אנחנו סביבה לא נודעת

גברת סמית׳ היא אישה בת ארבעים, שהגיעה אלי לקליניקה משום שהיא סובלת כבר שנים מבחילה, נפיחות ואי-סדירות ביציאות. היא ביקרה קודם אצל שני גסטרואנטרולוגים ודבר מכל מה שהמליצו לא עזר לה. בבדיקות שלה לא נמצאו חריגות, אבל משהו לא היה בסדר, בכך לא היה ספק, ומשהו הלך והחמיר. כעת היא סובלת מכאבי פרקים, ולעתים המחשבה שלה מתערפלת. היא מתעוררת במרבית הבקרים עם מיגרנה, ואחר הצהריים היא כבר מרגישה שהיא בקושי מחזיקה מעמד. התסמינים הקשורים במערכת העיכול היו מספיק גרועים עוד לפני שנוספו דימומים מתוך הגוף.

החולה שלפניי יודעת מניסיון באיזו מהירות רופאים כמוני מצביעים על מגבלות תת-ההתמחות שלהם, ומעדיפים לטפל בבעיות שניתן לייחס למערכת מוגדרת בגוף

היא עוצרת לרגע את הסיפור, כדי להתנצל על הבלגאן, על כל התפניות וההפתעות. היא מצטערת שזה ככה. היא יודעת מניסיון באיזו מהירות רופאים כמוני מצביעים על מגבלות תת-ההתמחות שלהם, ומעדיפים לטפל בבעיות שניתן לייחס למערכת מוגדרת בגוף. אבל בעצם, זו הסיבה שבגללה היא הגיעה אלי. היא קראה בעצמה וחשבה על אפשרות של אבחנה חדשה: אולי מדובר בתסמונת המעי הדולף – אבחנה מעניינת אבל שנויה במחלוקת – שבה המעי מאבד את יכולתו לתפקד כמחסום מגן, ופתאום אינו מסוגל להגן על הגוף מפני תכולתו?

ספרי הדרכה פופולריים לימדו אותה על היכולת המופלאה של המעי הבריא לספוג באורח סלקטיבי חומרים מזינים ולהימנע מלספוג רעלנים. התובנה הזו החלה לשנות את האופן שבו היא חושבת על המעיים – במקום צינור פנימי עצמאי, היא רואה בו ממשק מפותל עם העולם הרחב. היא למדה שישנם אנשים שהמעיים שלהם יותר חדירים משל אחרים, ולכן עלולים לחדור לגופם מיני חומרים רעילים ומזיקים. אולי כל הבעיות שלה נגרמו על ידי חולשה נסתרת בדפנות המעיים? היא מבינה שתסמונת המעי הדולף היא רעיון חדש, ושהמדע מאחוריו חלקי בלבד. אבל היא גם יודעת שבמקרה שלה, כל האבחנות המסורתיות יותר התגלו כלא מתאימות. האבחנה החדשה לפחות נשמעת הגיונית, ואולי מסבירה למה נדמה שהגוף שלה כבר אינו נשלט על פי כללי הארגון הרגילים.

הכללים הללו זוכים לתמיכה של מערכת הבריאות העכשווית, אשר נוטה לעתים קרובות להסתגר מפני העולם החיצון. במשרד שבו אני עובד, יש לחלק מחדרי הבדיקות חלונות גדולים הפונים דרומה, ואני אוהב את האופן שבו הם מאפשרים כניסה של אור משתנה, ועוזרים לי לעקוב אחר הזמן ומזג האוויר. אבל החדרים עצמם הם טיפוסיים, מאובזרים בשולחנות שניתן להרים ולהוריד ועל הקירות תלויים מכשירי בדיקה, יש בהם מחשבים שולחניים וכיורים מנירוסטה. מאז שהתחלתי ללמוד רפואה, התגוררתי בארבע ערים שונות, ובכל מקום ראיתי את אותו סידור בסיסי. העיצוב הסטנדרטי הזה נועד ליצור אווירה קלינית סטטית שמחלחלת לכל האינטראקציות עם המטופלים שלי, בלי קשר לעונה או למדינה, למצב או למי שמכהן כנשיא.

בכל מקום, תמיד מנותק מהסביבה, סטרילי, מאפשר התמקדות. תצלום: ארסני טוגולב

הגופים שלנו הפכו למערכות סגורות, שכל אחת מהן ניתנת מוגדרת כסכום חלקיה המדידים, וניתן להסבירה בתנאים מבוקרים

המידור חוזר על עצמו כנושא מאפיין ברפואה המודרנית – בבניינים ובאותה מידה בגופים. שם אחר לסוג הריפוי שבו אני עוסק הוא ביו-רפואה, והוא שם דגש על שילוב של בית החולים והמעבדה, השולט כעת בתפישות המקובלות על האופן שבו אנחנו נעשים חולים. תאוריית הפתוגנים שנולדה במאה ה-19 ייחסה מחלות כמו כולרה וזיהום לידה לפתוגנים מסוימים שברור היה כיצד חדרו פיזית לגוף. במאה ה-20, טכנולוגיות אבחון חדשות כמו צילומי רנטגן ובדיקות שתן זיהו כי נוזלים ואיברים הם לא רק מכאניים ביסודם אלא גם ניתנים לפענוח. עם הזמן, הגופים שלנו הפכו למערכות סגורות, שכל אחת מהן ניתנת מוגדרת כסכום חלקיה המדידים, וניתן להסבירה בתנאים מבוקרים.

