כתיבה לבריאות

רופא לעולם יישאר רופא בנשמתו, גם אם יבחר במהלך חייו לפנות לדרך אחרת. יש משהו מאוד אינטימי וייחודי ביחס רופא־חולה שאין למצוא באף מקצוע אחר. מטבע מקצועו, עוסק הרופא בנגיעה ובחדירה לגופו של אדם, אך בעת ובעונה אחת הוא עוסק בחדירה אל תוך נפשו. בתורת הרפואה שלו וביומניו מבקר הרמב"ם את הרופא הנערץ של בני דורו – גָלֶנוס היווני – באומרו שלא רק הגוף משתתף בתהליכי המחלה וההחלמה, אלא שלנפש יש תפקיד חשוב בתהליכים אלה. ואכן, אי אפשר להפריד בין גוף ונפש כשישות אחת משלימה את רעותה. הבוחר במקצוע הרפואה מתאפיין בדרך כלל ברגישות לסבלותיו של האדם, לחולשותיו, לפגמיו ולמועקות נפשו. הרפואה היא מקצוע תובעני, הכולל שנים ארוכות של עבודה מאומצת ומקשה על העוסק בו להיפתח לעולמות אחרים.

הכתיבה אינה תהליך פשוט. היא מעין בריחה והסתגרות של אדם מהעולם המקיף אתו. היא תהליך המתקיים, לפחות בהתחלה, רק בינו לבין עצמו. למראית עין, נראה, שישנם הבדלים משמעותיים בין הכתיבה המשמשת את הרופא לצורך עבודתו לשפת הכתיבה הספרותית: ברפואה יש חשיבות גדולה לדיוק ואין מקום להצטעצעות, בעוד ששפת הכתיבה הספרותית היא בלתי מוגבלת. הרופא צריך לספוג מידע מהסביבה כדי לכתוב דו"חות והסברים, בעוד הכתיבה מחייבת הקשבה לעולמך הפנימי. בכתיבה רפואית הסוף מוכתב על ידי הנתונים והסטטיסטיקה, ואילו בספרות ניתן לבחור את סוף העלילה.

הרופא, כמו הסופר, מקשיב לסיפוריהם של בני האדם, חוקר ומפענח את הגלוי והסמוי ומצרף פרט לפרט כדי ליצור תמונה כוללת ושלמה

ברבות השנים למדתי שהבחנות אלה אינן מדויקות.

השפה הרפואית היא אולי דלה, אבל זוהי שפת החיים ואי אפשר להתעלם ממנה. אין אפשרות להקשיב פנימה אם לא קלטת מידע מבחוץ. הסופר חוקר בקפידה את האדם והנוף שהוא מתאר בכתיבתו וממיזוג זה של פנים וחוץ נוצרת הכתיבה הספרותית העשירה, השונה בתכלית מהכתיבה המדעית המתומצתת. הרופא, כמו הסופר, מקשיב לסיפוריהם של בני האדם, חוקר ומפענח את הגלוי והסמוי ומצרף פרט לפרט כדי ליצור תמונה כוללת ושלמה. ולגבי הסוף – הסוף בכתיבה הספרותית אולי ניתן לבחירה, אבל הוא לעיתים מוכתב על ידי הז'אנר והדמויות. גם בכתיבה וגם ברפואה כשרונו של העוסק במלאכה ומגבלותיו יקבעו את התוצאה הסופית.

דיוקן של אנטון צ'כוב, רופא וסופר (1898), אוסיפ בראז. תצלום: ויקיפדיה

בין הסופרים והמשוררים ישנם מי שעוסקים במגוון רחב של מקצועות,  ובכל זאת ניתן להצביע על קשר ייחודי בין רפואה וכתיבה. הכתיבה היא, בעיניי, המשכו של הדיאלוג בין הרופא לחולה. על חשיבותו של הדיאלוג האנושי מדבר מרטין בובר בספרו "אני-אתה". הגותו מבוססת על הנחה שבני האדם עשויים ליצור את עצמם בכל רגע ורגע באמצעות דיאלוג משותף ש"האדם נעשה אני באתה". שואל מרטין בובר: כלום יכול הרופא העסוק מאוד בעבודת יומו לכנס באמת את הכוח הדרוש להגשמת הדיאלוג הזה לגבי כל חולה וחולה? כלום אין החולה נהפך בעל כורחו מ'אתה' למקרה עלום שם – ל"הלז"?

