יד ראשונה מרופא

איך נוכל להגדיל את היקף תרומת האברים? יש דרך לעשות זאת, והיא עשויה להועיל בתחומים רבים נוספים
X זמן קריאה משוער: רבע שעה

השתלת האיברים המוצלחת הראשונה בוצעה בשנת 1954, כאשר גבר תרם לאחיו התאום כליה. שמונה שנים לאחר מכן הושתלה בפעם הראשונה כליה מתורם שמת. וכמו שאומרים  השאר היסטוריה.

מאז 1988 בוצעו יותר מ360,000 השתלות איברים, וכמעט 80 אחוזים מהאיברים האלה היו של תורמים מתים. לרוע המזל, הביקוש לאיברים עולה בהרבה על ההיצע. בינואר 2006 היו בארצות הברית לבדה למעלה מ90,000 ממתינים לאיברים, בעיקר לכליות. בעולם כולו מגיע מספר הממתינים להשתלות למאות אלפים. רבים מהם (ייתכן שמספרם מגיע ל60 אחוזים) מתים כשהם עדיין ברשימת ההמתנה, ובארצות הברית רשימת ההמתנה הולכת וגדלה בשיעור של 12 אחוזים בשנה. 1 אנחנו מטפלים כאן די בקיצור בהשפעה המיטיבה שתהיה לאדריכלות בחירה משופרת על הגדלת מספר האיברים להשתלה, אך זהו נושא מעניין וחשוב דיו כדי להקדיש לו ספר שלם. אנחנו חושבים שכמה התערבויות פשוטות יכולות להציל את חייהם של אנשים רבים מדי שנה בשנה  ושניתן לעשות זאת מבלי להגדיל את העול על משלמי המיסים.

כללי ברירת מחדל טובים יכולים להגדיל את מלאי האיברים ועל ידי כך להציל חיים

המקור העיקרי לאיברים להשתלה הם מטופלים שנקבע שהם מתו מוות מוחי, כלומר איבדו באופן בלתי הפיך את כל תפקודי המוח, וגופם ממשיך לתפקד למשך זמן מה בשל חיבורו למכונות הנשמה. בארצות הברית יש בכל שנה בין 12,000 ל15,000 תורמים פוטנציאליים מקטגוריה זו, אבל פחות ממחציתם נהיים תורמים. מכל תורם אפשר לקחת כמה וכמה איברים. אם נניח שכל תורם יכול להיות מקור לשלושה איברים, הרי ש1,000 תורמים נוספים יוכלו להציל את חייהם של 3,000 אנשים נוספים. המכשול העיקרי להגדלת מספר התרומות הוא הצורך בקבלת אישור מבני משפחה חיים. מתברר שכללי ברירת מחדל טובים יכולים להגדיל את מלאי האיברים ועל ידי כך להציל חיים. נחשוב על הגישות האפשריות לפתרון הבעיה.

הסכמה מפורשת

ברוב המדינות בארצות הברית נהוג כלל "הסכמה מפורשת" לגבי תרומות איברים, שפירושו שאנשים צריכים לנקוט צעדים מסוימים כדי להראות שהם רוצים להיות תורמי איברים. ברור שהרבה אנשים שמעוניינים לתרום איברים אינם נוקטים את הצעדים הנחוצים. מחקר שערכו שלדון קורץ (Kurtz) ומייקל סאקס (Saks) בקרב תושבי מדינת איווה מאשר זאת. "97 אחוזים מהמשיבים הביעו תמיכה כללית בהשתלת איברים. משיבים בקבוצות רוב גדולות אמרו שהם מעוניינים לתרום את איבריהם ואת איברי ילדיהם (אם ייווצרו הנסיבות הטרגיות שיאפשרו להם לתרום איברים)". ואולם אנשים אינם מתרגמים את נכונותם המוצהרת להפוך לתורמים למעשים הנחוצים. "מבין אלה שהביעו את תמיכתם [בתרומת איברים], רק אצל 43 אחוזים היתה התיבה [המעידה על רצונם לתרום איברים] מסומנת ברישיון הנהיגה. מבין אלה שהצהירו שהם עצמם רוצים לתרום את איבריהם, רק 64 אחוזים סימנו זאת ברישיון הנהיגה ורק 36 אחוזים חתמו על כרטיס תרומת איברים".

