אין כמו בבית

דמיינו מערכת בריאות ששולחת זקנים עם מחלות כרוניות הביתה עם צוות רפואי שלם לרשותם. תוכנית חדשה בארה"ב טוענת שלא רק שזה יעיל וידידותי יותר, אלא גם זול יותר מאשפוז ממושך בבית החולים
X זמן קריאה משוער: רבע שעה

השנה היא 1976. בראד סטיוארט הוא סטודנט לרפואה שנה שלישית בסטנפורד, והוא בעיצומו של הסבב הקליני הראשון שלו. אומרים לו לחפש אדם מבוגר עם לימפומה במצב מתקדם. המטופל רפה ונוטה למות, הסרטן משמיד את מח העצמות שלו. האונוקולוג האחראי הורה על כימותרפיה בעזרת תרופה ניסיונית חדשה ורעילה מאוד. סטיוארט יודע בוודאות שהטיפול יהרוג את החולה, אבל הוא לא חושב שהחולה עצמו מבין את זה. כמו טוראי שקורא תיגר על קצין' הוא מערער על ההחלטה, אבל פאנל של רופאים אינו מוכן להתערב. טוב, חושב לעצמו סטיוארט, אם אין ברירה, אני אעשה את זה בעצמי. הוא מערבב את התרופה ונותן אותה לחולה, שאומר, "זה כואב!". אחרי כמה ימים, המיטה ריקה. מה קרה? הוא דימם לתוך המוח שלו ומת אמש. סטיוארט יוצא מהחדר באגרופים קמוצים.

עד היום הוא מאמין שהוא הרג את המטופל. "נכנסתי לחדר ההוא ואמרתי, 'חייבת להיות דרך טובה יותר מזו,'" הוא אמר לי לאחרונה. "הזדעזעתי מהאופן שבו אנחנו מתייחסים – או יותר נכון, לא מתייחסים – לאנשים שקרובים לסוף חייהם. אנחנו ממש הורגים אותם בטיפולים." הנה עובדה מבלבלת: משנות השבעים ועד שנת 2009, ההשקעה בשירותי הבריאות בארצות הברית עלתה ביותר מ-9 אחוזים מדי שנה, מה שיצר תוהו ובוהו תקציבי. אבל בשנים 2009, 2010 ו-2011 עלתה ההשקעה בשירותי הבריאות בפחות מ-4 אחוזים מדי שנה. מה הגורמים לשינוי? אין ספק שלמיתון יש פה תפקיד. אבל כמה מחקרים שנערכו לאחרונה מראים כי המיתון אינו כל הסיפור.

באחד המחקרים, מעריכים הכלכלנים דייוויד קטלר וניקהיל סאהני מהרווארד ש"שינויים מבניים" במערכת הבריאות שלנו מסבירים יותר ממחצית מההאטה.
במובן מסוים, בראד סטיוארט הוא אחד מהשינויים האלה. הוא גורם מוביל בתנועה הקוראת לטיפול רפואי בבית החולה, דבר המהווה שינוי יסודי באופן שבו אנו מטפלים באנשים הסובלים ממחלות כרוניות קשות מאוד. הרעיון פשוט: במקום לחכות עד שאנשים חולים וזקוקים לאשפוז, בונים צוות מולטי-דיסציפלינרי שמגיע עד ביתם, מתאם בין שירותי הבריאות השונים ומנסה לקטוע את הבעיה באיבה. בחמש עשרה השנים האחרונות, ב"סאטר הלת'" (Sutter Health), רשת ענקית של בתי חולים ורופאים בצפון קליפורניה, סטיוארט הקדיש את עצמו לפיתוח טיפול ביתי לחולים קשישים וחלשים.

