רפואה לבני-אדם

הרפואה הגיעה לפסגות מדעיות, אך קצת שכחה אותנו. כיצד אפשר לגרום לרופאים לזכור שהם מטפלים בבני-אדם, שכל אחד מאיתנו הוא עולם ומלואו?
X זמן קריאה משוער: 18 דקות

במאמרו "איך העניים מתים", ג'ורג' אורוול מספר שב-1929 הייתה לו דלקת ריאות חריפה, והוא טופל בבית חולים פריזאי שאותו הוא מכנה פשוט "אוֹפּיטַל X." זהו מאמר מפחיד, אפל אך הומוריסטי על סוגיית הטיפול הרפואי – או היעדרו - באותה תקופה.

אורוול כותב שמדי יום, בשעה מאוחרת יחסית, היה מגיע רופא מלווה במתמחים וסטודנטים לרפואה, ו"יום אחר יום חלף בלי לעצור על פני מיטות רבות, שלעתים עלו מהן זעקות תחינה." אבל אם למטופל הייתה מחלה מעניינת או אם היו לו תסמינים חמורים, "שהסטודנטים רצו ללמוד ולהכיר," הרופא היה עוצר ובודק את המטופל. תשומת הלב הרבה שהם הקדישו לאורוול, מכיוון שהוא סבל מ"מקרה משובח ביותר של צפצופים בסמפונות", הייתה כמעט מוגזמת – שורה של סטודנטים נעמדה בתור כדי להקשיב לחזה שלו.

"זאת הייתה תחושה משונה מאוד – 'משונה' בגלל העניין העז שהם הפגינו בלימוד עבודתם, בלי להפגין ולו שמץ של הבנה כי המטופלים הם בני אדם. מוזר לכתוב זאת, אבל לפעמים, כשאחד הסטודנטים הצעירים ניגש בתורו לבחון ולמשש אותי, הוא ממש רעד מרוב התרגשות, כמו ילד שעומד סוף סוף לשים את ידיו על מכונה יקרה... המטופל היה בראש ובראשונה מקרה רפואי. לא נטרתי להם על כך, אבל בה בעת לא הצלחתי להתרגל לזה."

בסמוך לאורוול עבר אחד המטופלים הליך רפואי משונה: גפרור הודלק בתוך כוס זכוכית קטנה, שלאחר מכן "הוצמדה לגבו או לחזו ויצרה שלפוחית צהובה עצומה... זה משהו שנקרא ‘כוסות רוח', טיפול שעל אודותיו אפשר לקרוא בספרי לימוד רפואיים ישנים, אך עד אז חשבתי עליו במעורפל כעל משהו שעושים לסוסים."

כוסות רוח

ערכה מקצועית לטיפול בכוסות רוח, לונדון, 1860-1875, תצלום: Wellcome Images, ויקיפדיה

אורוול תיאר גם מטופל ("נוּמֶרוֹ 57 – נדמה לי שזה היה המספר שלו") שסבל משחמת הכבד בגלל אלכהוליזם. הכבד שלו היה מוגדל כל כך, שלעתים קרובות השתמשו בו כמוצג בהרצאות. נומרו 57 מת באמצע הלילה, אף על פי שאיש לא ידע זאת עד הבוקר. "האומלל הקשיש הזה שֶכָּבה כמו בדל נר, לא היה חשוב מספיק אפילו כדי לזכות במשגיח על ערש דווי. הוא לא היה אלא מספר, וכשמת הפך לגוש בשר שנשלח אל אזמליהם של הסטודנטים". ברגע שאורוול התאושש די הצורך, הוא נמלט מבית החולים.

למרבה השמחה, מקצוע הרפואה התקדם רבות מאז ימיו של אורוול. במערכת הבריאות האמריקנית של ימינו המטופלים נהנים ממידה אדירה של אוטונומיות, ולרוב זוכים ליחס של כבוד ולטיפול הטוב ביותר שהרפואה המודרנית יכולה להציע להם. הם יכולים לסרב לעבור בדיקות דם או טיפולים ולא להסכים לקבל תרופות. עמותות שונות מזהירות את הרופאים, האחיות ושאר עובדי בתי החולים שעליהם להישמע לרצון המטופלים. שביעות רצונם של המטופלים גם משפיעה על משכורותיהם של הרופאים, כיוון שהממשל בוחן סקרי שביעות רצון בבואו לקבוע את גובה התשלומים שהם יקבלו מ"מדיקֶר". שיטות טיפול ישנות כמו כוסות רוח עברו ברובן מן העולם (אם כי השימוש בכוסות רוח באופן ספציפי חזר במפתיע לתודעה הציבורית בגלל הטיפולים שקיבלו חברי נבחרת השחייה האמריקאית לאולימפיאדת 2016). הרופאים של ימינו מעדיפים לרשום תרופות וטיפולים המגובים בראיות מדעיות. החוויות שמתאר אורוול נראות כנחלת העבר, וכיום איננו צריכים לדאוג באותה מידה בכל הקשור לחריגות אתיות או לפגיעה במטופלים.

