מהי התמכרות?

מכורים והתמכרויות הם חלק מהנוף ומהלקסיקון התרבותיים שלנו. כולנו יודעים מי ומה הם – או חושבים שאנו יודעים. בחלק זה של הספר אבחן את הנושא מנקודת מבט מדעית, החל בהגדרות עבודה של התמכרות. כמו כן, נחוץ להפריך כמה תפיסות שגורות מוטעות.

למילה addiction בשפה האנגלית שתי משמעויות חופפות אך נבדלות. בימינו, פירושה על פי רוב תלות דיספונקציונלית בסמים או בהתנהגויות כמו הימורים, סקס או אכילה. למרבה הפליאה, המשמעות הזאת בת כמאה שנה בלבד. במשך מאות שנים קודם לכן, לפחות עד זמנו של שייקספיר, המילה addiction ציינה בפשטות פעילות המעוררת באדם התלהבות או מחויבות, שהוא להוט להקדיש מזמנו לה. "אדוני, לאילו מדעים התמכרת," שואל מישהו את האביר דון קישוט בתרגום אנגלי מן המאה ה-18 לקלאסיקה של סרוואנטס. ב"ווידויו של אוכל אופיום אנגלי מן המאה ה-19", תומס דה קווינסי אינו מתאר את הצריכה הנרקוטית שלו כהתמכרות ולו פעם אחת, אף שלפי ההגדרה הנוכחית שלנו, בהחלט מדובר בה. המובן הפתולוגי של המילה החל לצוץ בתחילת המאה העשרים.

השורש המקורי של המונח בא מהמילה הלטינית addicere, "לייחס/להקצות ל-". זה מניב את משמעותה המסורתית, הבלתי מזיקה של המילה: פעילות מורגלת או עניין שמטרתם לא פעם חיובית. הפוליטיקאי הבריטי בן התקופה הוויקטוריאנית ויליאם גלאדסטון כתב על "התמכרות לעיסוקים חקלאיים" בהתכוון למשלח יד נערץ בהחלט. אבל לרומאים היה שימוש נוסף ומבשר רעות יותר, שמתכתב עם הפרשנות בת זמננו: addictus היה אדם שלאחר שכשל להחזיר חוב, הוקצה כעבד לנושה – מכאן מובנה המודרני של addiction כהשתעבדות להרגל. דה קווינסי צפה את המשמעות הזאת כשהודה ש"שרשרת שעבוד מקוללת" עיצבה את תלותו הנרקוטית.

מהי אפוא התמכרות? במילותיה של הצהרה קונצנזואלית שניסחו מומחים לנושא ב-2001, התמכרות היא "מחלה נוירוביולוגית כרונית... המתאפיינת בהתנהגויות שכוללות אחד או יותר מהדברים הבאים: שליטה פגומה בשימוש בסם, שימוש כפייתי, שימוש מתמשך למרות נזק והשתוקקות." ¹ גורמי המפתח בהתמכרות לחומרים הם השימוש בסמים או באלכוהול למרות השלכות שליליות, ותופעת ההישנות.*^* שמעתי אנשים מתנערים מנטיות ההתמכרות שלהם באמירות מסוג, "לא יכול להיות שאני אלכוהוליסט. אני לא שותה כל כך הרבה..." או "אני שותה רק ברגעים מסוימים". העניין אינו הכמות או אפילו התדירות, אלא ההשפעה. "מכור ממשיך להשתמש בסם, כשהראיות מדגימות בצורה חד-משמעית שהסם גורם נזק משמעותי... אם משתמשים מציגים דפוסי שימוש כפייתי החוזרים על עצמם לאורך זמן בלוויית הישנות, אזי אפשר לזהות התמכרות." ²

כל כמה שהגדרות כאלה עשויות להועיל, עלינו לנקוט הסתכלות רחבה יותר כדי להבין התמכרות במלואה. יש תהליך התמכרות בסיסי שעשוי להתבטא בדרכים רבות, באמצעות התנהגויות רבות ושונות. נטילת חומרים כמו הרואין, קוקאין, ניקוטין ואלכוהול היא רק הדוגמה הברורה מאליה, וזו הטומנת בחובה את מרב הסיכון להשלכות גופניות ורפואיות. התמכרויות התנהגותיות רבות שאינן ממוקדות בחומרים, עשויות גם הן להיות הרסניות מאוד בכל הקשור בבריאות גופנית, איזון פסיכולוגי ומערכות יחסים אישיות וחברתיות.