לעומת זאת, המודל הישן יותר של הגוף, זה שאת מקומו תפסה הביו-רפואה, היה פתוח לחלחול מן הסביבה. מחלה הייתה אירוע שהתרחש בממשק שבין הסביבה והמצב הפנימי. היפוקראטס, למשל, טען כי חשיפה לרוחות חמות גורמת לתושבי ערים מסוימות להיות בעלי נטייה לרפיסוּת, שלשול וחמרמורות קשות. מלומדים אירופים בימי הביניים ייחסו את הדבר לעננים רעילים בלתי נראים בשם מיאזמה. בספרה משנת 2006, Inescapable Ecologies, ההיסטוריונית לינדה נאש (Nash) מכנה את הפרדיגמה הזו בשם הגוף ״האקולוגי״, שגרסאות שלו שלטו בחשיבה הרפואית מימי קדם ועד שלהי המאה ה-19. עם התקדמות הביו-רפואה, כל זה השתנה. באמצעות הנרטיבים המנצחים שלה על אודות קדמה ותגליות, הרפואה החלה במאה ה-20 לקדם חזון של עתיד שבו חידת המחלות האנושיות תיפתר יום אחד לחלוטין.

משבר האקלים המואץ, בעיקר, חזר וביסס את מעמדו של הטבע בתודעתנו לא רק כחזק אלא גם כרלוונטי ישירות לבריאות האדם

אולם לאחרונה, העולם שמחוץ לרפואה הקלינית החל לראות את בריאות הגוף מבעד לעדשות דיסטופיות. משבר האקלים המואץ, בעיקר, חזר וביסס את מעמדו של הטבע בתודעתנו לא רק כחזק אלא גם כרלוונטי ישירות לבריאות האדם. ההשלכות המידיות כוללות לא רק עלייה במספר מקרי מכות החום והזיהומים הטרופיים, אלא גם חוסר ביטחון תזונתי, מחסור במים והגירה גדולה. בין הבצורות, שריפות הפרא, כיפות החום וההוריקנים הצפויים שלנו, אני מתאר לעצמי שלגישה הקלינית יהיה קשה יותר להגן על הנרטיבים הפנימיים המסודרים שלה מפני נסיבות חיצוניות שאינן יציבות.

״מגפת הפלישתים באשדוד״ (1661), פיטר ון האלן. התמונה באדיבות Wellcome Collection

בגבולות הביו-רפואה, ההיגיון הסביבתי החל כנראה כבר להתגנב בחזרה פנימה. הדבר נכון בכל הקשור לתגליות שהתרחשו בתוך פרדיגמות המחקר החדשות, כמו ביולוגיה של מערכות, ועבור מחלות שהן עדיין בגדר ספקולציה כמו תסמונת המעי הדולף, אשר נדחקות לשוליים האבחנתיים. בסך הכול, המודלים הללו מגלים עד כמה הערעור הסביבתי כנראה מעצב מחדש את התפישה הקולקטיבית שלנו בנוגע לבריאות ומחלה. כרופא המתמודד עם חרדת אקלים משלי, אני נדהם מן הקלות שבה ניתן להחליף אי ודאות מדעית באינטואיציה אקולוגית. ועם זאת, מפתיע באיזו הצלחה האינטואיציות הללו ממלאות את הפער שהסטטוס קוו הביו-רפואי משאיר תמיד מאחוריו.

אני מבלה מחצית מזמני בעבודה בביצוע בדיקות אנדוסקופיות וקולונוסקופיות – בדיקות שאורכות חצי שעה ומשתמשות בצינורות ארוכים וגמישים כדי לבדוק את החלקים העליונים או התחתונים של צינור העיכול. גברת סמית׳ עברה מספר הליכים כאלה מאז שהופיעו התסמינים שלה, ובכל פעם היא התעוררה מהרדמה וקיבלה לידיה דו״ח מודפס מלא בצילומים של קרומים ריריים חלקים, ורודים ובוהקים. האנדוסקופיה, שהיא אחד ההליכים המרכזיים שמתבצעים במרפאה שלי, מאפשרת תמונות בהירות של מערכת העיכול כתא סגור. אבל ישנם כמובן מספר צורות אפשריות של הפרעות בתפקוד שלא ניתן לראות לאורך הרקמה הפנימית של המעי.