אלה שינויים משמחים. אוטונמיה רבה יותר למטופלים משמעה ביקוש רב יותר לטיפול בריאותי איכותי. בזכות ריבוי הנתונים ממחקרים מדעיים והודות למאמצים הרבים שמשקיעים בתי החולים בשיפור איכות הטיפול, המטופלים והרופאים יכולים לקבל את ההחלטות הנכות ולצפות לתוצאות הרצויות.

אחרי כעשרים שנה של תשומת לב מוגברת לאיכות ולניסיונות לצמצם את מספר הטעויות, מספר המטופלים שמתים כעת מדי יום בבתי החולים האמריקנים כתוצאה מטעויות שהיה ניתן למנוע, יכול למלא שניים עד חמישה מטוסי ג'מבו

אבל בספר The Finest Traditions of My Calling (משנת 2016), דוקטור אברהם נוסבאום (Nussbaum), מרצה לפסיכיאטריה מבית הספר לרפואה של אוניברסיטת קולורדו, טוען כי נדבכים יסודיים אלה של הרפואה המודרנית אינם מועילים תמיד לשיפור הטיפול הרפואי כפי שנדמה. ולכן הוא מציע לחולל שינוי – כתוספת לעקרונות היסוד הללו, ואולי אף כתחליף – באופן שבו רופאים ניגשים למטופלים ותופשים אותם.

הקליניקה של ד"ר גרוס, תומס איקינס

"הקליניקה של ד"ר גרוס" (1875), תומס איקינס, תצלום: Google Art Project, ויקיפדיה

אבל לפני שנבחן את הפתרון של נוסבאום, עלינו להבין את הבעייתיות הכרוכה בדגש שמערכת הבריאות שמה על שיפור איכות הטיפול והרחבת האוטונומיה של המטופלים. ראשית, תוצאותיהן של הרפורמות האלה אינן תמיד מבטיחות. ראו לדוגמה את הניסיונות לשפר את איכות הטיפול בבתי החולים השונים. נוסבאום מצטט את המאמר Big Med שכתב אטוּל גוואנדה (Gawande) ב-2012 בניו יורקר. גוואנדה, מנתח וסופר, כותב שבתי החולים שואפים להפוך את עצמם לפס ייצור לטיפולים, עם נוסחה מתוקננת ומוכחת לכל מחלה. נוסבאום מסביר שלשם כך, בתי החולים דורשים כעת מהרופאים שלהם "לערוך פרויקטים של שיפור איכות במסגרת הכשרתם", וש"הרגולטורים מטעם הממשל ונציגי חברות הביטוח בוחנים את בתי החולים על בסיס ביצועיהם במדדים מתוקננים של שיפור איכות".

אף-על-פי-כן, אחרי כעשרים שנה של תשומת לב מוגברת לאיכות ולניסיונות לצמצם את מספר הטעויות, "מספר המטופלים שמתים כעת מדי יום בבתי החולים האמריקנים כתוצאה מטעויות שהיה ניתן למנוע, יכול למלא שניים עד חמישה מטוסי ג'מבו", כותב נוסבאום. לפי ניתוח שנערך ב-2016, וראה אור בכתב העת British Medical Journal, שגיאות רפואיות הן גורם המוות השלישי בחומרתו בארצות הברית (מחברי הניתוח כותבים שהסטטיסטיקה הזאת אינה מוכרת לציבור כי "שגיאה רפואית" אינה נמנית על סיבות המוות הרשמיות). כפי שאמר מרק צ'אסין (Chassin), העומד בראש ארגון המעניק הסמכות לבתי חולים, "תהליך השיפור מתקדם באטיות והוא עדיין מצומצם בהיקפו".

אפילו הניסיונות לייצר תמריצים כספיים לשיפור איכות הטיפול לא הצליחו להניב תוצאות חיוביות חד-משמעיות. במחקר מ-2016 בדקו החוקרים תוכנית מדיקר המשנה את התשלומים לבתי חולים בהתאם לאיכות הביצועים וניסו לראות כיצד היא משפיעה על "תמותה בתוך 30 יום" (מדד הבוחן שיעור תמותה בתוך חודש מרגע המאורע הבריאותי) במקרים של התקף לב, אי ספיקת לב ודלקת ריאות – שהטיפול בהם קיבל תמריצים כלכליים במסגרת התוכנית. החוקרים מצאו ששיטת התשלום הזאת אינה מובילה לירידה בשיעורי התמותה והמליצו למדינות אחרות להימנע מתוכניות דומות: "למדינות השוקלות ליישם תוכניות המתְנות תשלום בביצועים כדאי לשקול מודלים חלופיים להשגת שיפור בתוצאות עבור המטופלים".

ואלה לא הצעדים היחידים שאינם מובילים בהכרח לרפורמות שהמטופלים זקוקים להן. גוואנדה הציע לרופאים להשתמש בצ'ק-ליסטים, רשימת צעדים הכרחיים, ככלי שיעזור להם לוודא שהם עושים כל מה שצריך לעשות ולהפחית את היקף השגיאות הרפואיות. לפני ניתוח, למשל, צ'ק ליסט ינחה את הצוות המנתח לשאול את השאלות הבאות: האם המטופל שעומד להיכנס לניתוח הוא המטופל הנכון? האם כל חברי הצוות שאמורים להשתתף בניתוח נוכחים במקום ומוכנים להתחיל את ההליך? האם הרופא המרדים מוכן? אבל צ'ק ליסט אינו יכול להכין רופאים לשיחה עם המטופלים, כי המטופלים הם בני אדם ולא תמיד אפשר להכניס אותם לתבניות ידועות מראש.