על הרופא אמר ויקטור פון וייצזקר: "אין הרופא רופא אלא כשהוא עצמו חולה בחולה. אולם שעה שמתרבים המקרים פוקע כוח הזיקה ובמקומה בא היחס הניטראלי, המטופל נעשה למקרה אחד מיני רבים, לאובייקט".

אם נתעלם לרגע לצורך הדיון ממנגנוני ההגנה שמגייס לעצמו הרופא בעת עבודתו, ושאחראים לאותו יחס ניטראלי שמתאר פון וייצזקר ניווכח שמאחר שצער העולם כמו מונח על כתפיו של הרופא, אך טבעי שבשלב כלשהו יתעורר בו הצורך לברוח לעולמות אחרים, רוחניים, ולפתח את הפּן היצירתי החבוי בו. הכתיבה היא עבור הרופא מעין אתנחתא להרהור ולתהייה, לקתרזיס ולעשיית דין וחשבון עם העשייה הגדולה.

רופאים רבים לאורך ההיסטוריה התפנו למלאכת הכתיבה רק בגיל מאוחר ואחרים העדיפו את הכתיבה על פני הקריירה הרפואית. האדם הוא יצור מורכב, והוא בוודאי יותר מסך הפרטים המרכיבים אותו, בדומה ליצירה ספרותית, שהיא יחידה לעצמה הכוללת יותר מסך כל מרכיביה. המפגש בין רופא לחולה הוא מפגש אנושי מורכב של חסד ונתינה, אך עם זאת הוא גם דרמטי ופולשני. על המפגש האנושי הזה מושתת הקשר בין כתיבה לרפואה.

על ההיזון בין כתיבה לרפואה ניתן ללמוד מויליאם קרלוס ויליאמס, מחשובי המשוררים המודרניסטיים האמריקנים במאה העשרים, שהיה גם סופר, מחזאי ורופא משפחה. כשנשאל פעם לדבריו,"איך אתה עושה את זה? כיצד אתה יכול להמשיך בעיסוק פעיל כזה ולמצוא זמן לכתיבה בעת ובעונה אחת? אתה ודאי יצור על-אנושי. יש לך בוודאי מרץ של שני אנשים לפחות?" ויליאמס השיב: "אבל הם אינם תופשים שעיסוק אחד משלים את משנהו, שהם שני חצאיו של השלם. שאין אלו שתי מלאכות נפרדות כלל וכלל, שהאחת מעניקה מרגוע לאדם בעוד שהשנייה מתישה אותו".

ויליאם קרלוס ויליאמס סיים את לימודי הרפואה ב-1906 באוניברסיטה של פילדלפיה ובשנת 1910 פתח מרפאה בעיר הולדתו רתרפורד שבמדינת ניו ג'רזי. כחלק מתפישתו החברתית הוא טיפל במהגרים עניים אירים, איטלקים ויהודים, והמפגש עמם השאיר את אותותיו בטקסטים שלו. ב"סיפורי רופא" הוא מתאר אנקדוטות מניסיונו האישי. בסיפוריו מתייחס ויליאמס בביקורתיות רבה אל הרופא. הספר מתחיל בהתעכבות של שעתיים בהגעה לטיפול. במקרה אחר הוא מודה, ביחס לתינוקות נטושים במצב רפואי ירוד, ש"לאמיתו של דבר אתה רוצה לראותם הולכים לעולמם", ובמקרה אחר: "לא התכוונתי להתאמץ במיוחד עבורם, לא באותו יום על כל פנים", או סתם "עדיף שימות". בסיפור "דוק ריברס הזקן" מתוארת דמותו של רופא בעל כושר אבחנה יוצא מן הכלל, שהוא גם אלכוהוליסט ומכור לסמים.

סופר, משורר ורופא: שאול טשרניחובסקי, 1927, קובנה. תצלום: ויקיפדיה

הניכור

עולם האקדמיה המודרני השתנה לבלי הכר מאז הציע תומס הקסלי לזנוח את לימודי המקצועות ההומניים ולהתמקד במדע. אמנם הרפואה נשענת על המדע, אבל אל לנו לשכוח שהיא מתבססת על מפגש בין אדם לאדם, בין הרופא לחולה.