הידלדלות יחסית באוכלוסייה של חיידקים מסוימים נצפתה בקרב חולים בסכיזופרניה, לעומת קבוצות ביקורת. אפיונים שונים של מיקרוביוטה של המעיים אצל ילודים נקשרו לסיכון ללקות באסטמה עד גיל ארבע

זוהי תקופה מרגשת להיות בה גסטרואנטרולוג. שכבות חדשות לגמרי של שונות פיזיולוגיות מתגלות, ומציעות הסברים חדשים לא רק למחלות בדרכי העיכול אלא גם למחלות בכלל. חשבו למשל על המיקרוביום של מערכת העיכול, הכולל טריליוני חיידקים שחיים במעי שלנו. מחקרים רבים שנערכו בשנים האחרונות הציעו כי שינויים ניכרים במיקרוביום עשויים להיות קשורים לשורה של תנאים. למשל, הידלדלות יחסית באוכלוסייה של חיידקים מסוימים נצפתה בקרב חולים בסכיזופרניה, לעומת קבוצות ביקורת. אפיונים שונים של מיקרוביוטה של המעיים אצל ילודים נקשרו לסיכון ללקות באסטמה עד גיל ארבע. צואה שנלקחת מאנשים הסובלים מעודף משקל חולני עשויה לעודד עליה במשקל כשהיא מוחדרת למעי של עכברים רזים.

לאור ממצאים מקיפים כאלה, גדלה מידת העניין הציבורי בתחום. החולים שלי קראו כותרות רבות בנוגע לחשיבות אכילה יומית של יוגורט או לנזק הבלתי הפיך שעשויה להיגרם על ידי נטילת אנטיביוטיקה בילדוּת. הם מבקשים בדיקות צואה כדי לבדוק מה שלומם של דרי המעיים שלהם, והם להוטים ממש כמו גברת סמית׳ להבין את ההיגיון הביולוגי של תסמינים שלא ניתנים להסבר אחר.

קדימה, יוגורט, לטובת החיידקים הטובים בסביבה שבתוכנו. תצלום: ניקלס אילג

אבל מוקדם מדי מכדי שמישהו מאיתנו יוכל לומר בביטחון איך מגדירים מיקרוביום משגשג. המחקר הולך והופך למפורט יותר, אבל גם מגלה רמות נוספות של מורכבות שטרם פוענחו. נתונים שנאספו כללו דגימות מאזורים רבים בגוף בנקודות זמן מרובות. יותר ויותר, המיקרוביום נחקר לצד המטבולום, המטבוליטים הכימיים שנוצרים על ידי המיקרוביום ונמצאים בתוך התאים שלנו. ומעבר לחיידקים, ישנם מיקרואורגניזמים אחרים (הפטריות המרכיבות את המיקרוביום במעי שלנו, למשל, והווירוסים שמרכיבים את הווירום במעי שלנו), אשר האינטראקציות שלהם עשויות גם הן להיות רלוונטיות מבחינה פיזיולוגית. עם מורכבות כזו, קשה לברור את האותות מן הרעש.

בלי קשר למה שנגלה בסופו של דבר, המיקרוביום של המעי הוא אנלוגיה סביבתית רבת עוצמה שמעודדת פרשניות אקולוגיות פשוטות

בלי קשר למה שנגלה בסופו של דבר, המיקרוביום של המעי הוא אנלוגיה סביבתית רבת עוצמה שמעודדת פרשניות אקולוגיות פשוטות. אחד המושגים הכלליים המועדפים לאחרונה בשיח הציבורי הוא דיסביוסיס, המוגדר כהפרה באיזון בין חיידקים ״טובים״ לכאורה ו״רעים״ כאורה. המושג המעורפל דיסביוסיס נולד כהרחבה של ממצאים של מחקרי מעבדה בנוגע למיקרוביום, והפך למונח טרנדי המואשם בכל מיני מחלות של הגוף, מסוכרת ועד לדלקת מפרקים. תשומת לב לתכונות כמו איזון ושונות מקלה עלינו לחשוב על המעי עצמו כעל נוף טבעי, מורכב וצופן סכנות כמו יערות הגשם או שוניות אלמוגים. במקרה זה, הנימות השונות של המחקר המתפתח של המיקרוביום הושטחו לכדי הקבלות ישירות בין הגוף לבין העולם הרחב.

הקבלות אלה מעוררות לעתים קרובות את ההיגיון של הגופים הפרה-מודרניים, האקולוגיים. על אף שהעניין העכשווי ביכולות השיקום של טיפולים פרוביוטיים זוכה לעידוד הודות למחקרים חדשניים, הוא מזכיר בקווים כלליים את התאוריות העתיקות על אודות הליחות (דם, מרה שחורה, מרה צהובה וליחה) שגם הן הניחו שמחלות נובעות מחוסר תפקוד או עודפות פנימיים. היגיון אקולוגי דומה עומד בבסיס ההיגיון של תסמונת המעי הדולף, הבעיה שהמטופלת שלי, גברת סמית׳, חושדת שהיא סובלת ממנה. בדומה לדיסביוסיס, זהו מודל של מחלה שמשלב מדידות מעבדתיות (חדירוּת המעי) עם הנחות ספקולטיביות יותר בנוגע למשמעות הקלינית.