חדר ניתוח, הודו, רג'סטאן, חדר מיון

ניתוח חירום בבית חולים ברג'סטאן, הודו. תצלום: Asia Development Bank

הנה דוגמה מספרו של נוסבאום: הוא מספר על מטופלת שפגש בזמן ההתמחות בפסיכיאטריה. בּאוֹ הייתה וייטנאמית בת ארבעים ושלוש שאומצה בילדותה על-ידי משפחה אמריקנית. היא הייתה בודדה מאוד ולעתים קרובות באה לחדר המיון והתלוננה שיש לה כאבי ראש, כאבי חזה ומחשבות אובדניות. באחד מביקוריה היא ביקשה גלולות למניעת היריון. הרופא החרוץ שבמשמרת, רופא פנימי בהכשרתו, עבר על הצ'ק ליסט כדי לבדוק את הרגליה ואת מצבה הבריאותי של באו. היא לא עישנה (מה שהיה מגדיל את הסיכון לקרישי דם), לא הייתה בהיריון ולא סבלה ממחלות כבד (גלולות למניעת היריון עלולות להוביל להתפתחות של גידולים שפירים בכבד). הרופא הסביר לה את הסיכונים והתועלות שבנטילת הגלולות האלה. באו אמרה שהיא מבינה את הסיכונים וקיבלה את המרשם. אבל נוסבאום ידע שהאישה סובלת מחרדה ומדיכאון, ושהיא העידה על עצמה בעבר שהיא בתולה, ולכן חשש בנוגע למרשם ושאל אותה לגביו. באו הסבירה שהיא הכירה לאחרונה שוטר גרוש ש"אמר לי שהוא אוהב אסיאתיות".

אף על פי שהרופא הפנימי בדק את כל הסוגיות הביולוגיות הרלוונטיות, הוא שכח שהמטופלת היא בן אדם. נוסבאום כותב שבאו "התכוננה לאינטראקציה המינית הראשונה שלה" עם מישהו ש"בחר בה בגלל פגיעותה ובגלל מוצאה האתני". נוסבאום הסיק מכך שאם מערכת היחסים תשתבש (מה שנראה סביר בנסיבות האלה), באו עלולה לחתוך את ורידיה, כפי שעשתה בעבר יותר מפעם אחת, בגלל שהתביישה בגופה. הצ'ק ליסט לא הוביל את הרופא להחלטה הנכונה – במקרה הזה הוא היה יכול לקבל החלטה נכונה רק אילו היה שואל את באו מה הסיבה שבגללה היא רוצה את הגלולות. רופאים צריכים לעסוק באדם עצמו ולא רק באיבריו, וצ'ק ליסט אינו הדרך לעודד אותם לעשות זאת.

נוסבאום מספר גם על טיהוּן, אישה בת חמישים ותשע שהיגרה לארה"ב מאתיופיה. לאחר שהיא הפכה לצמח בעקבות שבץ המורָגי (קרי שבץ הנובע מדימום), משפחתה רצתה לתת לה את הטיפול הרפואי האגרסיבי ביותר שאפשר, וביקשה ממנתח המוח להכניס למוחה דֶלֶף שיעזור להפחית את כמות הנוזל העודף ולהקל את הלחץ במוחה.

בעיני המשפחה זאת הייתה תקווה לחיים. אבל בפועל, הדלף לא היה עוזר לטיהון. המנתח קרא לנוסבאום, שהיה יועץ האתיקה של בית החולים, כדי שיסביר זאת למשפחה. זה היה בשבילו רגע של התפכחות. אף על פי שמומחים לשיפור האיכות תורמים רבות לייעול ניתוחים, יש "גבול... ליכולתם לשפר את התוצאות הרפואיות על-ידי החלפת כושר השיפוט הסובייקטיבי של הרופאים בהנחיות אובייקטיביות המבוססות על ראיות". נכון שההנחיות האלה יכלו לעזור למנתח להסביר את ההליך לבני המשפחה ולהשיג את הסכמתם, לוודא שכל הפעולות הנדרשות מבוצעות כהלכה בחדר הנתוח ולהחדיר את הדלף ביעילות. אבל הן לא יכלו לעזור לו להסביר "מה משמעות ההליך מבחינת טיהון, מבחינת בני משפחתה, ומבחינת מי שאמור לטפל בה ולדאוג שהיא תישאר במצב וגטטיבי יציב".

חלק מהכלים לשיפור האיכות אף עלולים לפגוע במטופלים. לדוגמה, דרישות תיעוד חדשות המסיחות את דעתם של הרופאים ממטופליהם. הרופאים חייבים לתעד בגיליון אלקטרוני כל צעד וצעד בתהליך הטיפול, וזאת כדי להבטיח שהם יעמדו במדדים שנקבעו ויגבו תשלום בהתאם לשירותים שהם נתנו. בכל פעם שכללי החיוב משתנים, הרופאים צריכים ללמוד את העגה החדשה, כדי שגורמי הממשל או חברות הביטוח יוכלו לשלם לבית החולים כנדרש. לרישום הדקדקני הזה יש יתרונות חשובים, אבל דרישות התיעוד מצטברות וגוזלות עוד ועוד מזמנם של הרופאים. נוסבאום כותב בעצב: "ברוב הימים אני מקדיש יותר זמן לתיעוד הטיפול מאשר לפגישות עם המטופלים עצמם".

