רופא-חולה, קופרודוקציה

האורולוג בישר את החדשות: "מתוך 12 דגימות, בשלוש נמצא סרטן, אז יש לך כמות קטנה של סרטן." הוא התחיל במהרה להסביר את אפשרויות הטיפול – ניתוח, הקרנות או ניטור פעיל (מעקב צמוד אחרי הסרטן עם בדיקות דם וביופסיות). הוא תיאר כל אפשרות בפרוטרוט, כי ידע ש"הבחירה הנכונה" תלויה בדעתו של המטופל בן ה-70 על הפלוסים והמינוסים של טיפול וניטור.

אבל רגע לפני שצלל להסברים, רצה האורולוג לוודא שהאיש שמולו מבין את היקפו הקטן של הסרטן שלו: "אנחנו מדרגים סרטן ערמונית לפי מה שאנחנו רואים במיקרוסקופ. הדירוג הוא בין 6 ל-10."
"זה הטיסון?" שאל המטופל.
"זה דירוג גליסון."
"אה, דירוג גילסון, בסדר."
"כן, אז 6 הוא מה שנחשב לדרגה הנמוכה ביותר, הסרטן שנראה הכי פחות תוקפני, אבל הוא עדיין מספיק חריג כדי שנגדיר אותו כסרטן. לו הוא היה פחות מזה – לו היו פחות תאים שנראים לא טיפוסיים – לא היינו קוראים לו סרטן. אז הוא בקושי נחשב לסרטן, ומשם הדירוג עולה עד 10, וזה כבר נראה חריג מאוד ותוקפני יותר."
"אבל 6 הוא המספר ההתחלתי?"
"כן, 6 הוא הכי פחות תוקפני, 10 הוא הכי תוקפני," הבהיר הרופא.
"אני רגיל למשהו כמו 1," אמר המטופל וצחק.
"כן, טוב, אנחנו בדרך כלל מחלקים את זה לשלישים; סיכון נמוך, סיכון בינוני וסיכון גבוה."
"כן," אמר המטופל.
"סיכון נמוך זה גליסון 6, בינוני הוא בדרך כלל 7 – 3+4 או 4+3, תלוי איך זה נראה מתחת למיקרוסקופ. ואז 8, 9 ו-10 הם כולם סיכון גבוה. שלך הוא סיכון בינוני. אז הוא באמצע. הוא 3+3 ו-3+4, כלומר בדיוק מספיק תאים לא טיפוסיים מדרגה 4 כדי שזה ייחשב 3+4, וזה אומר סיכון בינוני."

השיחה הזאת מדהימה, לא רק כי היא בלתי מובנת, אלא מעצם התרחשותה. בשנות ה-60, סקרים שנערכו בקרב רופאים אמריקאים הראו שכמעט אף אחד מהם לא הודיע למטופל שיש לו סרטן אם הוא חשב שהמידע יסב לו מצוקה נפשית. בתחילת שנות ה-80 חל שינוי תפיסתי במקצוע הרפואה, ויותר מ-90 אחוז מהרופאים אמרו שהם לעולם לא יסתירו מידע כזה ממטופליהם.

לפני כמעט 30 שנה, התחוללה ברפואה מהפכה של העצמת המטופל בעקבות כמה מקרים משפטיים בולטים שבהם התבססה זכותו של המטופל למידע על מצבו הרפואי, וכן זכותו לקבל את ההחלטה הסופית בנוגע לטיפול. מטרת המהפכה הייתה לוודא שהחלטות בנושא בריאות יתבססו לא רק על עובדות רפואיות אלא גם על העדפותיו של המטופל בנוגע לאופי הטיפול. לרוע המזל, אם לא נשנה את האופן שבו רופאים מוכשרים ומקבלים שכר, לא נשיג את המטרה הזאת.

כפי שמראה הדיון על דירוג הגליסון שהובא לעיל, כשרופא משתמש בעגה, הניסיון שלו לספק ידע למטופלים יהיה ניסיון נואל. דמיינו את עצמכם יושבים חצי ערומים על מיטת הבדיקות, כשהמילה סרטן מרשרשת בראשכם. האם אתם חושבים שתוכלו להבין שיחה כזאת? לעתים קרובות משתמשים רופאים בעגה מקצועית בשיחותיהם עם מטופלים; הם משתמשים במונחים טכניים בלתי מוגדרים, ונדיר שלמטופלים יש הביטחון או האסרטיביות לבקש הבהרות. לא אחת, התוצאה היא בזבוז של זמן יקר ערך על תקשורת בלתי יעילה, למרות ההחלטות החשובות הרבות שצריכים הרופאים והמטופלים לקבל יחד. מינוח רפואי הוא דבר טבעי מבחינתם של רופאים, אבל למטופלים הוא עלול להישמע כמו שפה זרה.