ארבע הליחות והתכונות המיוחסות להן. תצלום: תום למנס, ויקיפדיה

במהלך המחצית הראשונה של המאה ה-20, חוקרים התייחסו לחדירוּת המעי כתכונה חשמלית של רקמות במערכת העיכול, שנמדדה במונחים של פוטנציאל מתח. תובנות הנוגעות לאופן העברת חלקיקים בעלי מטען חשמלי, יונים, נאספו בקפדנות באמצעות טבילה חוזרת ונשנית של פיסות מעי חתול במי מלח, והבהירו כי תהליך העיכול הוא יותר מתוחכם ממסננת. מאוחר יותר, מיקרוסקופים משוכללים יותר ויותר, חשפו את המנגנון המולקולרי המורכב על פני שטח הפנים של המעי, המשמש לספיגה. חקר המיקרו-אנטומיה הזו הוביל להפניית תשומת לב לצמתים ההדוקים, קשרים דינמיים שמצמידים תא מעי אחד לאחר. מבני חלבון מורכבים אלה פועלים בערוצים שמסדירים את המעבר לאורך גבול המעי, כשה״צמידות״ היחסית שלהם מווסתת את זרם החומרים המזינים, הרעלים ועוד מצינור העיכול אל יתר הגוף. זרם עז מדי של תוכן המעי נחשב למזיק. על פי התאוריה, דלקת נגרמת בעקבות חדירה, והיא מעבירה את הנזק לרקמות עמוקות יותר.

מחלות מסוימות, כמו צליאק, מקושרות להיחלשות של מחסום המעי באופן שניתן למדוד ישירות. אצל החולים בצליאק, התברר כי צריכת גלוטן מעוררת הפרשה של חלבון בשם זונולין (Zonulin), המיוצר בגוף ומשאיר את הצמתים ההדוקים פתוחים. בהמשך לממצאים אלה, נתונים פחות מבוססים מרמזים על קשרים בין עלייה בחדירות המעי למצבים שבדרך כלל מופיעים במקומות רבים ולא רק במעי, כמו סוכרת וטרשת נפוצה. ככל שהקישורים הללו מתרבים, על אף מגבלותיהם הברורות, ראינו עלייה של תאוריות מקיפות עוד יותר, כמו המושג הספקולטיבי מעי דולף.

להבדיל מהמיקרוביום, תסמונת המעי הדולף נמצאת מעבר לכל גבול של פרקטיקה ביו-רפואית מקובלת. מחקרים שפורסמו על אודות חדירות המעי נוטים להיות קטנים, וכלי האבחון שמעריכים אותה מבחינה קלינית אינם מניבים תוצאות חד משמעיות. רופאים המעוניינים לברר אם מדובר במעי דולף יבקשו לעתים לערוך בדיקת לקטוז/מניטול – בדיקה לא פולשנית של חדירות מעי המסיקה באיזו מהירות המעי סופג שני סוגי סוכר על סמך קצב הפרשתם בשתן. אולם, ערכים נורמליים אינם מוגדרים היטב והפרוטוקולים שונים מאוד בכל מעבדה. משתנים פיזיולוגיים שונים ולא קשורים יכולים להטות את תוצאות הבדיקה, החל במהירות המעבר במעי הדק ועד הנפח הכולל של השתן המופרש במהלך הבדיקה.

כמו בנוגע למיקרוביום, העקרונות שבבסיס תסמונת המעי הדולף מזמינים אותנו לחשוב על הגוף כמכלול אקולוגי יותר מאשר מכאני

כמו בנוגע למיקרוביום, העקרונות שבבסיס תסמונת המעי הדולף מזמינים אותנו לחשוב על הגוף כמכלול אקולוגי יותר מאשר מכאני. תיאורים פופולריים של דליפוּת המעי מזכירים את החדירות המעודנת של גופים במונחים שקדמו לביו-רפואה, שחזו את בריאות הגוף על פי איכות האדמה שסביבו או מזל רע שהביא אותו לחלוף בתוך מקטעים של אוויר רע. החומות שהגדירו והגנו על הגוף הממודר הולכות ומתפוררות שוב. בתוך המודלים החדשים הללו של מחלות, כל סוגי התסמינים יכולים לשמש תזכורת גופנית לפגיעוּת המהותית שלנו נוכח עולם שאינו יציב.

המטופלים במרפאה שלי נושאים אבחנות אחרות שגובלות בקונבנציות הביו-רפואיות. קחו למשל את מר ג׳ונס, גבר בן עשרים שמתמודד עם כאב בטן בלתי מוסבר מאז בית הספר היסודי. המצוקה שלו החמירה באורח ניכר אחרי זעזוע מוח שלקה בו על מגרש הכדורגל, והיא לוותה פתאום בסחרחורת ועייפות. אחרי אינספור ביקורים אצל רופאים הוא נשלח לשורה ארוכה של בדיקות שכמעט לא גילו דבר.