קשישים הסובלים מחמש מחלות כרוניות ומעלה מהווים פחות מרבע ממוטבי הביטוח הפדרלי Medicare, אבל זוכים ליותר משני שלישים מהתקציב שלו – זהו הפלח הגדל במהירות הרבה ביותר

במשך שנים, אנשים רבים בתחום הרפואה הבינו שטיפול של סוף החיים לחולים כרוניים אינו יקר, אך לעתים קרובות גם אינו אפקטיבי או הומני. במשך שנים, מערכת הבריאות נראתה חסינה לשינוי. אבל לאחרונה התחילו ספקי שירותי הבריאות להבין שהסטטוס קוו הוא מה שסטיוארט מכנה "פלטפורמה בוערת": מערכת שהיא יקרה ובלתי יעילה מכדי שנשמר אותה: כתוצאה מזה, תוכניות חדשות לטיפול ביתי מגיעות סוף סוף לשוק, וביניהם זו שהושקה לפני כחמש שנים ונקראת "ניהול מחלות מתקדמות" (Advanced Illness Management - AIM). "תוכנית כזו ישימה כיום הרבה יותר מאשר לפני חמש שנים," אמר לי סטיוארט. "יש הרבה תוכניות תשלום חדשות בקנה, והן הולכות להקל על מימון תוכניות הטיפול הביתי."

ד"ר בראד סטוארט. צילום: AIM

ד"ר בראד סטוארט. צילום: AIM

אלה חדשות טובות. תמיד מסוכן להכליל על סמך דגימה קטנה, אבל אם להסתמך על מה שקורה בסאטר, אנחנו קרובים יותר משחשבנו למערכת בריאות אנושית, יעילה וזולה יותר. הבעיה שטיפול ביתי נותן לה מענה מובנת היטב כבר שנים. תודות לטיפולים מודרניים, אנשים מגיעים לרוב לשנות השבעים, השמונים ואף התשעים לחייהם, על אף מחלות כרוניות מרובות. אדם אחד יכול לסבול, למשל, מבעיות לב, דלקת פרקים, בצקת, השמנת יתר, סוכרת, אובדן שמיעה או ראייה, שיטיון ועוד. האנשים האלה לא עומדים על סף מוות, אבל הם גם לא יתאוששו. פיזית (ולעתים קוגניטיבית), הם חלשים. ג'ואן לין, מנהלת המרכז לטיפול בקשישים ומחלות מתקדמות של מכון אלטרום (Altarum), אומרת ש"נתיב החולשה," הזה, הידרדרות הדרגתית ומורכבת מבחינה רפואית, היה חריג בעבר, אבל כיום הולכים בו מחצית מהקשישים.

קשישים הסובלים מחמש מחלות כרוניות ומעלה מהווים פחות מרבע ממוטבי הביטוח הפדרלי Medicare, אבל זוכים ליותר משני שלישים מהתקציב שלו – זהו הפלח הגדל במהירות הרבה ביותר באוכלוסיית Medicare. כיום, כשמשהו משתבש, התגובה הקבועה היא להתקשר למוקד חירום או לחדר מיון. וכך נפתחת סדרה של אשפוזים, כל אחד יקר להחריד. יותר מרבע מהתקציב של ביטוח הבריאות הממשלתי מוקדש לאנשים בשנה האחרונה לחייהם, וחלק גדול מסכום זה מוקדש לאשפוז. "העלייה הדרמטית בהוצאות בחודש האחרון לחייו של אדם נובעת ברובה מאשפוזים פזיזים בבית החולים," דיווחה לאחרונה הלן אדמופולוס באתר MedicareNewsGroup.com.

"בממוצע, Medicare משקיע 20,870 דולר במוטב שמת בזמן שהותו בבית החולים."
בתי חולים עוזרים רבות לאנשים שצריכים טיפולים דחופים כמו ניתוח לב. אבל לעתים קרובות הם רק מזיקים לקשישים חלשים. "בתי החולים מסוכנים מאוד ולרוב מנוצלים בצורה בלתי הולמת," אומר ג'ורג' טאלר, מרצה לרפואה גריאטרית באוניברסיטת ג'ורג'טאון ומנהל תחום הטיפולים לטווח ארוך בבית החולים מדסטאר בוושינגטון. "הם מקומות נהדרים להיות בהם כשאין ברירה אלא לסכן את חייך כדי להחלים." מבחינת אנשים רבים, המקום הנורא מכול הוא מחלקת הטיפול הנמרץ, הכוכב החייזרי שבו מבלים 29 אחוז ממוטבי Medicare את החודש האחרון לחייהם לפי סקר שהתפרסם לאחרונה ב-  Journal of the American Medical Association. "נראה שהדגש הוא על ניסיונות ריפוי במחלקות קשות," אמר מאמר המערכת באותו גיליון, "בלי להתחשב בתועלת האפשרית או העדפותיו של המטופל."