בקיצור, נראה שהצעדים הקונקרטיים שיש לנקוט כדי להירשם כתורמי איברים הרתיעו אנשים שהיו מוכנים לתרום את איבריהם. אמריקאים רבים שאינם נרשמים כתורמי איברים לפחות טוענים שהם מוכנים לתרום איברים. כמו בתחומים אחרים, לכלל ברירת המחדל יש השפעה רבה, ולאינרציה יש השפעה חזקה על התוצאות. שינויים באדריכלות הבחירה יעזרו להבטיח את מציאותם של יותר איברים להשתלה באופן שלא רק יציל חיים, אלא גם יעלה בקנה אחד עם רצונם של התורמים הפוטנציאליים.

הוצאת איברים שגרתית

גישה שהיא מעבר לכלל ברירת המחדל, נקראת "הוצאת איברים שגרתית". בתנאים כאלה למדינה יש זכות על איברי גופם של אנשים שמתו או השרויים במצבים חסרי תקווה מסוימים, והיא רשאית להשתמש באיבריהם מבלי לבקש רשות מאיש

הגישה האגרסיבית ביותר, גישה שהיא מעבר לכלל ברירת המחדל, נקראת "הוצאת איברים שגרתית". בתנאים כאלה למדינה יש זכות על איברי גופם של אנשים שמתו או השרויים במצבים חסרי תקווה מסוימים, והיא רשאית להשתמש באיבריהם מבלי לבקש רשות מאיש. זה אולי נשמע גרוטסקי, אך אין זה בלתי אפשרי להגן על גישת הוצאת האיברים השגרתית. באופן תאורטי היא יכולה להציל חיים מבלי לפגוע באף אחד שיש לו סיכוי כלשהו לחיות.

שום מדינה אינה מיישמת גישה זו באופן מקיף, אך מדינות רבות בכל זאת משתמשות בה להשגת קרניות (שהשתלתן יכולה להשיב את הראייה למטופלים עיוורים). יש מדינות שבהן אין צורך לקבל רשות כדי להסיר קרניות במהלך בדיקה פתולוגית של אנשים שמתו. במקומות שבהם הונהג כלל כזה, נרשמה עלייה קיצונית במספר הקרניות הזמינות להשתלה. בג'ורג'יה, לדוגמה, הוצאת איברים שגרתית הגדילה את מספר השתלות הקרנית מ25 בשנת 1978 ליותר מ1,000 בשנת 1984. אם נוהג כזה היה הופך שכיח בנוגע לכליות, אין ספק שהוא היה מונע את מותם בטרם עת של אלפי חולים. אך רבים היו מתנגדים לחוק המתיר למדינה לקחת חלקים מגופם של אנשים בלי הסכמה מוקדמת של התורמים להוצאת איברים מגופם; גישה כזאת מפרה עיקרון די מקובל שלפיו, בגבולות רחבים מסוימים, בני אדם זכאים להחליט בעצמם כיצד יטפלו בגופם לאחר מותם וכיצד אפשר יהיה להשתמש בו.

הנחת הסכמה

מדיניות שיכולה להיחשב ליברטריאנית לפי הסטנדרטים שלנו היא מדיניות שנקראת "הנחת הסכמה". מדיניות זו אינה פוגעת בחופש הבחירה, אך שונה מהסכמה מפורשת בכך שכלל ברירת המחדל בה שונה. בהתאם למדיניות כזאת, ההנחה לגבי כל האזרחים היא שהם מסכימים לתרום איברים, אבל עומדת להם הזכות להירשם כמי שאינם מעוניינים לתרום איברים, וכדי לעשות זאת נחוצה רק פעולה פשוטה, מפני שככל שיהיה קשה יותר להודיע על איהסכמה, כך המדיניות תהיה פחות ליברטריאנית. זכרו שפטרנליסטים ליברטריאנים רוצים להבטיח שהמחיר שמי שהולכים בדרכם שלהם ייאלצו לשלם על בחירתם השונה יהיה נמוך, ואם אפשר אפסי. הנחת הסכמה היא אומנם, במובן מסוים, היפוכה של הדרישה להסכמה מפורשת, אך שתי האפשרויות דומות מבחינה חשובה: בשתיהן מי שהעדפותיהם אינן עולות בקנה אחד עם ברירת המחדל, צריכים להירשם כמי שבחרו שברירת המחדל לא תחול עליהם.