אחרי תהליך של שלילה, הוא נותר מוקף בסדרה של ראשי תיבות שנטבעו לאחרונה: POTS – תסמונת עליית קצב הלב בעמידה, המאופיינת בכשל עצבי אוטונומי המוביל לסחרחורת והאצת דפיקות הלב; JHS – תסמונת עודף התנועתיות במפרקים, המאופיינת ברפיון של הרקמות המחברות שהופך את הסובלים ממנו למועדים לכאב ופריקות; וגם MCAS – תסמונת שפעול תאי הפיטום, המאופיינת באי יציבות של סוג מסוים של תאי דם לבנים, המובילה להתקפים הדומים לתגובות אלרגיות חמורות. אלה אבחנות בעייתיות, מאחר שאין שיטות מוגדרות לחלוטין כדי להוכיח אותן. יתרה מזאת, התסמינים עשויים להופיע במגוון איכויות וחומרה, ואפשרויות הטיפול מוגבלות לרוב.

ישנם רופאים רבים הבוחרים להתמקד בקהילות של חולים במחלות הנדחקות לשוליים, והם נוטים לתמוך בהיפותזות אבחון וריפוי שהזרם המרכזי לרוב מתייחס אליהן בביטול

כקבוצה, ההפרעות הללו נמצאות על קשת של ״מחלות במחלוקת״, הנקראות כך בגלל שלעתים קרובות ישנם ויכוחים בנוגע למציאות הקלינית שלהן. מטופלים כמו מר ג׳ונס הם בדרך כלל מי שטוענים לקיומן, ואילו רופאים נוטים לטעון נגד. למען האמת, הרפואה אינה גוף אחיד: ישנם רופאים רבים הבוחרים להתמקד בקהילות של חולים במחלות הנדחקות לשוליים, והם נוטים לתמוך בהיפותזות אבחון וריפוי שהזרם המרכזי לרוב מתייחס אליהן בביטול. רופאים מן הזרם המרכזי נוטים, כמובן, לראות במטפלים כאלה מקרים חריגים, בדיוק כמו החולים הכרוניים שלהם.

מחלה וסביבה: ״רופא מגפה״ בלבוש אופייני במהלך התפרצות של דבר במאה ה-17. איור של פאול פירסט, תצלום: ויקיפדיה

בלב ההיגיון הזה נותרת האמונה הקונבנציונאלית המוצקה במודל המכאני של הגוף, שתחתיו חותרות המחלות השנויות במחלוקת. תסמינים המדווחים באורח סובייקטיבי כמו כאב ואלחוש עשויים לנדוד ברחבי הגוף בדרכים לא רגילות. תסמינים מערכתיים כמו עייפות או נדודי שינה עשויים להופיע ולהיעלם באורח בלתי צפוי. הנרטיבים המלווים את המחלות השנויות במחלוקת נוטים לזלזל ברדוקציוניזם לטובת מורכבות, הרבה יותר מנרטיבים מקבילים הזוכים לאישור ביו-רפואי.

קהילות של חולים במחלות שנויות במחלוקת מחפשות בהקשר הסביבתי של הגוף רמזים שאולי יסבירו את המצוקה של החולה, שאינה מובהרת בדרכים אחרות

יתכן שהמורכבות הזו טבעית למחלות כאלה, ואולי מדובר בתפישה הנובעת מכישלונה של הביו-רפואה לפרק אותה לגורמים. אולי שני הדברים נכונים, ובעצם מחזקים זה את זה. בכול מקרה, הדבר מוביל לכך שקהילות של חולים במחלות שנויות במחלוקת מחפשות בהקשר הסביבתי של הגוף רמזים שאולי יסבירו את המצוקה של החולה, שאינה מובהרת בדרכים אחרות. קהילות אלה חוזרות לעתים קרובות למודלים אקולוגיים של בריאות ומחלה, המקבלות את המורכבות במקום לנסות לזקק אותה.

חשבו על ״רגישות כימית מרובה״ (MCS), תסמונת שהוגדרה כדי להסביר תסמינים כרוניים כמו עייפות, בחילות וכאבי מפרקים, באמצעות חשיפה לדברים כמו חומרי ניקוי ביתיים, בשמים או סיגריות. במקרים כאלה לא הכימיקליים עצמם נחשבים למזיקים אלא הגזים שהם פולטים, לרוב בריכוזים נמוכים בהרבה מאלה הנחשבים לרעילים עבור האדם הממוצע. אזכורים למחלות כאלה אמנם מצאו את דרכם לכתבי עת מדעיים, אולם הקהילייה המדעית ממשיכה להתווכח בשאלה אם מדובר במנגנון אימונולוגי או פסיכולוגי. ויכוחים אלה כמובן עלולים להעליב את החולים, שהרגישויות והתסמינים שלהם מכריחים אותם לשנות באורח קיצוני את הסביבה שבה הם חיים, כדי להתגונן אפילו מפני כמויות מיקרוסקופיות של גירוי מזיק.