מתמחה, בית חולים, רפואה דחופה, חדר מיון

מתמחה בעבודה במחלקת רפואת חירום. תצלום: Medill DC

לצד הדגש על נתונים ושיפור האיכות, ישנה כעת דריכות יתר בכל הקשור לאוטונומיות של המטופלים ולשביעות רצונם, וגם זה עלול להביא יותר נזק מתועלת. לפי מאמר שהתפרסם במגזין פורבס ב-2013, "כמעט לשני שליש מכל הרופאים יש כעת תוכניות תמריצים שנתיות... מתוכן, 66 אחוז מסתמכות על שביעות רצונם של המטופלים ככלי למדידת ביצועיהם של הרופאים. הנתון הזה גדל ב-23 אחוז בשנתיים האחרונות". הלחץ להשביע את רצון המטופלים מעודד את הרופאים לעשות דברים שאינם תמיד הטובים ביותר בשביל מטופליהם:

"בסקר מקוון שערך לאחרונה מגזין Emergency Physicians Monthly בקרב יותר משבע מאות רופאי חדר מיון, 59 אחוז הודו שהם הגדילו את מספר הבדיקות שהם מבצעים בגלל סקרי שביעות רצון של מטופלים. איגוד הרופאים של קרוליינה הדרומית שאל את חבריו אם הם הזמינו אי פעם, בגלל לחצים כאלה, בדיקה שלא הייתה מוצדקת, ו-55 אחוז מתוך 131 משיבים ענו בחיוב. קרוב למחציתם אמרו שהם רשמו אנטיביוטיקה ומשככי כאבים נרקוטיים שלא לצורך, כתגובה ישירה לסקרי שביעות רצון של מטופלים".

הרצון לרצות את המטופלים אינו מוביל תמיד להחלטות רפואיות נכונות. יש שפע נתונים המעידים על כך. מחקר שנערך ב-2013 בשלושים ואחד בתי חולים בארה"ב מצא ש"שביעות רצונם של המטופלים אינה תלויה בהקפדת בית החולים על כללי האיכות בתהליכים כירורגיים, וגם לא בתרבות הבטיחות הכללית שלו". מחקר מ-2012, שהסתמך על נתונים מסקר לאומי רחב היקף, מצא "מתאם בין עלייה בשביעות רצון המטופלים ל... עלייה בהוצאות רישום התרופות בפרט והטיפול הרפואי בכלל", ואף ל"עלייה בשיעור התמותה".

כשהתחלנו להתייחס לאנשים חולים כמו ללקוחות, שינינו את מערכת היחסים החברתית הכרוכה במחלות

אנקדוטה נוספת של נוסבאום ממחישה את הבעייתיות הכרוכה בהענקת אוטונומיה רבה מדי למטופלים. בקולורדו, שם רופאים נוהגים להמליץ על שימוש במריחואנה רפואית (זה לא נחשב ל"מרשם" באופן רשמי), למטופלים יש "כרטיסים אדומים" שנותנים להם גישה לגראס. כשנוסבאום מנסה לתאם את הטיפול בפציינטיים הפסיכיאטריים שלו עם הרופאים הממליצים על שימוש במריחואנה, הוא מתקשה לאתר את הרופאים האלה, בין היתר כי הם אינם רשומים במאגרים שבהם נוהגים מטפלים לתעד מרשמים. בסופו של דבר הוא נפגש עם רופא, רדיולוג בהכשרתו, שעוזר למטופלים המבקשים מריחואנה. אבל דעותיו המקצועיות של הרדיולוג הן מפוקפקות במקרה הטוב, ושיטות העבודה שלו מעוררות דאגה. הוא אינו בודק את מטופליו; הוא מאמין שסוכר יכול להקל פסיכוזה; והוא טוען, לפי נוסבאום, "שהמטופלים שלו רצו מריחואנה. הוא נתן להם את מה שהם רצו".

קנביס רפואי

ניצן מיובש מוכן להפקה של קנביס רפואי. תצלום: Evan Amos, ויקיפדיה

כפי שנוסבאום מסביר, "כשהתחלנו להתייחס לאנשים חולים כמו ללקוחות, שינינו את מערכת היחסים החברתית הכרוכה במחלות". בתחום הרפואה, קונספט חופש הבחירה של הלקוח מתבסס על שתי הנחות: ראשית, שאנחנו, כמטופלים, תמיד יודעים טוב יותר מאלה שעברו הכשרה של שנים כדי לעזור לנו. ושנית, שאנחנו נהיה מסוגלים לשלוט בחולי שלנו וביכולתנו להחלים אם רק תינתן לנו היכולת לבחור בעצמנו את הטיפול שנקבל. מובן שההנחות האלה שגויות, וכשרופאים מתנהגים כאילו הן נכונות, הם מזניחים – בשם זכות האוטונומיה של המטופל - את חובתם לכבד ולהנחות את מטופליהם.