דוגמה ברורה מאליה. תצלום: קולין דייויס

התמכרות היא כל התנהגות חוזרת ונשנית, קשורת חומרים או לא, שהאדם מרגיש אנוס להתמיד בה בלי קשר להשלכותיה השליליות על חייו ועל חיי אחרים. התמכרות כוללת:

1. עיסוק טורדני בהתנהגות, שקיעה בה;
2. שליטה לקויה בהתנהגות;
3. התמדה או הישנות, חרף עדות לנזק;ְ
4. מורת רוח, רגזנות או השתוקקות עזה [craving] כשהאובייקט – סם, פעילות או יעד אחר – אינו זמין באופן מיידי.

התנהגות כפייתית, שליטה לקויה, התמדה, רגזנות, הישנות והשתוקקות – אלה הם סימני ההיכר של התמכרות, כל התמכרות שהיא. אבל לא כל ההתנהגויות הכפייתיות המזיקות הן התמכרויות: גם אדם בעל הפרעה טורדנית כפייתית, למשל, מציג שליטה לקויה ומתמיד בהתנהגותו הריטואלית המתישה פסיכולוגית, כגון שטיפת ידיים חוזרת ונשנית. ההבדל הוא שאין לו שום השתוקקות אליה, ובניגוד למכוּר, הוא לא מפיק שום הנאה מההתנהגות הכפייתית.

לפי מה יודע המכור שהשליטה שלו לקויה? לפי זה שהוא אינו מפסיק את ההתנהגות למרות כל השלכותיה המזיקות. הוא מבטיח לעצמו ולאחרים להפסיק, אבל חרף כאב, סיכון והבטחות, הוא ממשיך מהישנוּת להישנוּת. יש יוצאים מן הכלל, כמובן. יש מכורים שלעולם אינם מזהים את הנזק שההתנהגויות שלהם גורמות, ולעולם אינם מגיעים להחלטה להביא אותן לקיצן. הם נשארים בהכחשה וברציונליזציה. אחרים משלימים בפתיחות עם הסיכון, מחליטים לחיות ולמות "בדרכי שלי".

כפי שנראה בקרוב, כל ההתמכרויות – אם לסמים ואם להתנהגויות אחרות – חולקות את אותם מעגלים וכימיקלים במוח. במישור הביוכימי, כל ההתמכרויות נועדו לייצר מצב פסיכולוגי שונה במוח. את זה אפשר להשיג בדרכים רבות, ונטילת סמים היא הישירה שבהן. התמכרות לעולם אינה "פסיכולוגית" טהורה אפוא; לכל ההתמכרויות יש ממד ביולוגי.

מילה על ממדים. כשאנו מתעמקים במחקר המדעי, עלינו להימנע מליפול בפח האמונה, שאפשר לעשות להתמכרות רדוקציה לפעולותיהם של כימיקלים במוח או מעגלים עצביים או כל סוג אחר של נתונים נוירוביולוגיים, פסיכולוגיים או סוציולוגיים. נדרשת חקירה במישורים רבים, כי אי -פשר להבין התמכרות במלואה מנקודת מבט יחידה, מדויקת ככל שתהיה. התמכרות היא התנהגות מורכבת, אינטראקציה מורכבת בין בני אדם וסביבתם. עלינו לבחון אותה בו בזמן מזוויות שונות רבות  – או, לכל הפחות, בעודנו בוחנים אותה מזווית אחת, לזכור גם את השאר. להתמכרות יש יסודות ביולוגיים, כימיים, נוירולוגיים, פסיכולוגיים, רפואיים, רגשיים, חברתיים, פוליטיים, כלכליים ורוחניים – ואולי עוד כמה שלא חשבתי עליהם. כדי שיהיה לנו ולו סיכוי להתקרב לתמונה שלמה, עלינו להמשיך לנער את הקלידוסקופ ולראות אילו צורות מתגלות.

מאחר שתהליך ההתמכרות רב-פנים מכדי להבינו בתחומה של כל מסגרת מוגבלת שהיא, בהגדרה שלי להתמכרות אין שום אזכור ל"מחלה". אם רואים התמכרות כמחלה, נרכשת או מורשת, מצמצמים אותה לכדי סוגיה רפואית. אמנם יש לה תכונות אחדות של מחלה, ואלה התכונות הבולטות ביותר במכורים לסמים קשים מהסוג שאני עובד איתו בדאונטאון איסטסייד. אבל איני מתכוון לצדד ולו לרגע באמונה שמודל המחלה כשלעצמו מסביר התמכרות, או אפילו שהוא המפתח להבנה עמוקה של מה בדיוק מרכיב התמכרות. התמכרות "מורכבת" מדברים רבים.