מה שמחריף את המצב הוא העדר תשומת הלב של רופאים למצבו הנפשי המעורער של המטופל במהלך התייעצויות רפואיות. במחקר שנערך בקרב אונקולוגים בכירים, ראו החוקרים שכאשר מטופלים הביעו רגשות שליליים ("אני מפחד" או "אני לא מצליח לישון בגלל הכאב"), האונקולוגים התייחסו לרגשות האלה רק פעם אחת מכל חמש. לרוב המשיכו הרופאים לדבר, כאילו שהמטופל מעולם לא זעק לעזרה, או פצחו בהרצאה על נושא קשה פחות, בניסיון לוודא שהמטופל מקבל את כל המידע הנדרש לו לגבי מחלתו.

בקיצור, רופאים לא יודעים איך לקבל החלטות יחד עם מטופלים. בימים עברו (כלומר יותר מאלפיים השנים שבין היפוקרטס למהפכת העצמת המטופל של שנות ה-70), היו הרופאים מקבלי ההחלטות – הם החליטו מה המטופל צריך או לא צריך לדעת, וקבעו אילו טיפולים יקבל או לא יקבל המטופל. כתבי היפוקרטס אכן מחייבים את הרופאים לשמור על שתיקתם אם שתיקה זו תקטין את סבלו של המטופל: "אתן את ההנחיות הנדרשות בעליזות ובשלווה, ואסיח את דעתו מהנעשה לו; לעתים אגער בחריפות ובתקיפות, ולעתים אנחם בדאגה ובתשומת לב, ולא אחשוף דבר על מצבו העתידי או הנוכחי של המטופל."

עם התפיסה החדשה, איבדו הרופאים את מעמדם כיודעי-כול, אבל אף אחד לא אמר להם איפה לעמוד עכשיו. פעמים רבות מדי, הרופאים רואים את עצמם כספקי מידע. לפעמים המטופלים מבקשים מהם עצה, והרופאים מסרבים לתת אותה. הנה תשובה נפוצה של רופא למטופל המבקש המלצות לטיפול: "לא אני צריך להחליט. זאת ההחלטה שלך" (אולי המטופל ביקש עצה כי המונולוג שהוא שמע לפני רגע בנוגע לדירוג גליסון בלבל אותו).

פעמים אחרות, הרופאים מספקים ברצון המלצות לטיפול, אבל רק לעתים נדירות הם עושים זאת לאחר שלמדו מספיק על העדפותיו של המטופל. קיימות תוכניות הכשרה שעוזרות לרופאים לעבוד עם המטופלים שלהם. אחת התוכניות האלה, באוניברסיטת דיוק ושני מוסדות נוספים, הראתה שכאשר מבקרים אותם, מסוגלים רופאים ללמוד איך מקשיבים, ולשפר את האינטראקציות שלהם עם המטופלים.

מקצוע הרפואה הוא משאב ציבורי, שאותו מממנים בנדיבות הממשלה ושווקים פרטיים כדי לתת מענה לצרכיהם של מטופלים. הגיע הזמן לתכנן מערכת שירותי בריאות שמטילה על אנשי המקצוע את האחריות לסיפוק הצרכים האלה.

מקורות:ספרו של ד"ר פיטר יובל

רעיון יומי זה נכתב על ידי ד"ר פיטר יוּבֶּל, רופא ומרצה לעסקים ומדיניות ציבורית באוניברסיטת דיוק.

Reprinted from Psychology Today. ©2013 Sussex Publishers LLC. Distributed by Tribune Media Services, Inc.

מחשבה זו התפרסמה באלכסון ב


תגובות פייסבוק

2 תגובות על רופא-חולה, קופרודוקציה

כן, אבל היום, כשרופאים עומדים תחת עינם הבוחנת של המטופלים ובני משפחתם, כאשר על כל צעד ושעל הם עלולים להיגרר לבית המשפט ולסיים את הקריירה בגלל המלצה שלא הוכיחה עצמה (למרות שהובהר למטופל כי הסיכויים להחלמה אינם 100%) - ברור איך הם מעדיפים לשים את הכדור במגרש המטופל.

מסכימה לגמרי שבמידה וזו אכן הגישה של הרופא, עליו להיות רגיש למטופל וליידע אותו בשפה פשוטה וברורה על האופציות הקיימות.

לא נדיר היום שמטפלים שולחים מטופלים לקרוא חומר רלוונטי בבית, אני מברכת על כך.

02
אריק

יש גם את הנושא של הטיית המלצת הרופא לטיפול המוכר לו ביותר. אם זה יהיה אונקולוג אז ודאי ימליץ על הקרנות וכימותרפיה ואם זה כירורג אז בודאי שימליץ על ניתוח להסרת הגידול ( וגם כאן יש מספר טכניקות שלרוב אותו כירורג שולט באחת או שניים לכל היותר) וכך טובת החולה נפגעת וזה עלול להיות קטלני.
חוות דעת שניה יכולה לבלבל עוד יותר ( וזה מנסיון) .
אני חושב שיש צורך לפתח מקצוע חדש של רפואה- רופא שמצד אחד ייקח את הממצאים מהרופא כמו בדוגמה שלעיל ויידע לתת למטופל לפי גילו וממצאים נוספים ( גם יכולת כלכלית) , את ההמלצה לטיפול הטוב ביותר. סטארט אפ....