רואות דברים שאנחנו לא רואים, והן אוכלות חיידקים ורקמות מתות. התיאוריה שלנו היא שאולי הן יעילות יותר אפילו מהטריה כירורגית, אבל אנחנו לא בטוחים".

כדי לגלות אם הרימות אכן יעילות יותר מאשר בן אדם עם אזמל מנתחים, קוואן ופלורס תכננו ניסוי קליני. מטופלים הסובלים מפצעים כרוניים, רבים מהם גברים בגיל העמידה עם כיבים ורידיים או עורקיים ברגליים, יקבלו שתי מנות של רימות ב-BioBag, או לחלופין שני טיפולי הטריה כירורגית. לאחר שמונה ימים ישוו החוקרים את כמות הביופילם שנותרה בפצעים כדי למדוד את יעילותה של כל אחת מהטכניקות. לאחר מכן יעקבו קוואן ופלורס אחר המטופלים במשך שנתיים ויראו אם יש הבדל במהירות שבה הפצעים שלהם מחלימים.

הם תכננו את הניסוי היטב, אבל הם לא ידעו אם הם יוכלו להשיג כמות מספקת של נרשמים.

התגובות לניסוי הפתיעו את קוואן. היא ציפתה שעצם המחשבה על הרימות יגעיל את המשתתפים הפוטנציאליים, אך כמעט כל הנרשמים רצו מאוד לקבל את הטיפול. היו כמה שנשרו לאחר שצורפו לקבוצת ההטריה הכירורגית. הרימות היו פופולריות כל כך ש-BioMonde הסכימה לספק לקבוצת ההטריה הכירורגית שני סבבים של טיפולי רימות לאחר תום הניסוי. לשם ההוגנות, קוואן הציעה טיפולי הטריה כירורגית לחברי קבוצת הרימות.

לעומת זאת, היה קשה הרבה יותר לגייס רופאים מאשר לגייס מטופלים: "היו רופאים שטענו כי זאת שיטה עתיקה. 'זה מיושן ואנחנו עובדים רק בשיטה מבוססת ראיות', כלומר מה שהם תופסים כמודרני. אבל הם אינם בוחנים את הראיות שתומכות בהטריה באמצעות רימות. יש לא מעט", אומרת קוואן.

אמנם למטופלים רבים לא אכפת איך הטיפול נראה כל עוד הוא עשוי לעזור להם, אך גם רופאים צריכים לעתים להתגבר על הסלידה הטבעית שלהם מחרקים. "הרבה רופאים פשוט לא אוהבים את עצם המחשבה. הרימות מגעילות אותם, וכשהם מביטים בטיפול הם נרתעים", אומרת גוונדולין קָזאנְדֶר, מנתחת כלי דם מהולנד. "זאת לא רפואה אלטרנטיבית, זאת רפואה מדעית. הם פשוט לא מתעמקים בפרטים".

הדרמטולוג אד מאיֶינְס בילה יותר מ-20 שנה בטיפול בפציעות עור מכל הסוגים. הוא פנה לרימות רק מתוך ייאוש, כששום טיפול אחר לא עזר. "רופאים חושבים שהם יודעים יותר מאשר רימות ומסוגלים לעשות עבודה טובה יותר. אבל כשאני ניסיתי אותן, הן ניקו את הפצע באופן נפלא", הוא אומר. "זאת הייתה אהבה בכרסום ראשון".

ניסויים קליניים נוספים מלמדים כי ייתכן שההתנגדות לרימות בקרב הרופאים גוזלת מהחולים טיפול יעיל, לפחות בטווח המידי. ניסוי VenUS II שנערך בבריטניה וכלל 267 נבדקים הסובלים מכיבים ורידיים ברגליים, השווה בין רימות בתפזורת ורימות בשקית לבין הידרוג'ל, משחה שמעודדת את האנזימים הטבעיים של הגוף להסיר רקמות מתות. התוצאות התפרסמו ב-2009 והראו כי בכל שלוש הקבוצות נדרש לפצעים אותו זמן להחלים, אף על פי שאיכות ההטריה של הרימות הייתה טובה יותר. בניסוי צרפתי מ-2011 מצאו החוקרים שרימות הן יעילות הרבה יותר מאשר טיפול קונבנציונלי בהסרת רקמות מתות בפצעים כרוניים בשבוע הראשון של הטיפול, אם כי שני הטיפולים היו יעילים באותה מידה החל מהשבוע השני.

לאור כך שה-FDA אישר להשתמש ברימות למטרות הטריה בלבד, תוצאות הניסויים האלה אינן מפתיעות את קוואן. לדבריה, הטיפול באמצעות רימות נועד להכין את הפצע לשלב הבא של ההחלמה, ולא לשמש כשלב אחרון בטיפול. "אם הרימות יוכלו לנקות את אזור הפצע ולהכין אותו לטיפול מתקדם, אני חושבת שהן יגשרו על אחד הפערים המרכזיים בדרך לטיפול קליני".

שרמן מסכים. פצעים כרוניים הם טורדניים ומכאיבים. הטיפול בהם גוזל זמן וכסף ועלול להקשות משמעותית על חיי היומיום. יש אנשים שמתמודדים עם הפצעים שלהם כבר חמש שנים.

"בהשוואה לפצע גדול, מגיר נוזלים ומזוהם, כמה זבובונים זה לא נורא כל כך", הוא אומר.

ספרה האחרון של קארי ארנולד הוא Decoding Anorexia (ראה אור ב-2012).

תורגם במיוחד לאלכסון על ידי תומר בן אהרון

תמונה ראשית: מתוך "האישה החולה", יאן סטין (Jan Steen), 1663-1666. תצלום: ויקיפדיה

Save

Save

מאמר זה התפרסם באלכסון ב על־ידי קארי ארנולד, Mosaic Science.


תגובות פייסבוק

3 תגובות על רימות או לא להיות