טוענים כי רופאים היום בוחנים את איברי הגוף כאילו היו נפרדים מהמטופל, ואכן לא פעם נשמעים בבית החולים ביטויים מפי הצוות הרפואי, כגון "כיס המרה מחדר 10".

כיום, ההאצה בהתפתחותן של טכנולוגיות מתקדמות לאבחון וטיפול גורמות לכך שלעתים הרופא שבוי במודלים מדעיים עד כדי ניכור כלפי מטופליו. בנוסף, עבודתו התובענית, התחרות בעולם המקצועי והאקדמי, כתיבת מאמרי מחקר וביורוקרטיה רפואית מותירות לו זמן מועט לתקשרות עם מטופליו, שלעתים טוענים כי הוא בוחן את איברי הגוף כאילו היו נפרדים מגופם, ובהתאם לכך לא פעם נשמעים בבית החולים ביטויים מפי הצוות הרפואי, כגון "כיס המרה מחדר 10".

לדברי רופא הילדים, הפדגוג, ההוגה והסופר יאנוש קורצ'ק, האדם הופך קטן יותר ויותר ככל שעוצמת החברה הטכנולוגית גדלה, משום שלא האדם שולט בכלים, במכונות ובפרי עבודתו האחרים, אלא הם – מוצרי האדם – ששולטים בו. כך לדוגמה הוא טוען כי "התעשייה הפרטית שוללת מן האדם את כוחותיו היצירתיים, הופכת אותו לתוספת למכונה, לבורג בתוך מנגנון טכנולוגי ענקי..." קורצ'ק סבר שעל המצב להיות הפוך.

אולם לא רק איש העבודה הוא מנוכר, אומר קורצ'ק. בעלי ההון לא פחות מנוכרים מהשכירים. ב"ילד הטרקלין" מתאר קורצ'ק את עולמו של הקפיטליסט, התעשיין, כעולם של שעמום, ריקנות, ריקבון וחוסר יושר, כאשר בעל הרכוש משועבד לרכושו ובכך יש לראות אלמנט של דה-הומניזציה. רעיון זהה מובע ב"סנאט המטורפים", כאשר הפועל מטיח באיש הכספים ואלוף המשנה: "הקניין הוא שמחזיק אתכם בעבדות ובשיעבוד של רווחה".

רעיונותיו של קורצ'ק, שהאדם הוא עבד לטכנולוגיה וכי מכאן מתפתחת תחושת הניכור האנושי והחברתי הושפעו, כפי הנראה, מכתבי קרל מרקס, שלפי חנה מורטקוביץ-אולצ'אקובה, כותבת הביוגרפיה של קורצ'ק, הוא עיין בהם באותה קפידה כפי שקרא בספרי התנ"ך. ¹

"אישה חולה" (1665), יאן סטין. תצלום: wikiart.com

קרל מרקס סבר שככל שאנחנו צורכים יותר וככל שאנחנו פועלים יותר וביתר יעילות על האובייקטים שבטבע, כך אנחנו זוכים למשמעות פחותה מאותה פעולה. בהתאם לכך מציין מרקס ארבעה רבדים לניכור: ניכור בין הפועל למושא עבודתו; ניכור במעשה הייצור; העבודה המנוכרת מנכרת מהאדם את הטבע ואת פעילות חייו ועל כן מנכרת בעצם את האדם מהמין האנושי; ומכיוון שהאדם התנכר ממהות, הוא מנוכר גם מזולתו.

כיום, כאשר הרפואה נסמכת יותר ויותר על פיתוח טכנולוגי, כאשר יש סכנה להפיכת האדם לנתון סטטיסטי וחסר נשמה, חייבת להתחזק בנו הזיקה לאדם שהוא בבחינת סובייקט

ברטרנד ראסל, מגדולי הפילוסופים של המאה העשרים, אמר כי אחת הצרות הגדולות של דורנו היא כי הרגלי החשיבה שלנו אינם משתנים באותה המהירות שבה משתנות הטכניקות שאנו מפתחים, ולפיכך ככל שגדלה מיומנותנו כך פוחתת חוכמתנו. ראסל התכוון לסכנות הכרוכות בטכנולוגיה ובקדמה המדעית, בעיקר הגרעינית, אך גם למבוכה המוסרית ביחס להכרעות שבתחום הרפואה.

