רפואה לבריאות

בשנים האחרונות מדע הרפואה סופג ביקורת רבה. מבקרים אחדים טוענים שהרפואה המציאה קטגוריות מופרכות של מחלות, ושקטגוריות קיימות של מחלות הורחבו רק כדי להפיק רווחים. אחרים אומרים שהתועלת שיש ברוב התרופות החדשות היא מזערית, ושהמחקר הקליני נוטה להפריז בתועלת שיש בהן, בעוד שהנזק שהתרופות הללו גורמות הוא ניכר, ואינו זוכה לתשומת לב ראויה מצד המחקר הקליני. ויש גם מי שמצביעים על בעיות בשיטות המחקר עצמן, וטוענים שמה שהיו פעם הסטנדרטים המובהקים של המחקר הקליני – ניסויים מבוקרים בהקצאה אקראית וניתוחי-על – למעשה ניתנים להטיה ואף הוטו לטובת האינטרסים של התעשייה ולא של החולים. בשנת 2015, העורך הראשי של כתב העת הרפואי הנודע The Lancet סיכם את הביקורת במלים הבאות:

"המדע – הנגוע במחקרים המבוססים על מדגמים קטנים, אפקטים זעירים, ניתוחים חסרי בסיס של מהלכי המחקר וניגודי אינטרסים זועקים לשמיים, יחד עם אובססיה להיענות לטרנדים אופנתיים בעלי חשיבות מפוקפקת – הידרדר לעבר אזורים של אפלה".

ההכשרה של הרופאים מכוונת אותם להתערב באורח פעיל על ידי ביצוע בדיקות, מתן תרופות, הפנייה למומחים נוספים, והתערבויות כירורגיות למיניהן

הבעיות הללו מתעוררות בשל מספר מאפיינים מבניים של הרפואה. מאפיין בולט אחד הוא התמריצים להפקת רווח. תעשיית התרופות רווחית ביותר, והרווחים הכספיים האדירים שאפשר להפיק ממכירת תרופות, יוצרים תמריצים לנהוג באחדות מן הדרכים שפורטו כאן. מאפיין בולט נוסף של הרפואה היא התקווה והציפייה של חולים שהרפואה אכן תוכל לעזור להם, יחד עם ההכשרה של הרופאים, המכוונת אותם להתערב באורח פעיל על ידי ביצוע בדיקות, מתן תרופות, הפנייה למומחים נוספים, והתערבויות כירורגיות למיניהן. מאפיין נוסף הוא הבסיס הסיבתי המורכב להדהים של מחלות רבות, המשבש את האפקטיביות של ההתערבות במהלכן של אותן מחלות – שהרי לקחת אנטיביוטיקה כדי לטפל בזיהום חיידקי זה דבר אחד, אבל לקחת נוגדי דיכאון הוא סיפור אחר לחלוטין. בספרי, "ניהיליזם רפואי" משנת 2018, העליתי את כל הטיעונים הללו והגעתי למסקנה שמצבה הנוכחי של הרפואה אכן בכי רע.

כל זה אמור לעזור לנו, החולים, המטופלים. תצלום: Abby Anaday, ב-unsplash.com

כיצד צריכה הרפואה להתמודד עם הבעיות הללו? טבעתי את המושג "רפואה עדינה" (gentle medicine) כדי לתאר מספר שינויים שהרפואה יכולה לבצע, בתקווה שאלה יסייעו להפחית את חומרת הבעיות. היבטים מסוימים של הרפואה העדינה עשויים לכלול שינויים צנועים בפרקטיקה המקובלת ובמדיניות הנוכחית, בעוד שאחרים יצטרכו להיות שינויים עמוקים של בחינה מוחלטת מחדש.

אחת החובות הראשונות של הרופא היא לחנך את ההמונים לא לקחת תרופות

נתחיל בפרקטיקה הקלינית. רופאים יכולים להפחית את נטייתם הנוכחית להתערבות. כמובן, רופאים ומנתחים רבים מגלים כבר היום שמרנות בגישתם הטיפולית, ולדעתי שמרנות טיפולית צריכה להיות נפוצה יותר. באורח דומה, יש לנהל בזהירות את התקוות והציפיות של החולים, בדיוק כפי שהציע הרופא הקנדי ויליאם אוסלר (Osler), שחי בין 1849 ו-1919: "אחת החובות הראשונות של הרופא היא לחנך את ההמונים לא לקחת תרופות". באופן כללי, הטיפול צריך להיות פחות אגרסיבי, עדין יותר – כאשר הדבר אפשרי.