תסמינים וטריגרים של MCS משתנים מאדם לאדם, ויכולים להשתנות אצל אותו אדם במהלך הזמן. שינוי הצורה האלה אמנם מעוררים את הסכנה שבפסילת המחלה בעיני הביו-רפואה, אבל הם מתאימים לתפישות מודרניות של מחלה כאינטראקציה דינמית בין הגוף לסביבתו. בספרה משנת 2006, Sick Building Syndrome and the Problem of Uncertainty, ההיסטוריונית מישל מרפי (Murphy) מציינת כי חולי MCS נוטים לראות בתסמינים שלהם אות לפתולוגיה סביבתית ולא פנימית. כאב ראש פתאומי בכניסה לבניין לא מוכר מעיד לרוב יותר על מה שאינו תקין בבניין, ולא בראש.

ההיגיון הסביבתי של מחלות במחלקות כאלה משולב בתחושת אשמה מידית של מי שתומכים בשמירה על איכות הסביבה, בנוגע למצבו של הטבע בעולם

אף כי התסמונת מהדהדת את ההיגיון הרפואי הפרה-מודרני, ההתמקדות בחשיפה לכימיקלים במקרה של MCS היא פוסטמודרנית לגמרי. ביקורת דומה עומדת בבסיס תסמונת רגישות היתר לקרינה אלקטרומגנטית, מצב שבו המצוקה המערכתית מיוחסת לקרבתם של מחשבים, טלפונים ומוצרים אחרים של החיים הדיגיטליים. בהתאם, כמו באשר להפרעות במיקרוביום ובהנחה שישנה בעיה כמו מעי דולף, ההיגיון הסביבתי של מחלות במחלקות כאלה משולב בתחושת אשמה מידית של מי שתומכים בשמירה על איכות הסביבה, בנוגע למצבו של הטבע בעולם. האינסטינקטים האקולוגיים הגלובאליים בימינו טוענים כי הגיוני מאוד שהשינויים המלאכותיים שכפינו על הסיבה יפגעו בתגובה בגופנו הפגיע.

מה הוא עושה לנו, אם בכלל? מגדל תקשורת עם אנטנות סלולריות. תצלום: תומא מילו

יש להודות, שההסברים הביו-רפואיים הרשמיים למחלות במחלוקת מוצאים את עצמם לעתים סוחרים באותם מוטיבים סביבתיים. כשהם מתקשים להסביר את מקורם של תסמינים מורכבים, ממעי עצל ועד פוסט-קורונה (long COVID-19) , רופאים כמוני עשויים להצביע במהירות על הקופסה השחורה – האוטואימוניות. נטל ההסבר מועבר למנגנון המולקולרי המורכב של מערכת החיסון שלנו, שאינו מובן לגמרי, אבל למרות זאת ניתן לאישור ומיקוד. בספרה משנת 1995 Flexible Bodies, האנתרופולוגית אמילי מרטין (Martin) מתארת כיצד התפתחותו של תחום האימונולוגיה הדגישה בתחילה ולאחר מכן סיבכה את הגבול המפריד בינינו לבין הסביבה שלנו. הגדרת העצמי במונחים של מערכת החיסון התגלה כפרויקט הנמשך לאורך כל החיים, ונסמך על סדרה של אותות חיצוניים, מחיסונים בילדות ועד מנות אקראיות של רעילות מן המזון. כתוצאה מכך, האימונולוגיה המודרנית דוחפת אותנו גם לחשוב על הגוף כעל מערכת מורכבת, הנשלטת באמצעות לולאות מורכבות של היזון חוזר אשר חורגות מתוך גבולות עורנו וכוללות את אורח החיים, מערכות היחסים וסביבות המגורים שלנו.

תגובה אלרגית חמורה כזו לא קרתה לו מעולם קודם, אף שנעקץ מאות פעמים במהלך חייו. מה השתנה? תהיתי. זן החרקים? פעילות גופו? ואולי משהו הטמון במפגש הכימי הייחודי ביניהם באותו רגע?

בביקור האחרון שלי בבית הורי בפרבר נעים של ניו ג׳רזי, אבי נכנס הביתה באחר צהריים אחר כשפניו, בית החזה שלו וגפיו מכוסים בחבורות. הוא נעקץ על ידי דבורה, הוא אמר, בזמן שהוציא את האשפה. תגובה אלרגית חמורה כזו לא קרתה לו מעולם קודם, אף שנעקץ מאות פעמים במהלך חייו. מה השתנה? תהיתי. זן החרקים? פעילות גופו? ואולי משהו הטמון במפגש הכימי הייחודי ביניהם באותו רגע?