נניח, לצורך הטיעון, שהן בהקשר של מדיניות הסכמה מפורשת והן בהקשר של מדיניות הנחת הסכמה יש טכנולוגיה המאפשרת לכל אחד להודיע שהעדפותיו שונות מברירת המחדל "בקליק אחד". תארו לכם שכחלק מיישום המדיניות, המדינה מצליחה ליצור קשר עם כל אזרח (ועם הוריהם של קטינים) בדואר האלקטרוני ומבקשת מהם להודיע על העדפותיהם. בעולם של בני כלכל שני סוגי המדיניות היו מובילים לאותן תוצאות: מכיוון שעלות רישום ההצטרפות זניח, קליק אחד, כולם היו מודיעים על העדפתם. אבל אם האוכלוסייה מורכבת מבני אדם, אפילו בעולם שבו ניתן לעשות דברים בקליק אחד, יש לברירת המחדל השפעה.

מובן שבעולם שלנו האוכלוסייה מורכבת מבני אדם, והודות לניסוי חשוב שערכו אריק ג'ונסון ודן גולדשטיין (Johnson and Goldstein), אנחנו יודעים משהו על מידת ההשפעה של בחירת ברירת המחדל בתחום תרומת האיברים. באמצעות סקר מקוון שאלו החוקרים אנשים, בדרכים שונות, אם יהיו מוכנים להיות תורמי איברים. בתנאי ההסכמה המפורשת הוסבר למשתתפים שהם זה עתה עברו למדינה חדשה, שבה ברירת המחדל היא לא להיות תורמי איברים, וניתנה להם האפשרות לאשר או לשנות את המצב. בגרסת הנחת ההסכמה ניסוח ההסבר היה זהה, אך ברירת המחדל היתה תרומת איברים. בתנאי השלישי, הניטרלי, לא הוזכרה ברירת מחדל  המשתתפים היו חייבים לבחור. בכל שלושת התנאים מתן התשובה נעשה בקליק אחד, פשוטו כמשמעו.

כאשר הנשאלים היו צריכים לבחור אם לא להיות תורמי איברים, 82 אחוזים הסכימו להיות תורמי איברים

כפי שאתם כבר יכולים לצפות, לברירת המחדל היתה השפעה על התוצאות  השפעה רבה. כאשר ברירת המחדל היתה איתרומת איברים, והמשתתפים היו צריכים לבחור אם להפוך לתורמי איברים, רק 42 אחוזים עשו זאת. אבל כאשר הם היו צריכים לבחור אם לא להיות תורמי איברים, 82 אחוזים הסכימו להיות תורמי איברים. למרבה ההפתעה, בקבוצה הניטרלית מספר האנשים שהסכימו להיות תורמי איברים היה קרוב מאוד: 79 אחוזים.

בארצות הברית כמעט בכל המדינות נהוגות גרסאות כלשהן של הסכמה מפורשת, אך ארצות רבות באירופה אימצו חוקי הנחת הסכמה (אם כי עלויות היציאה משתנות, ותמיד כרוכות ביותר מקליק אחד). ג'ונסון וגולדשטיין ניתחו את השפעתם של החוקים האלה על ידי כך שהשוו בין מדינות שהנהיגו מדיניות של הנחת הסכמה למדינות שבהן דרושה הסכמה מפורשת. התברר להם שהשפעת ברירת המחדל על שיעורי ההסכמה היא עצומה. כדי לקבל מושג לגבי עוצמת ברירת המחדל, חשבו על ההבדל בין שיעורי ההסכמה בשתי מדינות דומות: אוסטריה וגרמניה. בגרמניה, שבה דרושה הסכמה מפורשת, רק 12 אחוזים מהאזרחים נרשמו כתורמי איברים, ואילו באוסטריה כמעט כולם (99 אחוזים) הם תורמי איברים.