דווקא כיום, כאשר הרפואה נסמכת יותר ויותר על פיתוח טכנולוגי, כאשר יש סכנה להפיכת האדם לנתון סטטיסטי וחסר נשמה, חייבת להתחזק בנו הזיקה לאדם שהוא בבחינת סובייקט. יש לציין שמשנתו הפדגוגית של קורצ'ק היא שיטה חינוכית שיסודותיה שאולים מן הרפואה – שיטה מדעית המבוססת על הסתכלות בגילויי חייו של הילד כאשר הוא קושר פרטים ותופעות מנוגדות לתמונה כוללת. המחשבה והעשייה החינוכית של קורצ'ק המתבססות על מתן ערך לכל אדם, ובמיוחד לאדם הצעיר, לילד, והמהדהדות מכתביו של קורצ'ק, רלוונטיות יותר מתמיד. קורצ'ק מדבר אלי כיום בשל גישתו הבלתי אמצעית לאדם.

אומר קורצ'ק: "רק מה שאני רוכש בעצמי מתוכי ומתוך הילד שאני פוגש הוא בעל ערך אמיתי. והילד –כלום אין הוא אדם, ומה הטעם להבדיל בין ילד לאדם?" ²

הניכור האפשרי בין הרופא למטופל והקשיים שביצירת קשר אנושי מעמיק במפגש שכזה הם תופעה כלל-עולמית. לכן מתגברת כיום בעולם הנטייה להחזיר את משמעות מקצוע הרפואה למונחים של "היות אדם". אחת השיטות ליישום מהלך זה מתבססת על פיתוח הדיאלוג רופא-חולה באמצעות לימוד מדעי הרוח בבתי הספר לרפואה. זהו תהליך מתקדם בארצות הברית, שבה מהווה התחום Medical Humanities חלק מתוכנית הלימודים.

האנמנזה כסיפור

האנמנזה, תולדות החולה, היא מושג ברפואה המתאר את ההיסטוריה הרפואית של החולה, ובפרט את התסמינים שבהם הבחין החולה כאשר החלה המחלה. לקיחת אנמנזה היא חלק בלתי נפרד מן הריאיון אותו עורכים רופאים למטופלים ויש לה חשיבות עצומה בתהליך האבחון הרפואי. האנמנזה מושווית על ידי ויליאמס לשירה כאשר הוא מתאר אותה בקטע האוטוביוגרפי שלו שמופיע בסוף הספר "סיפורי רופא" : "מתחת לרובד השפה לה הקשבנו כל ימי חיינו, מציגה עצמה שפה חדשה, מעמיקה יותר, המונחת ביסוד כל הדיאלקטיות. השפה הזו קרויה בפינו שירה... אנחנו מתחילים להבין שהמשמעות המונחת ביסוד כל הדברים שהם (החולים) רוצים לספר לנו ולא הצליחו מעולם לומר ולהעבירם הלאה היא השיר, השיר שחייהם עוברים בניסיונו לממשו... השיר נמצא שם, לאמתו של דבר, בחיים הפרושים לנגד עינינו, בכל רגע של קשב מצידנו. השיר נובע מתוך המילים הנאמרות למחצה של חולים כמו אלו שהרופא פוגש מדי יום ביומו." ³

הגישה הנרטיבית והגישה הרפואית מדגישות שתיהן שסיפורו של החולה חיוני לטיפול בו. הכוונה ב"סיפור" לאנמנזה המפורטת – דהיינו תולדות המטופל – הכוללת מידע כגון פרטים מזהים, תלונה עיקרית, סיבת הפנייה לטיפול, המחלה הנוכחית, מחלות וטיפולים בעבר, תרופות, אלרגיות, הרגלים בעלי השלכה בריאותית (כגון עישון), היסטוריה רפואית של המשפחה, רקע סוציאלי וסקירת מערכות הגוף. סיפורו של החולה הוא חשוב ביותר לאבחון, ולא פעם בשל עומס העבודה והשחיקה של הרופא הוא אינו פנוי ואינו קשוב אליו מספיק, וכך מחמיץ את האבחנה.   בגישה הנרטיבית סיפורו של המטופל  הוא האופן שבוהמטופל עצמו חווה את המחלה והתסמינים שמהם הוא סובל, מעין הצהרה על חוויית חייו העכשוויים (Illness), החוברת לנתונים שעליהם ניתן להתבסס כדי להגיע לאבחנה ולטיפול (Disease).