נוסבאום טוען שכדי לשפר את הרפואה עלינו להסתמך על גישתו הפילוסופית של סר ויליאם אוסְלֶר (Osler). אוסלר, המכונה לעתים "אבי הרפואה המודרנית", היה אחד מארבעת הרופאים המייסדים בבית החולים של אוניברסיטת ג'ונס הופקינס ומרצה אגדי לרפואה בבית הספר לרפואה של האוניברסיטה, ולאחר מכן באוקספורד. בנאום שנשא בטקס סיום של מנתחים בצבא ארה"ב, הוא מסביר:

אסור לרופאים לשכוח את הגיוון הקיים בבני האדם ואת הצורך לשים לב לנסיבות מצבם של כל מטופלת ומטופל

"כמשקיפים בתחום הרפואה, אנו לומדים את הניסויים שהטבע עורך בחברינו היצורים. אבל הניסויים האלה, בניגוד גמור לניסויים הנערכים במעבדה, נעדרים דיוק, והשונות המאפיינת אותם מייאשת ומענגת בעת ובעונה אחת – הייאוש של כל מי שמחפש אך ורק אחר חוקים קבועים אף שעיסוקנו עודו שקוע בביצת האמפיריציזם; העונג של כל מי שמוצא בעיסוק זה ביטוי לחוק אוניברסלי המתעלה מעל לדיוק הקטנוני של המבחנות והמשקלות ואף בז לו, החוק שאומר כי 'מידת כל הדברים', היכולת להשתנות, הגיוון, הניידות – הם תמצית מהותו של האדם".

אוסלר אינו אומר שעלינו לדחות את ההיגיון, הנתונים, האיכות, היעילות או השיטות המדעיות. לכל הדברים האלה יש מקום. טענתו היא שאסור לרופאים לשכוח את הגיוון הקיים בבני האדם ואת הצורך לשים לב לנסיבות מצבם של כל מטופלת ומטופל. במילים אחרות, אסור לרופאים להתייחס לרפואה כאילו היא פס ייצור מדעי. אם נישמע לעצתו של אוסלר ונתייחס למטופלות כגון טיהון או באו כמו לבני אדם ולא כמו למכונות המורכבות מחלקים הדורשים תיקון, ייתכן שנוכל להעניק להן את הטיפול שהן זקוקות לו.

אבל החזרה לאוסלר אינה מספקת לנו בהכרח פתרון מלא, ונוסבאום מקפיד לציין זאת. לאורך רוב ההיסטוריה של הרפואה, רופאים התייחסו למטופליהם כמו אל מוצגים, ואפילו אוסלר, ההומניסט הרפואי הגדול, טען כי היחס הזה מקובל.

אלכסיס סנט מרטין (St. Martin) היה סוחר פרוות קנדי צעיר שעבד בצפון מישיגן בשנות העשרים של המאה התשע עשרה. יום אחד הוא נורה בבטן וטופל על-ידי דוקטור ויליאם בומונט (Beaumont), מנתח בצבא ארה"ב. הפציעה של סנט מרטין סיפקה לבומונט הזדמנות. בזמן שהבטן החלימה נוצר פתח, או פיסטולה, בין הבטן לעור, כך שהיה אפשר לראות היישר פנימה. במשך שנים ערך בומונט ניסויים בסנט מרטין. הוא הרעיב אותו או האכיל אותו לסירוגין כדי לבחון את תהליך העיכול. בזכות מחקרו הנצלני נודע בומונט כאבִי הפיזיולוגיה הקיבתית.

אוסלר שיבח את מחקריו של בומונט – כולל את העובדה שהצליח ללכוד מחדש את סנט מרטין כשזה נמלט ממנו – והכריז בנאומו בפני רופאי הצבא הטריים ש"ויליאם בומונט הוא אכן דוגמה ומופת בתולדות תחום הרפואה הצבאית, ואת זכרו ראוי לשמר יותר מכל רופא צבאי אחר במדינה זו". אמנם תחום הרפואה הפיק תועלת מממצאיו של בומונט, אבל אוסלר הבין לבטח שהניסויים האלה הם בבחינת הפרה חמורה של כבוד המטופל. אז אף על פי שהגישה של אוסלר לרפואה מזכירה לנו לא לעסוק באובססיביות בשביעות רצונם של המטופלים ובדיוק המדעי, עלינו להכיר גם במגבלות המוסר הרפואי בתקופתו.

פיניאס גייג'

פיניאס גייג': פגיעת הראש שלו קידמה את חקר המוח. תצלום: ויקיפדיה

על כן נוסבאום טוען שעלינו לאמץ את הטוב ביותר גם מאוסלר וגם מרפורמת שירותי הבריאות האמריקנית של ימינו, ובה בעת לדחות את הרע ביותר משתי הגישות האלה. רופאים מטפלים במחלות, ולשם כך יש צורך בנתונים ובידע מדעי, אבל הם חייבים גם להבין את המטופלים ואת בני משפחותיהם, ולשם כך עליהם למצוא בתוכם אמפתיה ועניין בבני אדם ולבלות זמן עם המטופלים. רופאים מטפלים בחלקיו הפגומים של האדם אך גם באדם עצמו, ועליהם לתפוש את המטופלים כשותפים למשא ומתן ולא כפרטים אוטונומיים המתקיימים בריק שאת כל דרישותיהם יש למלא. כשהרופאים יהיו מדענים והומניסטים בעת ובעונה אחת, או אז הם יוכלו אולי להגיש טיפול רפואי המכבד את מקצועם.