יש לשים לב גם לכך, שלא הגדרות ספרי היסוד העוסקים בהתמכרות לסמים, ולא נקודת המבט הרחבה יותר שאנו נוקטים כאן, כוללות את המושגים תלות או סבילות גופנית כאמת מידה להתמכרות. סבילות היא מקרה של "תיתן סנטימטר, ניקח קילומטר". כלומר, המכור נזקק ליותר ויותר מאותו החומר, או לעיסוק גדל הולך באותה ההתנהגות, כדי להפיק את אותן השפעות מתגמלות. אף על פי שסבילות היא תופעה נפוצה של התמכרויות רבות, האדם אינו צריך לפתח סבילות כדי להיות מכור. באשר לתלות פיזית - לפי הגדרתה במונחים רפואיים, היא מתבטאת כשאדם מפסיק ליטול חומר, ובשל שינויים במוח ובגוף חווה תסמיני גמילה. שינויים זמניים אלה בהשפעת הסם הם שיוצרים את הבסיס לתלות פיזית. אף על פי שמדובר במאפיין של התמכרות לסמים, תלות גופנית של אדם בחומר אינה מורה בהכרח על היותו מכור לו.

תלות בחומר אינה בהכרח התמכרות. תצלום: Gras Grün

תסמונת הגמילה שונה לכל קבוצה של סמים – אשר לאופיואידים כמו מורפין והרואין היא כוללת בחילה, שלשול, הזעה, כאבים שונים וחולשה, כמו גם חרדה קשה, סערת נפש ומצב רוח דיכאוני. ³ אבל לא מוכרחים להיות מכורים כדי לחוות גמילה – מספיק ליטול תרופה במשך פרק זמן ממושך. כפי שגילו רבים למגינת ליבם, הפסקה פתאומית של נטילת תרופות שאינן ממכרות בהחלט עשויה להוביל להופעתם של תסמיני גמילה בלתי נעימים ביותר. התרופות נוגדות הדיכאון פרוקסטין (פקסיל) וּוֶנלפקסין (אפקסור) הן רק שתי דוגמאות לכך. גמילה אין משמעה שהיית מכור; להתמכרות נחוצות גם השתוקקות והישנות.

למעשה, במקרה של סמים נרקוטיים, מתברר שהשפעתה של "ההרגשה הטובה" הממכרת שלהם פועלת בחלק אחר של המוח מההשפעות שמוליכות לתלות פיזית. כשמזריקים מורפין רק אל תוך מעגלי ה"גמול" במוח של חולדה, מתקבלת התנהגות דמוית-התמכרות, אך ללא תלות גופנית וללא גמילה. ⁴

אפשר להבין "תלות" גם כהיצמדות עזה להתנהגויות או לחומרים מזיקים, וההגדרה הזאת מספקת תמונה ברורה יותר של התמכרות. המכור מפתח תלות בחומר או בהתנהגות כדי לאפשר לעצמו להרגיש באופן זמני רגוע יותר או נלהב יותר או פחות לא מרוצה מחייו. זאת המשמעות שאליה אכוון להלן, להוציא מקרים של תיאור מפורש של תלות פיזית, התופעה הרפואית הצרה יותר. האב סאם פּוֹרטארוֹ, סופר וכומר אפיסקופלי לשעבר באוניברסיטת שיקגו, אמר זאת בצורה מעוררת השתאות בהרצאה שנשא לאחרונה: "לב לבה של ההתמכרות הוא תלות, תלות קיצונית, תלות לא בריאה – לא בריאה במובן לא שלמה, תלות שמפרקת והורסת." ⁵

מתוך "בממלכת הרוחות הרעבות: מפגשים קרובים עם התמכרות", מאת גאבור מאטה. תרגום מאנגלית: שאול לוין; עריכה מדעית: פרופ' שאולי לב-רן, שגית מזמר. הוצאת "אסיה".

תמונה ראשית: לאבד את עצמך? תצלום: מישאל אבראהים, unsplash.comPhoto by Mishal Ibrahim on Unsplash