הטיפה הלא מרה

"קוראים לי ג'ון ואני אלכוהוליסט", "קוראים לי דונה ואני מכורה"; הווידויים האלה מוכרים מכל כך הרבה סרטים אמריקאיים; הם הצעד הראשון בדרך הארוכה לשיקום. לאחר שורת הפתיחה הזו חולק בדרך כלל הגיבור שלנו איזה סיפור סוחט דמעות, ובסופו הוא מצטרף אל שאר המשתתפים ומבקש מהאל הטוב שייתן לו את הכוח להבדיל בין הדברים שהוא יכול לשנות לבין אלה שהוא אינו יכול לשנות. הוא יכול לשנות את ההתנהגות שלו – להפסיק להשתמש בחומרים ממכרים, בין השאר. הוא אינו יכול לשנות את העובדה שהוא מכור, ושתמיד יהיה מכור, גם אם חלפו שנים מאז הפעם האחרונה שבה השתמש בחומר הממכר, כי התמכרות היא מחלה – והוא חולה.

המכון הלאומי לשימוש בסמים (NIH – National Institute on Drug Abuse) מגדיר התמכרות כ"מחלה כרונית וחוזרת של המוח שמתאפיינת בחיפוש ובשימוש כפייתי בסמים, למרות ההשלכות ההרסניות." הפסיכיאטר דיוויד סאק מסביר במסגרת דיון בניו יורק טיימס כי שלושה מאפיינים עיקריים מוכיחים שההתמכרות היא אכן מחלה: ראשית, היא נמשכת לאורך כל החיים ומתאפיינת בחזרות לשימוש, בהתמכרויות צולבות ובסדרה של שינויים התנהגותיים; שנית, לגנטיקה יש בה תפקיד מכריע; ולבסוף, ישנן תרופות אפקטיביות שבעזרתן אפשר לטפל בה.

אלא שמאז שנות ה-60, וביתר שאת בשנים האחרונות, עולים ממצאים הסותרים את הטענה הזו על כל חלקיה, ממצאים שלפיהם התמכרות אינה מחלה כרונית, תפקידה של הגנטיקה בה מוגבל וכך גם השפעתן של התרופות. כבר ב-1962 פרסם הפסיכולוג האמריקאי צ׳ארס וויניק מאמר בשם "Maturing out of narcotic addiction". וויניק גילה כי כשלושת רבעי מאלה מהמכורים להירואין שהופיעו ברישומי המדינה נעלמו מהם עד גיל 36. הוא הסיק שהאנשים אלה "התבגרו" מההתמכרות שלהם לאחר שאימצו אורח חיים בוגר ופתרו את הבעיות הרגשיות שגרמו לשימוש מלכתחילה.

בגיל 30 המוח שלנו נראה אחרת וקל לו יותר להפסיק, כי אנו מודעים יותר להשפעות ההרסניות של ההתמכרות - לאפשרות של נזק מוחי, לכסף שבוזבז, למערכות היחסים שנפגעו, לקריירה שהוחמצה

טענותיו של וויניק זכו למידה לא מבוטלת של ביקורת, בטענה שהוא לא הביא בחשבון שחלק ניכר מהמכורים לשעבר פשוט מתו, או נעלמו משדה הראייה של הרשויות. עם זאת, מחקרים מאוחרים יותר – ובעייתיים פחות – הגיעו למסקנות דומות: מאז 1991 מצאו ארבעה מחקרים לאומיים גדולים שרוב המכורים לסמים לא חוקיים הפכו ל"מכורים לשעבר" עד גיל שלושים לערך. יתרה מזאת, הם עשו זאת בעצמם – רק רבע מהמכורים לשעבר הסתייעו אי פעם בעזרה חיצונית – רופא, פגישות של מכורים אנונימיים או תרופות, ורובם לא חזרו להשתמש.