אף על פי שנוסבאום מציג טיעון משכנע ולצדו מקבץ מועיל של הצעות לתיקון בעיותיה של הרפואה המודרנית, ספרו אינו חף מפגמים. חלק מטיעוניו אינם מציאותיים מספיק, למשל כאשר הוא כותב עד כמה הרפואה מייאשת אותו, עד כמה התחום התרחק מהימים שבהם רופאים שירתו את העניין ואת הנזקקים ללא שמץ אנוכיות. הוא מצין כי "במחלקות הפסיכיאטריות, נציגי הביטוח והרגולטורים מייעצים לשחרר את המטופלים מבית החולים כשהם מגיעים למצב 'יציב', לשון נקייה שמשמעותה 'מסוגלים לשרוד מחוץ לבית החולים'". לעתים קרובות המטופלים האלה חוזרים לבתים בלתי יציבים בעליל, ולפעמים כלל אין להם בית לשוב אליו. כשנוסבאום נתקל במקרים כאלה הוא מכין "רשימה המתארת איך עשויה להיראות רפואה אחרת – עולם רפואי שבו לרופאים ולשאר העוסקים במלאכה יש פנאי ללמוד להכיר את מטופליהם לעומק, להעיד על העוולות החברתיות הנגרמות להם, וללוות אותם בדרכם לעתיד בריא וצודק". נוסבאום כותב שכאשר הוא חולק את הרשימה הזאת עם מנהלנים או רגולטורים, הם מביטים בו בחשדנות, כי חברות הביטוח אינן מממנות אף אחד מהפריטים ברשימה שלו. אבל הוא מבטיח לנו, "אני יודע שכל פריט ופריט ברשימה שלי הוא אפשרי".

אף-על-פי-כן, למרבה הצער, רפואה היא מקצוע בעל משאבים מוגבלים. בדיקות דימות, בדיקות מעבדה, ציוד כירורגי סטרילי ותרופות – כל אלה עולים כסף. ישנם תנאים פיננסיים מסוימים שעולם הרפואה חייב להשלים איתם. ולא רק עולם הרפואה אלא גם הרופאים עצמם: הלימודים בבתי ספר לרפואה עולים מאות אלפי דולרים, ולרופאות ורופאים מעטים בלבד נשארים אחר כך די משאבים להתנדב לעזור לאחרים כשבה בעת הם צריכים לפרנס את משפחתם. נכון, רופאים צריכים לבלות זמן רב יותר עם המטופלים, אבל כל רפורמה באה עם חשבון שצריך לשלם. לא כל דבר אפשרי.

אם תכלית הרפואה היא לתת למטופלים את מה שהם רוצים, להישמע להנחיות ולאסוף ולנתח נתונים במטרה לערוך שינויים בהנחיות האלה, אז יש להחליף את הרופאים ברובוטים

ואמנם יש להעריך את הדגש שנוסבאום שם על הכרת ההיסטוריה האישית של כל מטופל, אבל לעתים קרובות הוא מסתמך יותר מדי על אנקדוטות אישיות, גם כשיש צורך בנתונים. לדוגמה, כאן הוא מבקר את התפקיד הבולט שהמנהלנים וקובעי המדיניות מתחילים לתפוס בתחום שירותי הבריאות:

"יש נטייה לתאר את הרפורמה בשירותי הבריאות כאירוע יחיד, אבל בבית החולים אנו חווים זאת כשורה של יוזמות מתחרות... מומחה כזה או אחר למדיניות מחליט שקבוצת רופאים כלשהי צריכה לאמץ את גישת 'הבית הרפואי' ולשכור עוד רופאי משפחה... יועץ רפואי מחליט שצריך להכפיל את מספר האורתופדים כדי למקסם הכנסות ומתחיל להחליף את רופאי המשפחה באורתופדים. ואז בא גורו של טכנולוגיה ומחליט שגיליונות רפואיים אלקטרוניים יגדילו את ההכנסות מחיובי מטופלים ויפחיתו את מספר הטעויות, ולכן הוא מחליט שבית החולים צריך להפסיק להעסיק אורתופדים או רופאי משפחה ולהשקיע את הכסף הזה בייעוץ טכנולוגי".

הביקורת הזאת נשמעת תיאורטית, כאילו הכותב מנסה לדמיין מה מתרחש מאחורי דלתיים סגורות. אבל יש בעיה אמיתית של עודף ביורוקרטיה בבתי החולים ובאיזון הכוחות בתוך המערכת הרפואית, וטוב היה עושה נוסבאום אילו היה מציג בפנינו מספרים המוכיחים זאת. לדוגמה, במאמר של כתב העת "הרווארד ביזנס ריוויו" מ-2013, מומחה למדיניות בריאותית כותב ש"מ-1990 עד 2012, מספר העובדים במערכת הבריאות האמריקנית עלה בכמעט 75 אחוז. קרוב ל-95 אחוז מהצמיחה הזאת הוא במספר העובדים שאינם רופאים". וכיום, "על כל רופא, רק שישה מתוך שישה עשר עובדים שאינם רופאים הם בעלי תפקידים קליניים". מה גרם לשינוי הזה? ומדוע מקצוע המתמקד במטופלים צובר עוד ועוד עובדים שאינם עוסקים בתחום הקליני. כאן אנו רואים שלנתונים אכן יש תפקיד חשוב בדיון הזה ושהם היו עשויים לעזור לטיעוניו של נוסבאום, ובכל זאת מדי פעם הקוראים נותרים ללא הוכחות מספקות.