האקולוגיה מספקת מסגרת מטפורית עבור הגוף, כזו שעל פניה היא אינה מדויקת יותר או פחות מדימוי הגוף כמכונה. שתי המסגרות מנסות להביא סדר לתצפיות גופניות שנדמה כי אחרת בין בהן קשר. אבל התייחסות לבריאות במונחים מטפוריים כוללת גם סיכונים. בספרה משנת 1978 ״המחלה כמטאפורה״, המבקרת סוזן סונטאג מספקת הסבר צלול של המטען הסימובלי שעם הזמן מוטל על מחלות כמו שחפת, סרטן ואיידס, ואז היא מציעה כי ננתק את המטען הזה ככל האפשר. מטפורות משטיחות את חוויית המחלה, טוענת סונטאג, ומסיחה את דעתנו מן העבודה החשובה של אבחון וטיפול מדויקים.

הסיכון הזה קיים כמובן גם במודלים אקולוגיים של מחלות, הנוטים להטות אותנו לעבר תפישות רומנטיות תמימות של טבע טהור, בתוך הגוף או מחוצה לו. הדיבור על הסביבה נוטה ללהק את כלל מאפייני הציוויליזציה בתפקיד הרשעים, ולהניח שהנופים הבריאים ביותר הם אלה שיד אדם נגעה בהם פחות ככל האפשר. האם עקיצת הדבורה הזו שממנה סבל אבא שלי – כך תפסתי את עצמי תוהה – הייתה גרועה כל כך, גם אלמלא היה נוטל מדי יום כדורים נגד כולסטרול וסוכרת? האם הוא יכול היה להימנע לגמרי מנטילת כדורים אלה אילו בשנים הראשונות לחייו הוא היה אוכל ירקות אורגניים ונמנע ממזון מעובד? מודל הגוף האקולוגי ששולט במאה ה-21 משקף את גישתנו כלפי הסביבה שלמדנו לראות כשברירית, מדולדלת וחולה.

התמקדות בפרטים תוך הזנחת השלם, מקלה על ההתעלמות מבעיות של הקשר שהן בעצם מהותיות לרווחתם של חולים רבים, כמו יציבות כלכלית, השתייכות לקהילה או המרחק שבין ביתם לבין הארובה הסמוכה

עם זאת, מודל המידור של הביו-רפואה גם הוא מוגבל. הרדוקציוניזם שלו ברור לכל כך הרבה חולים במחלות שנויות במחלוקת שסבלם נתקל בביטול על ידי הזרם הקליני המרכזי ולכן ממשיך להציק להם ללא הפוגה. אבל אפילו בקרב חולים שזכו לאבחנה רפואית מקובלת, ישנה אמת בביקורת שלפיה הגישה הפרגמנטרית הנוכחית שלנו לבריאות עשויה להחמיץ את התמונה הרחבה. התמקדות בפרטים תוך הזנחת השלם, מקלה על ההתעלמות מבעיות של הקשר שהן בעצם מהותיות לרווחתם של חולים רבים, כמו יציבות כלכלית, השתייכות לקהילה או המרחק שבין ביתם לבין הארובה הסמוכה.

ההתייחסות לגוף כאל מערכת סגורה גם מאפשרת למצדדים בביו-רפואה להתנהל בעזרת תחשיב מוסרי פשטני מדי. הטיפול הרפואי נושא עמו יתרוּת שיתכן בהחלט כי היא תורמת למספר מחלות שהיא מוצאת את עצמה מנהלת. בממואר שלה מן התקופה שבה חלתה בסרטן, The Undying (משנת 2019), הסופרת אן בויאר (Boyer) מתארת את התרופות הכימותרפיות הרעילות שנותרות לאורך זמן במערכת אספקת המים המשותפת, ומצרה על כך שהתשוקה שלה לשרוד צריכה להימדד מול ההשלכות האקולוגיות של האמצעים המאפשרים זו. ניתן להרחיב את הטיעון לכל חומר תעשייתי שנועד לתמוך בבריאותנו – חומרי חיטוי, מיקרו-פלסטיק – הנודד מבתי החולים אל קרקעית האוקיאנוס, העננים או המזבלות. כשרופאים פועלים בחלל ריק הם מורשים להגשים את המשימה הפנימית שלהם, ולהתעלם מהנזקים המשניים שעבודתם עלולה לגרום.

אידיליה לאחדים, ולאחרים אוסף של רעלנים וגורמי סיכון בריאותיים: בצבע, בחומרי הניקוי לחלונות, בחומרי הריסוס בגינה? תצלום: אנה קליפר

משבר האקלים כבר החל לשנות את האופן שבו אני חושב על ערכה של עבודתי בתחום הרפואה. יש לי תחושה שהאפשרות לחולל באמצעותה פלאים מוגבלת לא רק על ידי הכישלון להסביר מקרים יחידים של מחלות מגבילות, אלא גם על ידי תחושת חוסר רלוונטיות נוכח שינויים בסיסיים הרבה יותר