הסיבה לכך היא שהתמכרות אינה מחלה, אלא סוג של הפרעה התפתחותית או הפרעת למידה, כך טוענת אסכולה נלהבת ביותר שבין דובריה הבולטים אפשר למנות את הפסיכולוג וחוקר ההתמכרות סטנטון פיל ואת העיתונאית מיה סלביץ, מכורה לשעבר בעצמה. לטענתם, התמכרות אינה מתרחשת בגלל גן מסוים - גנים כאלה יכולים לכל היותר להגביר את הסבירות לפיתוח תלות פיזית - אלא כי מערכת החיזוק שלנו, שנועדה לגרום לנו "להתמכר" לגירויים חיוביים שחיוניים להישרדותנו, כמו אוכל או מין, התכווננה לדבר הלא נכון. לפי טענה זו, אין תינוקות ש"נולדים מכורים" – תינוקות לכל היותר נולדים עם תלות בסם מסוים, אך לאחר שיעברו את תופעות הלוואי של הגמילה הפיזית ממנו, לא יהיו עוד מכורים (בניגוד לתפיסה הרואה בהתמכרות מצב קבוע).

סלביץ מסבירה כי הפגיעות לשיבוש כזה תלויה בגיל: בני נוער שילמדו להתמודד עם חוויות חדשות, כמו הטלטלות הקשורות במערכות יחסים, בעזרת סמים, יתקשו ללמוד לעשות זאת בלעדיהם בעתיד. למי שמשתמש באלכוהול/סמים לפני גיל 18 יש סיכוי של 25% להתמכר, ואילו אחר כך הסיכויים צונחים ל-4% בלבד. בנוסף, ההתמכרות מתרחשת בעיקר בתקופה שבה הקורטקס הפרה-פרונטלי, החלק של המוח שאחראי על שיפוט ועל ריסון עצמי, עדיין לא השלים את התפתחותו. כאשר זה קורה, בסביבות גיל 25, סיכוייהם של מכורים להיגמל עולים. בגיל 30 המוח שלנו נראה אחרת וקל לו יותר להפסיק, כי אנו מודעים יותר להשפעות ההרסניות של ההתמכרות - לאפשרות של נזק מוחי, לכסף שבוזבז, למערכות היחסים שנפגעו, לקריירה שהוחמצה (אלא אם אתם מתכננים להיות עיתונאים שכותבים על התמכרות או וויליאם בורוז).

לפי הסקר השנתי של שימוש בסמים ובריאות האמריקאי (National Survey on Drug Use and Health), שיא ההתמכרות/תלות בסמים הוא אכן בשנות ה-20 – 25-20 אחוזים, האחוז הזה יורד בחצי בכל קבוצת גיל, ומגיע ל-12-10 אחוז בשנות ה-30 וה-40, ושוב למחצית מזה בגילאי 60 ומעלה. רק 5% מהמכורים לקוקאין היו עדיין מכורים בשנות ה-40 לחייהם, ו-8% בלבד מהמכורים למריחואנה המשיכו להיות משתמשים אדוקים בגיל 50. לגבי אלכוהול, שההתמכרות אליו ארוכה וקשה יותר, מצא הפסיכולוג ג'ון היימן שסיכויהם של שתיינים כבדים לוותר על השתייה או להפוך לשתיינים חברתיים היו זהים בגיל 30, 40 או 50 (לשני שליש מהאלכוהוליסטים לוקח בממוצע 27 שנים להיגמל). הנתונים האלה חותרים תחת תפיסת ההתמכרות כמחלה פרוגרסיבית וממארת שגוזרת על האדם גנים "אלכוהוליסטיים".

אולם גם אם ההתנהגות ההרסנית נפסקת בסופו של דבר, יכולות לעבור שנים ארוכות עד אז. מכורים לקוקאין עוד יוצאים בזול - מחצית מהם נגמלים אחרי כחמש שנים, חצי מהמכורים למריחואנה יבזבזו שש, מחצית מהאלכוהוליסטים יכלו 14 שנה. הגביע הולך כמובן לסיגריות – למחצית מהמעשנים לוקח כ-26 שנה להיגמל! הטענה של תומכי אסכולת ה"התמכרות כהפרעה" אינה שלא צריך לעשות כלום כי ההתמכרות "כבר תעבור מעצמה", אלא שסצנת הווידוי של קבוצות התמיכה אולי מצטלמת נהדר, אך היא לאו דווקא נחוצה לרוב האנשים ויכולה אפילו להזיק.