ולמרות זאת, ספרו של נוסבאום חיוני ורלוונטי, שכן בבסיס האנקדוטות והכמיהה לשיפור מערכות היחסים בין הרופאים למטופלים, שוכנת השאלה: מהי תכלית הרפואה? והתשובה אינה פשוטה כל כך. אם תכלית הרפואה היא לתת למטופלים את מה שהם רוצים, להישמע להנחיות ולאסוף ולנתח נתונים במטרה לערוך שינויים בהנחיות האלה, אז "יש להחליף אותנו ברובוטים", כפי שכותב נוסבאום. רובוטים "מסוגלים למיין, לספור ולחלק תרופות. בקרוב ייתכן שהם יוכלו אפילו לבחור בעצמם את התורפות המתאימות למחלות מסוימות. רובוטים מסייעים לפתולוגים ולרדיולוגים באמצעות תוכנות זיהוי חזותי... רובוטים עוזרים לרופאים לבחון מטופלים מרחוק". ועם רובוטים אנו נמנעים בקלות מחוויית בית החולים הבלתי הומנית שתיאר אורוול. אז מהי עבודתם של הרופאים? בעיני נוסבאום, כדי לענות על השאלה הזאת יש לעשות צעד לאחור ולהתחיל לחשוב על החולה כעל בן אדם במקום לתפוש אותו כמכונה שאחד מחלקיה התקלקל. זהו הצעד הראשוני, ואולי החשוב ביותר, בדרך לבחינת השאלה הזאת. עלינו להודות לדוקטור נוסבאום על שכתב ספר שמבהיר זאת. את השאר עלינו לעשות בעצמנו.

 

אם הגעת עד לכאן....

"אלכסון" הוא כתב עת לא פוליטי המחויב להפצת ידע וערכים הומניסטיים. בחמש שנות קיומו הפך כתב העת לנווה מדבר לגולשי הרשת היגעים: מקום להתרווח בו לאחר שצלחתם את הערימה המתעדכנת של חדשות, פיתויי הרשתות החברתיות ומיזמים מסחריים אחרים המבקשים לחטוף את תשומת ליבכם.

החזון שלנו הוא לקיים מקום של קריאה שקטה ובלתי מופרעת ולעודד חשיבה רצינית בעידן של קיצורי דרך, תיוג אוטומטי וטוקבקים של מילה אחת.

לא תמצאו כאן כל פרסומות, מודעות חסות או קליקים של הסחת דעת, רק רעיונות מעוררי מחשבה של מיטב הכותבים בעולם ובארץ. התכנים חופשיים לכולם, אבל לא נוכל לעשות זאת בלעדיכם: 

לתמוך באלכסון

אֶרון רותסטין (Rothstein) הוא חוקר מוח מבית הספר לרפואה של NYU. הוא כותב את הבלוג Practicing Medicine.

Published by Alaxon by special agreement with The New Atlantis

תורגם במיוחד לאלכסון על ידי תומר בן אהרון

תמונה ראשית: מתוך "הרופא" (1891), ציור של לוק פילדס. תצלום: ויקיפדיה. באורח אירוני, הציור של פילדס שימש את האיגוד הרפואי האמריקני בקמפיין נגד הצעה לחוק בריאות ממלכתי של הנשיא טרומן ב-1949.

מאמר זה התפרסם באלכסון ב על־ידי ארון רותסטין, The New Atlantis.


תגובות פייסבוק

2 תגובות על רפואה לבני-אדם

במקורות נאמר רק על שתי מצוות מובטח לנו אריכות ימים (למה אריכות ימים ולא אריכות חיים ? אריכות ימים בא להדגיש גם את איכות החיים. יום מאושר הוא ארוך יותר)
1. כיבוד הורים\זקנים
2. רחמים אפי' על בעלי חיים (קן ציפור) ק"ו על בני אנוש.

למה באמת דווקא שתי המצוות האלה מכל המצוות גורמות לאריכות ימים?

ובכן שבני אנוש חזרו לחשיבה האבולוציונית, (מה שאין כן בחשיבה דטרמיניסטית מוחלט שהביא להרבה להאמין באלוהי הבייביסיטר ולכפור בו כי הוא לא מקיים את הבטחתו) קל מאוד להבין את זה.
מהי יסוד התפתחות מדעי הרפואה ? רק רחמים וכיבוד הורים וזקנים.
שאתה מרחם אתה מחפש מזור לזולת וככה מתפתחת מדעי הרפואה.

אבל זה רק השכר. בחשיבה אבולוציונית, התרופה לסרטן שתימצא מחר יכולנו למצוא כבר אתמול. הווה אומר כל סבל האנושי היא כביכול עונש על זה שעוד לא מצאנו תרופה. ואם לא מצאנו אז אנו וצאצאינו נמשיך לסבול עד שנשכיל לרחם על הסובלים.
מכאן השכר שאם תימצא תרופה, אז אנו וצאצאינו ניצלנו.