טאלר יעיד על אחד ההיבטים המוזרים ביותר של המצב הזה, והוא שמודל מוצלח יותר – מודל הטיפול הביתי – מוכר היטב כבר שנים רבות. הוא עצמו השיק מודל בין-דיסציפלינרי של ביקורי רופא בבולטימור בשנת 1980, וב-1999 הוא היה אחד ממייסדי תוכנית לטיפול ביתי במדסטאר, ששירתה כמעט 3,000 איש. בשנות השבעים, מנהל החיילים המשוחררים (כיום המחלקה לענייני חיילים משוחררים) התחיל לבנות תוכנית לטיפול ביתי; כיום התוכנית פועלת כמעט בכל מרכז רפואי לחיילים משוחררים ומשרתת כמעט 31,000 מטופלים מדי יום. כלומר, אנחנו לא מדברים על תיאוריות חדשניות שאף אחד לא בדק.

טיפול ביתי מגיע במגוון צורות, אבל כולן חולקות מודל טיפולי ועסקי. המודל הטיפולי מבוסס על הנחה לא אינטואיטיבית שאומרת כי טיפול בריאותי אינו תמיד טיפול רפואי. "זה לא טיפול רפואי, אלא ניסיון לעזור למטופל להגיע ליעדים אישיים," אמר בראד סטיוארט. "העיקר הוא, 'מי האדם הזה, ומה הוא רוצה בחייו?'"
בתוכנית של סאטר, המכונה בקיצור AIM, כל מטופל מקבל צוות של אחיות, עובדים סוציאליים, תרפיסטים פיזיים, מרפאים בעיסוק ועוד. הקבוצה עובדת בהנחיית רופא ונפגשת מדי שבוע כדי לדון בבעיות של המטופל ומשפחתו – משבץ ודיכאון ועד החמרה בלתי מוסברת במצבו או סביבה ביתית שאינה בטוחה.

טיפול ביתי מגיע במגוון צורות, אבל כולן חולקות מודל טיפולי ועסקי. המודל הטיפולי מבוסס על הנחה לא אינטואיטיבית שאומרת כי טיפול בריאותי אינו תמיד טיפול רפואי

השתתפתי בכמה מפגישות הצוות האלה. עובד סוציאלי ואחות דנו במקרה מסוים והחליטו שהם צריכים לבקר יחד בביתו של המטופל; רופאה הציעה שינוי תרופתי; חבריה השונים של קבוצה השוו הערות על האשפוז של אחד החולים וניסו לברר כיצד היה אפשר לחסוך לו שיחה למוקד החירום. החולים לא הוצגו כאוסף של תסמינים – כרשומות רפואיות – אלא כאנשים בעלי יעדים אישיים, כגון "לנסוע לטיול" או "לעמוד שוב על הרגליים." הצוות ניסה לחשוב על עמידה ביעדיו של המטופל, ולא על ביצוע הליכים רפואיים. אחד היתרונות של הגישה המולטי-דיסציפלינרית הוא שלאורך זמן, ככל שמצבו של המטופל משתנה, הקבוצה מסוגלת לכייל מחדש את אוסף השירותים והספקים שלו כדי למנוע שינויים חריפים. "פעם ב-AIM, תמיד ב-AIM," אמר אחת המתאמים למשפחתו של מטופל. לאורך כמה שנים עשוי מצבו של אדם להידרדר מעצמאות ומפגשים מזדמנים עם עובד סוציאלי, להוספיס ובסופו של דבר למוות, הכול במסגרת AIM, ובעיקר בבית.