הפסיכולוג הקוגניטיבי האמריקאי ג'רום סימור ברונר מבחין בין האמת הסיפורית של החולה באנמנזה לבין האמת הלוגית-דדוקטיבית המבוססת על המדע.

ההכרה של הרופא באמת הסיפורית של המטופל שלו והאמפתיה שהוא מפגין כלפיו חיוניות לאבחנה המדעית. הרופא, כמו הסופר, מקשיב לסיפוריהם של בני האדם ובהכירו את התסמינים הוא מספק נקודת ראות שונה מזו של החולה. יש להדגיש שפרשנות האנמנזה אינה פרשנותו של הרופא בלבד, על אף שהידע המדעי מצוי אצלו. הרופא והחולה מגיעים יחד לאמת המדעית. ⁴

"הנערה החולה", מיכאל אנקר, המוזיאון הלאומי לאמנות, דנמרק. תצלום: פרויקט יורק, ויקיפדיה

כרופאה וכסופרת נוכחתי לדעת שהספרות הציעה מאז ומעולם לא רק ייצוגים מגוונים של סבל אנושי ושל סעד אנושי, אלא גם תהליך קריאה אינטראקטיבי שמתמודד עם כאב, חרדה ואובדן באמצעות דמיון ופרשנות. תהליך זה משכלל את הדיאלוגיזם ⁵

(כאשר לדיאלוג חשיבות מיוחדת ביחסי רופא-חולה) ומחדד אצל הקורא את היכולת להזדהות עם נקודת המבט של האחר באמצעות מעורבות בחיי הדמויות הספרותיות.

הגישה הנרטיבית תורמת להומניזציה של התכנים הרפואיים ושל הפרקטיקה הרפואיים לא פחות, ואולי אף יותר, מאשר תהליך ההחלה מלמעלה של עקרונות מופשטים, כפי שנלמדו עד כה בבתי הספר לרפואה. כך נולדה במוחי תוכנית לימודית ייחודית עבור הסטודנטים  בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר בתל-אביב (שאני בוגרת שלה) ואכן קורס ספרות ורפואה מתנהל שם בהצלחה מאז 2010 . ספרי "הרהורים על ספרות ורפואה-דילמות ביחסי רופא חולה"- נכתב בהשראת הקורס.

המניע לעיסוק ברפואה

ויליאמס מתלבט רבות בנושא התמורה הכספית לעבודתו של הרופא  אך באנתולוגיה "הלכה למעשה" הוא אומר: "המניע שלי לעיסוק ברפואה לא היה מעולם מרדף אחר ממון; זה היה בלתי אפשרי עבורי."

את המניע לעיסוק ברפואה המאפיין רופאים רבים מתאר ויליאמס מפי אחת הגיבורות בסיפור. ויליאמס מתאר חולה המספרת לרופא משהו על עצמה, אבל אגב כך מסבירה לו פתאום בבהירות מדוע הוא ממשיך לעבוד: "נוכחתי לדעת שעלינו לחיות למען אחרים, שאנחנו לא לבד בעולם ושאנחנו לא יכולים לחיות לבדנו".

ד"ר לימור שריר, רופאה וסופרת, מתכננת ומרכזת הקורס "ספרות ורפואה" בפקולטה הלרפואה ע"ש סאקלר באוניברסיטת תל אביב. המאמר מעובד מתוך ספרה של ד"ר לימור שריר: "הרהורים על ספרות ורפואה-דילמות ביחסי רופא חולה", בהוצאת הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת תל-אביב, אוקטובר 2016 .

תמונה ראשית: ציפורן של עט נובע. תצלום: MJ S, ב-unsplash.com

Photo by MJ S on Unsplash