יוצא מכאן שלא רק רציונלית כדאי לנו להיות רחמניים, רק האחריות על עצמינו ועל צאצאינו לדורי דורות דורש לנו לדרוש רחמים.
יותר לעומק נאמר, שאין לנו זכות מוסרית להוליד ילדים בלי ההבטחה שאנו מביאים אותם לעולם אנושי יותר טוב (הרי כל הולדה היא כפייתית כלפי הנולד. אז באיזה זכות אנו יוצרים חיים בכפיה בעולם אנושי שאדם לאדם הוא זאב ?).

עוד נאמר במקורות: "ייסורים מכפרים"

גם כאן כמו לעיל, בחשיבה אבולוציונית מאוד קל להבין את זה (מה שאין כן בעולם דטרמיניסטי מוחלט כנ"ל).
ובכן, כולנו מכירים את המשפט "מה שמכשל אותך מחזק אותך". המשפט הזה הוא המציאות הקיומית של כל האורגניזמים, מציאות הבסיסית של התפתחות היקום והאבולוציה והמציאות הבסיסית של התפתחות התבונה האנושית. כלומר בלעדיהם אין אפשרות לחשוב ולהבין אייך האבולוציה פועלת ואייך בעיקר התפתחנו להיות ההומו סאפיינס התבוני ובעיקר המוסרי.

אנחנו יודעים שזה כך בכל תחום וכלפי כל פרט ובכל גיל, אנחנו יודעים שתינוק לא יגדל להיות איש בלי הדבר הפשוט הזה, מי מדבר כבר על חברה ועל כלל בני אנוש על מדע והתפתחות מדעי הרפואה.

ההמצאה האנושי לזכור כאב היסטורי פרטי וחברתי, באים מאותו רעיון שתכאב לנו על מה שהיה בכדי שהם יכפרו עלינו. כלומר כל סבל היסטורי היה כפרה עלינו בהווה. כלומר לא רק סבל אישי מחזק אותנו כפרטים וכחברה רק גם הסבל של המתים של לפני אלפי דורות שנחקקו בנו בזיכרון, מכפרת עלינו היום.

אז מהי לעזאזל כפרה ? מהי ייסורים מכפרים ?

ובכן, נעשה תרגיל פשוט: אייך ידענו שרעל ממית ? פשוט מישהו אכל רעל ומת !! האדם המת הזה כיפר על כל בני אנוש לדורי דורות עם המוות שלו. כלומר התובנה\הידיעה ש X ממית, מצילה אותנו ואת כל הדורות הבאים. זה המשמעות הפשוטה של "ייסורים מכפרים"

לא רק מהי רעל הביאו לנו המתים המסכנים, רק כל סבל שאדם עובר ?! בעצם מכפר על כולנו כי כולנו מתוך רחמים מבקשים מזור לאיש הסובל ומכאן מתפתחת התבונה האנושית ובעיקר מדעי הרפואה. השכר התבוני על רחמים וכיבוד הורים וזקנים כנ"ל, היא שפשוט פיתחנו את הידע האנושית וכך זכינו לאיכות חיים יותר טובה ובריאה ובעיקר האריכות הימים הבריאים שלנו ושל כל צאצאינו לדורי דורות. ולכן כמה חשוב היא הרחמים והכיבוד של הורים וזקנים לעצם עתידינו שלנו ושל צאצאינו לדורי דורות.

אם כך, כל סבל אנושי בפרט וסבל בכלל, רק מכפרים עלינו. והסובל בעצם זכה להיות זה שהציל את כל בני אנוש בהווה ובעתיד לבוא.
יוצא מכאן, שרחמים על הסובלים והסבל עצמו, שניהם קריטיים להתפתחות מדעי הרפואה, מכאן ההתנגדות של הרבה הוגים על המתת חסד.

על פי החשיבה הזאת, המתת חסד לא נכון מצד הקרובים (הרי כל מזור לזקן\החולה שיתפתח, תביא לו ולצאצאיו מזור לדורי דורות כנ"ל) ולא מצד החולה עצמו שנהנה כל חייו מהייסורים של אחרים והקודמים לו.
כלומר כל חייו הוא חיי ונהנה מכל הידע האנושי שהיגיע מהסובלים והייסורים שלהם, ושמגיע תורו הוא לא מעוניין לתרום ועוד לצאצאיו הוא?!

לסיום

רציונלית "רחמים" היא סגולת התפתחות מדעי הרפואה.
יש לנו אחריות כלפינו וכלפי זרעינו לדורי דורות, ככה שחובה עלינו לרחם.
וזאת נדע שייסורים מכפרים עלינו ועל צאצאינו לדורי דורות ככה שכל סובל מקבל משמעות חיים טובה עם סבלו שזזה לעצמו יכול להקל על הייסורים שלו.

02
קונפוציוס

מרתק. למי שרוצה להבין כיצד נהפך האדם החולה המודרני בידי מדע הפתולוגיה מיצור חי לגופה מהלכת, ראו ספרו של מישל פוקו, הולדת הקליניקה.