"שלושת העידנים של האדם", מאת הצייר ג'ורג'ונה, 1500

"שלושת הגילאים של האדם" בגירסה של הצייר ג'ורג'ונה, 1500

באחד הבקרים האחרונים, כשחיכיתי בסאטר לאחות ועובד סוציאלי שאליהם הייתי אמור להתלוות לביקור בית, הטלפון צלצל. זה היה מטפל היסטרי שאצל מטופלו התחיל דימום רקטלי. מנהלת לקוחות הודיעה לאחות הרגילה של המטופל כדי שתיסע אליו מיד, וכך תחסוך כמעט בוודאות שיחה למוקד החירום, ואולי סיפור שלם עם אמבולנס/חדר מיון/אשפוז. אחר כך, כשהתלוויתי לביקורי בית של ג'ורג' טאלר בוושינגטון די.סי, פגשתי איש בן 92 שסובל מיתר לחץ דם, עיוורון, שיגדון וסוכרת. הוא התאשפז שוב ושוב בבתי חולים עד שנכנס לתוכנית הטיפול הביתי של מדסטאר בשנת 2007. מאז הוא לא חזר לבתי חולים – דבר שמשמח אותו מאוד ("אני שונא את בית החולים"). פגשתי גם אישה בת 75 שעברה לאחרונה שבץ מוחי; בתה אמרה שהתוכנית של טאלר מנעה לפחות שתי נסיעות אמבולנס מאז.

בסאטר אומרים שמכיוון שהתוכנית חוסכת ביקורים בבית החולים, היא חוסכת ל-Medicare מעל ל-2,000 דולר בחודש על כל מטופל, ואולי יותר. במחלקה לענייני חיילים משוחררים אומרים שהתוכנית שלה מפחיתה את אורך השהות של מטופליה בבתי חולים ביותר משליש, ומפחיתה את העלויות המשולבות למחלקה ול-Medicare בכ-13 אחוז.

אבל עכשיו הגענו למודל העסקי הבעייתי. בשביל רופאים, אחיות, מערכות בריאות ומבטחים, אספקת שירותים ביתיים היא דבר יקר. Medicare משלם על אשפוז, אבל הוא לא משלם הרבה על טיפול ביתי, או על עובדים סוציאליים או הזמן הנדרש לתיאום מקרים מורכבים ונסיעות לבתים ושיחות עם מטפלים. במקומות שבהם קיים טיפול ביתי הוא לרוב ניסוי הממומן על-ידי קרנות, או פרויקט צדקה, או חלק ממערכת המשולבת אנכית, כמו המחלקה לענייני חיילים משוחררים, המסוגלת ללכוד את הכספים שנחסכו. תוכנית הטיפול הביתי במדסטאר עובדת עם 30 אחוזי הפסד. ובמקביל, בתי החולים מפסידים מאושפזים, ועל כן גם הכנסות. Medicare – קרי, משלם המיסים – אולי חוסך כסף, אבל אין לו מנגנון לנטר את החסכונות או לשלם לספקים ולמבטחים על אשפוזים שלא מתרחשים.

וזו הסיבה שבראד סטיוארט היה מתוסכל כל כך הרבה שנים. הוא ראה את הדרך קדימה, ואחרים ראו אותה גם, אבל היא הייתה חסומה. אבל כיום הוא אופטימי. הדרך מתפנה.

מעבר למודל של טיפול ביתי יהיה מאתגר. רופאים, טיפוסים הידועים לשמצה בחשיבותם העצמית המופרזת, יצטרכו לראותם את עצמם כחלק מצוות המובל, לעתים קרובות, על-ידי אחות או עובד סוציאלי

הקשישים נוהרים לפיניקס, אריזונה. לכן לא מפתיע שבעיר נמצא אחד מארגוני ההוספיס הגדולים ביותר שאינם למטרות רווח, Hospice of the Valley. מנהלי הוספיסים מבינים טוב יותר מרוב האנשים במערכת הבריאות את הבעייתיות של בתי החולים. בתחילת שנות האלפיים, התחיל Hospice of the Valley להתנסות בתוכנית ביתית שנועדה לגשר על פער החולשה – כלומר, הפער בין בית החולים להוספיס. הניסוי הוביל לפיתוח גישה צוותית שבה אחיות בדרגים שונים, עובדים סוציאליים ולעתים גם רופאים, מבקרים בבתי המטופלים, מספקים ומתאמים טיפול ובוחנים את האנשים מחוץ להקשר של המערכת הרפואית. "המפגשים האלה, פנים אל פנים, הם מה שגורם לתוכנית להצליח," אמר לי דייוויד בטלר, המנהל הרפואי של Hospice of the Valley. בטלר אומר שבשביל 900 המטופלים של התוכנית ירדה כמות האשפוזים ביותר מ-40 אחוז, ומספר הביקורים בחדר המיון ירד ב-25-30 אחוז.