היבט נוסף של הרפואה העדינה הוא האופן שבו נקבע סדר היום של המחקר הרפואי. רוב משאבי המחקר המושקעים ברפואה מגיעים מן התעשייה, והמניע שלה לרווח תורם לאותה אובססיה להיענות לטרנדים אופנתיים בעלי חשיבות מפוקפקת. היה נהדר אילו היו לנו היום סוגי אנטיביוטיקה ניסיונית בתהליכי מחקר ופיתוח, והיה טוב אילו היו לנו ראיות איכותיות בדבר היעילות של היבטים אחדים הקשורים לסגנון החיים כגורמי השפעה על דיכאון (למשל). באורח דומה, היה טוב אילו היה בידינו חיסון נגד מלריה וגם דרכי טיפול במה שמכונה לעתים "מחלות טרופיות מוזנחות", שמשקלן כחלק מן החולי בקרב האנושות הוא גדול מאוד. המגפה העולמית של 2020, מגפת וירוס הקורונה, חשפה עד כמה הידע שלנו בסוגיות בסיסיות מאוד אך חשובות ביותר – הוא קטן מאוד. הדבר נכון באשר לדינמיקה של ההדבקה של וירוסים, השפעתן של מסיכות בהפחתת ההדבקה וסוגי המדיניות החברתית שיכולים אכן לשטח עקומות של מגפה באורח אפקטיבי. אלא שאימוץ של פרויקטים כאלה במחקר, עשוי להניב רווח קטן מאוד לתעשייה. לעומת זאת, רווח גדול מאוד מזומן מפיתוח תרופות "me-too" – הכינוי הסלנגי החדש לתרופות שהמרכיב הפעיל שבהן דומה כימית למרכיבים של תרופות אחרות. תרופת SSRI חדשה יכולה להניב רווח לחברה המפתחת אותה, אם כי היא תניב תועלת מועטה לחולים, היות שבשוק יש כבר סוגים רבים של SSRI (ובכל אופן, שיעורי השפעתן המוכחת צנוע ביותר, כפי שטענתי לאחרונה במאמר בכתב העת Aeon).

שינוי במדיניות, שיש מי שמצדדים בו כעת, הוא הפחתה או ביטול של ההגנה על זכויות קניין רוחני בתחום ההתערבויות הרפואיות. לצעד כזה עשויות להיות השלכות אחדות. מובן שהוא יפחית את התמריץ הפיננסי שככל הנראה משחית את הרפואה. קרוב לוודאי שתוצאה נוספת תהיה ירידה במחיר התרופות החדשות. ללא ספק, תעלולים מזיקים כמו של מרטין שקרלי (Shkreli) לא יתאפשרו עוד. אך האם משמעות הדבר היא שיהיו פחות מחקר ופיתוח רפואי חדשני? מדובר בטיעון שחוק שמועלה לא פעם בידי מי שרוצים להגן על זכויות הקניין הרוחני. אלא שבטיעון הזה יש גם בעיות רציניות. ההיסטוריה של המדע מראה שמהפכות מדעיות גדולות קורות לרוב ללא תמריצים כאלו – תחשבו של קופרניקוס, על ניוטון, על דרווין, על איינשטיין. פריצות דרך ברפואה אינן שונות. הדוגמאות מדברות בעד עצמן: פריצות הדרך הרפואיות החשובות ביותר – אנטיביוטיקה, אינסולין החיסון נגד פוליו – פותחו בהקשרים חברתיים ופיננסיים שהיו שונים בתכלית מן ההקשר הנוכחי, שכולו נסוב סביב הרווחיות של תעשיית התרופות. פריצות הדרך הללו היו אפקטיביות באורח קיצוני, בניגוד לרוב להיטי המכירות של שוק התרופות בימינו.