כמה מורכבויות

בינתיים נראה שמדיניות של הנחת הסכמה היא דבר נהדר, אך עלינו להדגיש שגישה זו רחוקה מלהיות פתרון קסם. תוכנית שמעבירה בהצלחה איברים מתורמים מתים למטופלים הזקוקים להשתלות מצריכה תשתית שלמה. ספרד היא כיום המובילה העולמית בפיתוח התשתית הזאת, והודות לכך שיעור התורמים הוא כמעט 35 מתוך מיליון בני אדם, בהשוואה למעט יותר מ20 תורמים למיליון בארצות הברית. אבל שיעור התרומה בארצות הברית גבוה יותר מאשר בארצות שהנהיגו הנחת הסכמה בזכות יכולתה העדיפה של המערכת הרפואית האמריקאית להתאים במהירות את התרומות למטופלים, להעביר אליהם את האיברים ולבצע השתלות מוצלחות. כלל ברירת המחדל, אם כן, אינו הגורם החשוב היחיד. אף על פי כן מניתוח סטטיסטי זהיר של הכלכלנים אלברטו אבדי וסבסטיאן גיי (Abadie and Gay) עולה שבהנחה שכל שאר התנאים זהים, במדינה שתעבור מגישת הסכמה מפורשת לגישת הנחת הסכמה יעלה שיעור התרומות בכ16 אחוזים. ג'ונסון וגולדשטיין מצאו אפקט קצת פחות חזק, אך דומה. יהיה אשר יהיה המספר המדויק, ברור ששינוי כזה יציל את חייהם של אלפי אנשים בכל שנה.

קשה לקבוע במדויק את ההשפעה שתהיה לשינוי כלל ברירת המחדל, מפני שיש הבדלים גדולים בין הדרכים שבהן החוק מיושם בארצות שונות. טכנית, צרפת היא מדינה שמניחה הסכמה, אך רופאים בצרפת בדרך כלל מבקשים רשות מבני משפחתם של התורמים, ובדרך כלל פועלים בהתאם לרצון המשפחות. מדיניות זו מטשטשת את הגבול בין הנחת הסכמה לדרישת הסכמה מפורשת.

אך כלל ברירת המחדל עדיין חשוב. בארצות הברית אם אין לאדם שמת כרטיס תורם איברים שאפשר להראותו לבני המשפחה, בערך בחצי מהמקרים דוחים בני המשפחה את הבקשה להשתמש באיברים. שיעור הדחייה נמוך הרבה יותר בארצות שבהן הכלל הוא הנחת הסכמה, אף על פי שברוב המקרים אין תיעוד של רצון התורמים; בספרד השיעור הזה הוא כ20 אחוזים ובצרפת כ30 אחוזים. כפי שתואר המצב באחד הדוחות: "האופן שבו ניגשים לקרוב המשפחה כאשר שתיקת המת מפורשת כהחלטה לתרום יכול להיות שונה מאוד מאשר אם מניחים שפירושה החלטה שלא לתרום. שיטת הנחת ההסכמה מאפשרת לארגונים לאיתור איברים ולעובדי בתי חולים לגשת למשפחה כאל משפחת 'תורם' במקום כאל משפחתו של 'לאתורם'. שינוי זה עשוי להקל על המשפחה להסכים לתרומת איברים".

משפחות עשויות להטיל וטו על ההסכמה המובלעת של תורמים שלא הביעו במפורש את רצונם. יש מי שמתנגדים לרעיון שאפשר בכלל להניח הנחות כלשהן לגבי רצונותיהם של אנשים כשמדובר בעניין רגיש כל כך

הנחת הסכמה היא אומנם דרך אפקטיבית ביותר להגדיל את הספקת האיברים להשתלה, אך בזירה הפוליטית קשה לשכנע אנשים לתמוך בה. בעיה אחרת היא האפשרות שמשפחות עשויות להטיל וטו על ההסכמה המובלעת של תורמים שלא הביעו במפורש את רצונם. יש מי שמתנגדים לרעיון שאפשר בכלל להניח הנחות כלשהן לגבי רצונותיהם של אנשים כשמדובר בעניין רגיש כל כך. איננו בטוחים שההתנגדויות האלה משכנעות, אבל אין ספק שזהו תחום שבו חובת בחירה היא אפשרות שנראית מבטיחה מאוד.

אפשר ליישם מדיניות חובת בחירה על ידי תוספת פשוטה לתהליך הוצאת רישיון הנהיגה הנהוג במדינות רבות. טופס הבקשה לחידוש רישיון הנהיגה יכלול דרישה לסמן העדפה בנוגע לתרומת איברים. בקשת החידוש לא תתקבל מבלי שתסומן אחת משתי האפשרויות. בשנת 2008 אימצה מדינת אילינוי גרסה של תהליך כזה. נהגים צריכים להצטלם בשביל רישיון נהיגה חדש, וכאשר מצלמים אותם, שואלים אותם אם הם רוצים להיות תורמי איברים. אם הם עונים בחיוב, מזכירים להם שתרומת איברים פירושה שבני המשפחה לא יורשו לשנות את החלטתם, ושואלים אותם אם הם רוצים לחשוב שוב על ההחלטה. התוצאות המוקדמות של תוכנית זו מעודדות מאוד.