אף על פי שהתוכנית מגייסת כמה שיתר כסף מ-Medicare וביטוח פרטי, היא בהפסדים, ומופעלת כשירות קהילתי וכמעין מו"פ. אבל הדברים השתנו לאחרונה. חברות ביטוח וספקים אחרים התחילו להעביר ל- Hospice of the Valley תיקים רפואיים של חולים כרוניים יקרים. בתחילת השנה התוכנית הרוויחה מספיק בפיצויים כדי לכסות אחד מכל שבעה מטופלים; כיום היא מתקרבת לאחד מכל שלושה. זה לא מספיק, אבל אם כמה חוזים גדולים נוספים ייחתמו, אומר בטלר, אולי תוך שנה או שנה וחצי בסיס חלק גדול מספיק מבסיס המטופלים יכוסה והתוכנית תיעשה רווחית.
רק לפני כמה שנים כל זה לא היה אפשרי. רוב האנשים ראו בטיפול ביתי משהו יקר ומורכב מדי ובכלל לא רצו לשקול את האפשרות הזו – ובכל מקרה, אף אחד לא היה מוכן לשלם עליה. אז מה קרה?

כמה דברים, וביניהם חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה. עם חוק הבריאות החדש הזה התחיל Medicare להשתמש בכוחו הפיננסי כדי להעניש בתי חולים שמאשפזים מטופלים שוב ושוב. לפתע, בתי חולים אינם נלהבים כל כך לראות את סבתא חוזרת בפעם השלישית, הרביעית או החמישית. החוק, שזכה לכינוי "אובמה-קר" (Obamacare), מקצה גם כסף לבחינת מודלים חדשים לטיפול, ובהם טיפול ביתי. תודות לקרן החדשנות בת 13 מיליון הדולר של Medicare, למשל, סאטר פורשת את AIM לכל הרשת הבריאותית שלה כדי לבחון אם אפשר להגדיל את היקפה. אם התוצאות יהיו טובות, יהיה זה תמריץ רציני – וכמובן, עצם העובדה ש-Medicare משקיע בניסוי מאותתת על התעניינותו בנושא. ואולי חשוב מכול, "אובמה-קר" משנה את החישוב העסקי בכך שהוא יוצר חלופות לגישה של תשלום פר שירות. הוא מתחיל ליצור רשתות ספקים ותוכניות תשלום חדשות שיאפשרו למערכות בריאות ולמבטחים לחלוק את החסכונות שלהם על-ידי מניעת טיפול מיותר (כשבמקביל הם יידרשו לקבל על עצמם חלק מהסיכון לחריגת עלויות).

הרפורמות האלה עדיין בחיתוליהן, והן טכניות מכדי למשוך תשומת לב ציבורית בתוך כל המהומה סביב המנדטים הביטוחיים וכולי, אבל הן כבר התחילו לחזק את מה שאנשים בתחום הגריאטריה רואים כשינוי תרבותי בשירותי הבריאות. "הרעיון של מניעת עלויות כבר אינו נדחה על הסף," אומר בטלר.

סטיוארט מדבר על נכונות רבה יותר בקרב מנהלי הכספים של מערכות הבריאות, בסאטר ובכל מקום אחר. "לפני כמה שנים, הרעיונות היחידים שעניינו את סמנכ"לי הכספים היו אלה שמייצרים רווחים. אם כל מה שהצעת היה לחסוך כסף, יכולת לשכוח מזה." עכשיו, הוא אומר, מנהלי הכספים רוצים לשמוע עוד על חסכונות, כי הם צופים שמקורות הרווח הישנים – עוד טיפולים עם עוד גאדג'טים במחירים גבוהים יותר – יתייבשו. ג'ף ברניץ', סגן נשיא בסאטר, אמר לי שהטיעון העסקי לטובת AIM רק הולך ומתחזק. "רוב ספקי הבריאות, אם לא כולנו, מפסידים כסף על Medicare, אז אנחנו מפצים על זה בהסטת עלויות למשלמים המסחריים," הוא אמר. אבל מרחב הפעולה להסטת עלויות הולך ומצטמצם. "כיום, כדי לעקם את עקומת העלות צריך להתמקד במקום שבו יש בזבוז וחוסר יעילות, קרי הטיפול באנשים הנוטים למות באוכלוסיית Medicare." הוא צופה שבתי חולים רבים ייכשלו בשנים הקרובות אם הם לא יספקו ערך טוב יותר. "המוזיקה נפסקה," הוא אמר, "חמישה אנשים עומדים, אבל יש רק כיסא אחד."