הנזק הגדול ביותר הוא ככל הנראה הטיית המחקר אל עבר השפעותיהן של התערבויות שונות, תרופתיות ולא תרופתיות, במקום חקירת האופנים שבהם רוב המכורים מצליחים להיגמל בעצמם. המחקרים המועטים שנעשו בנושא מצאו למשל שהקשרים הנפוצים ביותר היו בין גמילה לבין לחצים כלכליים, פחד מסנקציות משפטיות (כמו מאסר) והמחויבות לחיי המשפחה, בעיקר ציפיות ודרישות מצד ילדים או הורים. מוטיבים נוספים החוזרים, לפי הדיווחים, בסיפורי גמילה הם מעבר לעבודה יציבה במקום מסגרת קשיחה פחות כמו לימודים בקולג', העלויות הכספיות של הסמים ומודעות להשלכות הבריאותיות. רבים ציינו שעניין במשהו חדש – עבודה, תחביב, דת או אדם – סייע להם בגמילה. התשובות הללו נדמות הגיוניות למדי, אולם חלק מתכניות הגמילה דווקא מעודדות אנשים להתרכז בתהליך ולזנוח לזמן מה כל עיסוק אחר כמו עבודה או לימודים. בנוסף, אם שינוי החיים לטובה עוזר להתמכרות, ולא רק להפך, כפי שאנו רגילים לחשוב, הרי שהמדיניות הנוכחית של כליאת משתמשים בסמים (בין אם באישומי אחזקה או סחר) או פגיעה בהם באמצעים אחרים היא פרדוקסלית.

האמונה של המכור שהוא חולה כרוני עלולה להנציח דימוי עצמי שלילי ולמנוע גמילה. הרציונל שעומד מאחוריה היא שמי שמכור יכול תמיד "ליפול" בחזרה להתמכרות, עובדה שהיא כנראה לא נכונה עבור מרבית המכורים לשעבר

בין שני שליש לשלושת רבעי המעשנים לשעבר הפסיקו לעשן בכוחות עצמם, אולם רוב המחקרים, שחלק ניכר מהם ממומנים על ידי חברות תרופות שמייצרות תרופות לגמילה לעישון, עוסקים כמובן בגמילה באמצעות מוצרים שונים, ומודעות בארה"ב קוראות לאנשים שטרם נגמלו מעישון "לפנות לרופא שלהם". הרעיון שהגמילה מעישון יכולה להתרחש רק באמצעות תרופות לא רק משרתת את חברות התרופות (ואת הרופאים והפסיכולוגים והיועצים ומרפאות הגמילה ותכניות 12 השלבים), היא גם עלולה לפגוע במוטיבציה של רבים ­- שלא מעוניינים, פוחדים או לא יכולים להרשות לעצמם להשתמש בתרופות - לנסות בכלל.

בנוסף, האמונה של המכור שהוא חולה כרוני עלולה להנציח דימוי עצמי שלילי ולמנוע גמילה, או להשפיע לרעה באופנים אחרים. הרציונל שעומד מאחוריה היא שמי שמכור יכול תמיד "ליפול" בחזרה להתמכרות, עובדה שהיא כנראה לא נכונה עבור מרבית המכורים לשעבר. היא אמורה ליצור ציפיות ריאליות אצל מכורים לשעבר שיהיו מוכנים לאפשרות של כישלון, אך ייתכן שהיא יוצרת לא רק לגיטימציה, אלא גם ציפייה. (מעשנים שמחליטים שהם לא-מעשנים חווים אולי יותר הצלחה ממעשנים שמודים שהם תמיד מעשנים ומחכים ל"נפילה"). כמו במקרה של לקויות למידה, ההיכרות במגבלות עשויה לסייע, אך היא עשויה גם להנציח תפיסה של העצמי כפגום.