נדמה לי שהמודעות ההולכת וגוברת לאסונות סביבתיים עזרה לזרז את התחייה הנוכחית של מודלים אקולוגיים של מחלה. תחזיות הולכות וקודרות בנוגע לאקלים טוענות שרבות מן ההנחות הבסיסיות שעליה בנויה החברה הנוכחית יועמדו לבחינה מחדש. בין אלה נמצאות ההנחות הרציונאליות של הביו-רפואה, שיאותגרו בעולם הנתפש יותר ויותר כלא רציונלי. הארס המפתיע בעוצמתו של דבורה בודדת ליד פחי הזבל, מזמין מחשבה הקשיים האבולוציוניים שעומדים לאחרונה בפני הדבורים בלל, שמותן ההמוני בתקופה שבה נעשה שימוש נרחב בקוטלי חרקים והרס בתי הגידול שלהן מבשרים על מכה קשה הצפויה בקרוב לחקלאות העולמית. ככל שהמודעות לאי הסדר האקולוגי ממשיכה להשתלב ברקע חיינו, רבים יעדיפו לחזור לעמדה של קודמינו מן העידן הטרום-תעשייתי, שראו את הטבע כעוצמתי ובלתי צפוי אם לא עוין ממש.

משבר האקלים כבר החל לשנות את האופן שבו אני חושב על ערכה של עבודתי בתחום הרפואה. יש לי תחושה שהאפשרות לחולל באמצעותה פלאים מוגבלת לא רק על ידי הכישלון להסביר מקרים יחידים של מחלות מגבילות, אלא גם על ידי תחושת חוסר רלוונטיות נוכח שינויים בסיסיים הרבה יותר. שתי הסיבות הללו גורמות לי להתלהב מכך שמטפורות סביבתיות הפכו לאחרונה נפוצות כל כך בנוגע למחלות. דגמים חדשים אלה של מחלות מספקים, כמובן, הרבה יותר מן הסמליות הממסגרת אותם, ומחקרים בעתיד יעניקו להם משקל אמפירי גדול יותר. אבל עד אז, ובניגוד לחוכמה המקובלת של סונטאג, אני תוהה אם נוכל לראות המטפורה כלי במקום קביים.

במאמרו משנת 1990, Health as a Surrogate for the Environment, הרופא אדוארד בורגר הבן (Burger) מציין כי האיום של מחלות מתווכות סביבה משמש מזה זמן כמניע להגנת הסביבה – מניע נדרש ובהול גם אם לא לגמרי בלתי מוטה. החששות מפני תהליכים של הפיכת תאים לסרטניים (קרצינוגנזה), למשל, הזינו מאמצים לפקח על פליטות גזים ממכוניות, דטרגנטים כימיים ודי די טי. באורח דומה, אולי נוכל לנצל את הסמיבוליזם הרווח בדבר חדירות וחדירה בדיבור הרווח על בריאות כאמצעי לתקן את פרדיגמת ברירת המחדל שלנו בנוגע להתערבויות ממודרות, תפורות על פי מידותיהם של יחידים, העושות שימוש רב במשאבים. מתוך מודעות לכל סוגי המצוקה שמודל המידור אינו מצליח לפתור, אולי נוכל לחגוג את מושג הגוף האקולוגי כדי לרענן את הבנתנו את הבריאות כבעיה קולקטיבית.

גופים שבורים מתקיימים בלית ברירה בעולם שבור. יותר ויותר, אני מוטרד באותה מידה ממה שנראה כמו פתולוגיה עמוקה, הנמצאת במרחק שאליו המרפאה שלי אינה מצליחה להגיע

קוראים המורגלים בחשיבה קלינית קונבנציונאלית אולי מגלגלים כרגע את עיניהם, בהנחה שהם בכלל הגיעו עד כאן. טוב. חירות הפרשנות היא עמדה מסוכנת בתחום הבריאות, בעיקר ברגע פוליטי שבו הסמכות המדעית נמצאת גם ככה תחת ביקורת קשה. אולם לאחרונה, אני נוטה לכך יותר ויותר בגלל חולים שאת התסמינים שלהם אני לא ממש מצליח להסביר. האינטואיציות שלהם נראות לי לאחרונה הגיוניות, ברוחן אם לא תמיד בתוכנן, על אף שלעתים קרובות הן מנוגדות למה שלמדתי מאז בית הספר לרפואה. גופים שבורים מתקיימים בלית ברירה בעולם שבור. יותר ויותר, אני מוטרד באותה מידה ממה שנראה כמו פתולוגיה עמוקה, הנמצאת במרחק שאליו המרפאה שלי אינה מצליחה להגיע.

ניטין ק. אהוג׳ה (Nitin K Ahuja) הוא מרצה במחלקה לגסטרואנטרולוגיה והפתולוגיה באוניברסיטה של פנסילבניה.

AEON Magazine. Published on Alaxon by special permission. For more articles by AEON, follow us on Twitter.

תורגם במיוחד לאלכסון על ידי דפנה לוי

תמונה ראשית: מתוך ״אישה עם צנצנת חרדל״ (1910), פבלו פיקאסו, המוזיאון בהאג. תצלום: ויקיפדיה