נורמות

אנחנו מקווים שיותר מדינות וארצות ילכו בעקבות אילינוי ויאמצו את מדיניות חובת הבחירה, מכיוון שמדיניות כזאת צפויה להציל את חייהם של רבים מבלי לפגוע בחירותו של איש. אבל אפילו בתנאי של הסכמה מפורשת, מדינות יכולות לנקוט כמה צעדים פשוטים שיועילו מאוד. לפני שאילינוי הנהיגה את חובת הבחירה, היא יישמה תוכנית לעידוד הצטרפות לרשימת התורמים, ששיקפה הבנה אינטואיטיבית נהדרת של אדריכלות בחירה.

אנשים אוהבים לעשות את מה שרוב האנשים חושבים שנכון לעשות ואת מה שרוב האנשים עושים בפועל

החלק המרכזי בתוכנית היה רשימת "הסכמת האדם הראשון" שהנהיגה אילינוי בשנת 2006. יוזמה זו הצליחה למשוך למעלה מ2.3 מיליון תורמים רשומים. היבט מרכזי בשיטה זו היה שלאחר שתורמת נותנת את הסכמתה המפורשת, לא נחוצה עוד הסכמה נוספת של משפחתה במקרה שניתן להשתמש באיבריה. (היבט זה נשמר גם בתוכנית חובת בחירה.) בשיטה הישנה הדרך היחידה שהיתה לאנשים להבטיח שרצונם יכובד, היתה לחתום על כרטיס תורם או להגיש מסמך בחתימת שני עדים. רשימת "הסכמת האדם הראשון" מפחיתה מאוד את עלות ההסכמה על ידי כך שהיא מאפשרת לאנשים להירשם אונליין.

אנחנו סבורים שאתר האינטרנט המשמש למשיכת תורמים הוא דוגמה מצוינת לשימוש מוצלח בדחיפה קלה. ראשית, המדינה מדגישה בו את חשיבות הבעיה הכללית (97,000 איש ברשימת ההמתנה) ואחר כך מקרבת אותה הביתה  פשוטו כמשמעו (4,700 באילינוי). שנית, האתר משתמש ישירות בנורמות חברתיות באופן המנצל את העוצמה הטמונה בהשפעות חברתיות: "87 אחוזים מהבוגרים באילינוי חשים שההירשמות כתורמי איברים היא הדבר שנכון לעשות" וכן "60 אחוזים מהבוגרים באילינוי רשומים". זכרו שאנשים אוהבים לעשות את מה שרוב האנשים חושבים שנכון לעשות ואת מה שרוב האנשים עושים בפועל. המדינה רתמה את הנורמות הקיימות כדי לכוון אנשים לעבר בחירות שמצילות חיים  ועשתה זאת מבלי לכפות דבר. שלישית, יש קישורים לאתר החברתי MySpace, שבו אנשים יכולים לבטא את היותם אזרחים אכפתיים. בהקשר של הגנה על הסביבה, לעתים קרובות אנשים עושים מה שהם מאמינים שנכון לעשות, בין השאר מפני שהם יודעים שאנשים אחרים יראו אותם עושים את מה שהם מאמינים שנכון לעשות. ייתכן שאותו הדבר נכון גם לגבי תרומת איברים.

קרוב לוודאי שאתר האינטרנט הזה מציל לא מעט חיים. אתר האינטרנט, בשילוב עם תוכנית חובת בחירה, הם שני דגמים מצוינים שגופי ממשל במדינות אחרות יכולים לאמץ.

מתוך "דחיפות קלות: איך לשפר את ההחלטות שלכם הנוגעות לבריאות, לעושר ולאושר", מאת ריצ'רד ה' תיילר וקאס ר' סאנסטיין. תרגם מאנגלית: עופר קובר, ראה אור בהוצאת "מטר".

 תמונה ראשית: החתיכה החסרה. תצלום: קנישירוטי, אימג'בנק / גטי ישראל
קריאה זו התפרסמה באלכסון ב על־ידי ריצ'רד ה' תיילר, קאס ר' סאנסטיין.


תגובות פייסבוק