שינוי נוסף במדיניות יהיה להוציא את הניסויים בתרופות חדשות מידיהם של מי שעתידים להפיק רווח ממכירתן

שינוי נוסף במדיניות יהיה להוציא את הניסויים בתרופות חדשות מידיהם של מי שעתידים להפיק רווח ממכירתן. מספר פרשנים טענו שאסור שתהיה תלות בין הגוף הבודק הליכים רפואיים חדשים לגוף המייצר ומוכר את ההליך האמור. הדבר עשוי לסייע בהעלאת הסטנדרטים – באיכות ראיות, במובהקות – שלפיהם אנחנו בוחנים אמצעים רפואיים: כך נוכל להיטיב ללמוד את התועלת ואת הנזק הגלומים בהם.

נחזור כעת לנושא סדר היום המחקרי. גם ביחס לרפואה העדינה אנחנו זקוקים לממצאים ברורים יותר. יש לנו הר של ראיות על התועלת והנזק שבהתחלה של טיפול – זהו המוקד של הרוב העצום של הניסויים בהקצאה אקראית הנעשים היום. לעומת זאת, בקושי יש לנו ראיות מוצקות וממשיות על ההשפעה שיש להפסקה של טיפול. היות שחלק מהרפואה העדינה כולל קריאה לשמרנות רבה יותר בטיפול, עלינו להשיג ראיות נוספות, רבות יותר, בכל הנוגע למה שקורה כאשר מפסיקים ליטול תרופה.

הפסד ודאי לחברות התרופות. תצלום: אנה פלצר

חוקרים בישראל יישמו תכנית להפסקת מתן תרופות לקבוצה של חולים קשישים שנטלו בממוצע 7.7. תרופות. החוקרים – שהקפידו על יישום פרוטוקולים רפואיים קפדניים – הפסיקו מתן של 4.4 תרופות בממוצע לכל חולה

למשל, בשנת 2010, חוקרים בישראל יישמו תכנית להפסקת מתן תרופות לקבוצה של חולים קשישים שנטלו בממוצע 7.7. תרופות. החוקרים – שהקפידו על יישום פרוטוקולים רפואיים קפדניים – הפסיקו מתן של 4.4 תרופות בממוצע לכל חולה. מאלו, רק 6 תרופות (2 אחוזים מסך כל התרופות) ניתנו מחדש בשל חזרה של תסמינים. לא אותרו כל נזקים או השפעות שליליות בעת הפסקת מתן התרופות, ו-88 אחוזים מהחולים דיווחו שהם מרגישים טוב יותר. אנחנו זקוקים להרבה יותר ראיות מהסוג הזה, ובאיכות גבוהה יותר (רנדומליות, לאחר בדיקות "עיוורות").

רפואה עדינה אין פירושה רפואה קלה להפעלה. אנחנו עשויים ללמוד שפעילות גופנית סדירה ותזונה בריאה יעילות יותר מתרופות רבות לקשת רחבה של מחלות, אך פעילות גופנית סדירה ואכילה בריאה יותר אינן דבר קל או פשוט. יתכן שההתערבות החשובה ביותר לשימור הבריאות במהלך המגפה העולמית הנוכחית היא "ריחוק חברתי", שהוא הליך לא-רפואי לחלוטין (ככל שהוא אינו מערב אנשי מקצוע מתחום הרפואה או טיפולים רפואיים), אם כי הריחוק החברתי דורש מאיתנו לשלם מחיר אישי וחברתי גבוה.

לסיכומו של דבר, כתגובה לבעיות הרבות שהרפואה סובלת מהן כיום, הרפואה העדינה מציעה שינויים בפרקטיקה הטיפולית, בסדר היום של המחקר הרפואי וכן במדיניות הנוגע לרגולציה ולקניין רוחני.

ג'ייקוב סטגנגה (Stegenga) הוא מרצה לפילוסופיה של המדע באוניברסיטת קיימברידג'. הוא מחברם של הספרים Medical Nihilism משנת 2018 ו-Care and Cure: An Introduction to Philosophy of Medicine אף הוא משנת 2018.

AEON Magazine. Published on Alaxon by special permission. For more articles by AEON, follow us on Twitter.

תורגם במיוחד לאלכסון על ידי אדם הררי

תמונה ראשית: תרופות עם חיוך. תצלום: am JD, ב-unsplash.com

Photo by am JD on Unsplash