בנוסף, הפחד מהתמכרות עלול להביא לטשטוש האבחנה בין התנהגויות מסוכנות או מזיקות לבין התנהגויות לא מזיקות, הפיכות או אפילו מועילות. הפחד מאלכוהול כבר גרם פעם לארה"ב לאסור לחלוטין על השימוש בו. גם היום יש בה "מדינות יבשות", וגם באלה שאינן כאלה, נראה שהתנזרות מאלכוהול נעשית אופנתית, בין אם מסיבות בריאותיות או כהוכחה לכוח רצון. האדם החזק והבריא אומר לעצמו: ״יום אחד קמתי בבוקר, הפסקתי לשתות, התחלתי לעשות ספורט, נרשמתי ללימודים – לקחתי את עצמי בידיים״. אלא ששימוש באלכוהול מלווה את האדם פחות או יותר מאז ומעולם. כל כך הרבה זמן, שייתכן שהתלות שלנו בו אינה תרבותית בלבד, אלא פיזיולוגית. מחקרים רבים התפרסמו לגבי היתרונות הבריאותיים שביין אדום – או ביין לבן – או בכוס בירה. היתרונות הללו מיוחסים פעמים רבות לחומרים אחרים שקיימים במשקאות האלה – למשל הרסרבטרול שמצוי בקליפתם של ענבים אדומים, ולכן ביין אדום. אולם אחרים, וביניהם סטנטון פיל, טוענים שהחומר המיטיב הזה הוא האלכוהול עצמו. צריכה שלו היא לא רק לא מסוכנת, אלא גם חשובה, ואילו הימנעות מוחלטת עלולה לגרום למחלות לב ולמוות בטרם עת.

ב-2006 פרסם כתב העת Archives of Internal Medicine מטא-מחקר שהתבסס על 34 מחקרים ארוכי טווח והקיף בסך הכול מיליון בני אדם. המחקרים מצאו כי קיים מתאם הפוך בין שתייה של משקה-שניים ביום לאישה ושניים-ארבעה  משקאות לגבר  לבין תמותה מכל סיבה שהיא, פרט לקבוצה ספציפית של נשים בסיכון גבוה לסרטן השד (יש להעיר כי "משקה" מוגדר כ-10 גרם אלכוהול, בזמן שכוס יין או בירה טיפוסית מכילות כמות כמעט כפולה, וכי הסיבולת לאלכוהול יורדת עם הגיל).  כלומר, שתייה יומיומית שבעיני רבים נתפסת כהתמכרות ולפיכך מזיקה, עשויה להיות התנהגות בריאה ומועילה. חוקרים מ- Harvard Health Professionals Study פרסמו מאמר שקבע שאפילו אצל גברים שהתקיימו אצלם ארבעה פרמטרים המקושרים לחיים בריאים (תזונה, משקל, הימנעות מעישון, פעילות גופנית), שתייה של כוס עד שתי כוסות מדי יום הורידה את הסיכוי להתקף לב למחצית עד שליש בהשוואה לגברים שלא שתו. למרות זאת, פרסום הנחיות התזונה לאמריקאים של משרד החקלאות וה-HHS התעכבה ב-2010 בעקבות מחאתם של ארגוני בריאות כנגד הדיווח של הועדה כי קיימות "ראיות מוצקות" לכך ששתייה מתונה מונעת מחלות לב, ו"ראיות מסוימות" לכך שהיא מונעת דמנציה.

אפילו צריכה מופרזת עדיפה על הימנעות מוחלטת: ממחקר הקוהורט הגדול ביותר שנערך לגבי אלכוהול (במימון החברה האמריקאית לסרטן) עלה כי גם בקרב אנשים ששתו ששה או יותר משקאות ביום (!) היו פחות מקרי מוות מאשר בקרב אנשים שנמנעו לחלוטין מאלכוהול. דפוס שתייה כזה עדיף על שתייה מרתונית בסופי שבוע, שלדעת סטנסטון נובעת מחוסר היכולת להכיר בשתייה יומיומית כהתנהגות לגיטימית ואף בריאה.

יש משהו מפחיד בביטחון העצמי של אסכולת ההפרעה הנפשית. לעתים נדמה שהם מקלים ראש במקרי ההתמכרות הקשים יותר: באלה שאינם נגמלים לעולם או מתים בגיל צעיר, או בנזקים שנגרמים משימוש ממושך בסמים. עם זאת, יש צדק בטענה שלהם שמיעוט, גם אם הוא מיעוט חשוב, לא אמור להכתיב את האופן שבו אנחנו תופסים התמכרות או מטפלים בה. וכמובן שאי אפשר להצדיק מניעת מידע מהאזרחים, או הצנעה מכוונת שלו (כמו במקרה של היתרונות הבריאותיים של אלכוהול) כי הם עלולים להשתמש בו לרעה.