המעבר למודל של טיפול ביתי יהיה מאתגר. רופאים, טיפוסים הידועים לשמצה בחשיבותם העצמית המופרזת, יצטרכו לראותם את עצמם כחלק מצוות המובל, לעתים קרובות, על-ידי אחות או עובד סוציאלי. אחיות יצטרכו להבין שאשפוז הוא מוצא אחרון, לא ראשון. מטופלים יצטרכו ללמוד שטיפול ביתי אינו בהכרח פחות יעיל מטיפול בבית החולים, ולעתים אף טוב יותר. הדברים האלה לא יקרו מהר.

ובכל זאת, האנשים שאיתם דיברתי בתנועת הטיפול הביתי נמצאים במצב רוח מרומם. אני רואה אותם כיונקים פגיעים ושבריריים המקפצים להם בין רגלי דינוזאורים בנישה שנחפרה רק לאחרונה, אך מותאמת טוב יותר מהאחרות לאקולוגיה המשתנה. העובדה שסוכני שינוי כמו בראד סטיוארט בסאטר, ג'ורג' טאלר במדסטאר ודייוויד בטלר ב- Hospice of the Valley הצליחו לבנות להם ציבור מטופלים בתוך מערכות בריאות תאגידיות גדולות, היא סימן חיובי מאוד. בסאטר, AIM יצרה מומנטום מוסדי וכספי משל עצמה; המנהלים שם אומרים שהם מצפים להרחיב את עומס המטופלים השנתי שלהם מכ-2,000 כיום ל-5,000-7,000, מה שיהפוך את הטיפול הביתי לשיטה הסטנדרטית בסאטר לטיפול בחולים כרוניים קשישים. "אנחנו לא מספיקים לגייס עובדים כדי לעמוד בביקוש," אמר ג'ף ברניץ'. "יהיה קל יותר לסגור את בית החולים מאשר את התוכנית הזאת."

בראד סטיוארט מאמין שעתידה של AIM מובטח, ולכן הוא עזב את סאטר לאחרונה כדי להקים עם עמית סוכנות ייעוץ שנקראת Advanced Care Innovation Strategies, המייעצת למערכות בריאות וחברות ביטוח ברחבי ארצות הברית על דרכים טובות יותר להתמודד עם חולים קשישים במצב קשה. יום הולדתו ה-65 מתקרב, ובקרוב סטיוארט יהיה זכאי ל-Medicare בעצמו. אשתו רוצה שהוא יפחית את הקצב, לפני שמצבו יתחיל להידרדר. הוא לא מסכים. "בשבילי זה יהיה כמו התאבדות רוחנית כרגע," הוא אמר לי, "כי קורים כל כך הרבה דברים. אני מתמלא עוד ועוד תקווה כל הזמן. דחפנו את הסלע עד לראש הגבעה, ועכשיו אנחנו צריכים לרוץ אחריו ולעמוד בקצב כשהוא מתגלגל במורד הצד השני."

ג'ונתן ראוש כותב באטלנטיק וב-National Journal. הוא עמית מחקר בכיר במכון ברוקינגס.
כל הזכויות שמורות לאלכסון.

©2013 The Atlantic Media Co., as first published in The Atlantic Magazine. Distributed by Tribune Media Services, Inc.

מאמר זה התפרסם באלכסון ב על־ידי ג'ונתן ראוש, Atlantic.
- דימוי שערהתינוקות והגבר הצעיר והפורה בחזית, בעוד הקשיש מביט באימה בשלדים ברקע היצירה: טיציאן, "שלושת הגילאים של האדם", שמן על בד, 1512. באדיבות הגלריה הלאומית של סקוטלנד