חידת ההתמכרות

תחום ההתמחות שלי הוא תופעת ההתמכרות. לאחרונה התחום משתנה. בתחום המדע העוסק במערכת העצבים, ניתנת תשומת לב רבה יותר לנוירו-פלסטיות, כלומר לגמישות של מערכת העצבים, וגם לשינויים ברמת התאים והמולקולות. ממצאים חדשים בתחום הגנטיקה, האפיגנטיקה וההשלכות הביולוגיות של טראומה בגיל המוקדם, וזוהי רק רשימה חלקית.

בכל הקשור לטיפול, הפחתת הנזק והדה-קרימינליזציה עברו למרכז הבמה, ויש התנגדות גוברת לצווי בית משפט המחייבים השתתפות בתכניות גמילה מסוג "12 הצעדים". ויותר מאי-פעם, בולט הפער בין המודל המדבר על מחלה של המוח ובין מסגרות כמו "12 הצעדים". באזור המשיק בין מדע וטיפול, יש חשיבה מחודשת על התועלת בתרופות פסיכודליות, מחקרים חדשים על ההשפעה של מדיטציה על המוח, בחינה של אפליקציות לסמרטפונים שעשויות לסייע בשליטה על דחפים, וכן דיוק גובר בוויכוח בין המודל המדבר על מחלה ובין המודל המדבר על למידה, כששני הצדדים משכללים את הכלים שלהם לניהול הוויכוח.

אך ראשית, בואו נחזור לשאלה הבסיסית: שאלת ההגדרה. אם התמכרות אינה מחלה, אז מה היא בדיוק?

בדיוק את השאלה הזאת שאלתי את עצמי, לא מעט.

התגובה הראשונה שלי היא לכנות את תופעת ההתמכרות "הרגל של השכל". אך מה משמעות הדבר? לקרוא לעניין הרגל של השכל (Mind) דווקא, עוקף את הצורך לבחור האם להתמקד בקוגניציה, ברגש או בהתנהגות. למעשה, שלושתם מונחים על השולחן. והדבר מכבד את הממצא המורה על כך שלא ניתן להבחין בבירור בין קוגניציה, רגש והתנהגות במסגרת מבנה המוח ופעולתו. יש ביניהם חפיפה מוחלטת.

אך למה כוונתי ב"הרגל"?

כדי לבחון את העניין, אספר לכם כיצד מדענים מגדירים הרגל. לשם כך נפנה בקצרה לתורת הסיבוכיות. לפי תורת הסיבוכיות, הרגל הוא מצב יציב של מערכת מורכבת – כלומר מערכת הכוללת מספר רב של חלקים הפועלים בקשרי גומלין. מערכות מורכבות, כגון מערכות אקולוגיות, חברות אנושיות, תרבויות, דינמיקה משפחתית, להקות של ציפורים, עדרי בקר, שכל של בני-אדם, גוף של אדם וללא ספק גם מוח של אדם – עשויים מרכיבים בודדים, שממשיכים להשפיע זה על זה. כתוצאה מכך, גם היחסים ביניהם משתנים ללא הרף, כך שהמערכת כולה יכולה להמשיך לשנות את צורתה.

השינוי במערכת הוא תכונה מובנית של המערכת עצמה. הוא אינו נגרם מסיבה חיצונית למערכת. שינוי משמעו שינוי בתבניות האינטראקציה, בקשרים בין הרכיבים, אך לא ברכיבים עצמם.

אחותך מעירה הערה עוקצנית בשעת הארוחה המשפחתית. אמך מניחה את המזלג, ואביך שותק ונעשה מרוחק, ואז הדודה ג'ני מתחילה למתוח ביקורת על אחותך. וכך, הדינמיקה המשפחתית משנה צורה ואופן, מאליה, בלי דחיפה מיוחדת מן העולם החיצון.

אך אם מערכות מורכבות יכולות להשתנות בקלות כזאת, מדוע הן נוטות לחזור על אותן התבניות פעם אחר פעם? למעשה, תבניות יציבות וחוזרות – או "הרגלים" – הן היבט בסיסי של כל מערכת מורכבת. מכנים אותן "גורמי משיכה" (attractors), כי הן ממש "מושכות" את המערכת. להקת הציפורים מתארגנת שוב ושוב בצורת V אופיינית, ויכוחים משפחתיים תמיד מתפתחים לפי תסריט מוכר אך מכעיס, ושכלו של אדם בודד נוטה לעניינים קבועים ולפרשנויות מוכרות (למשל: "אף אחד לא באמת מבין אותי!" או "אני כזה מדליק!"), וכך מדי יום ומדי שעה. גורמי משיכה אינם בהכרח מושכים ביותר!

כשאנו מדברים על שכלם של אנשים, מה אנחנו מכנים בדרך כלל "גורמי משיכה"? כלומר מה הם ההרגלים של השכל?

ובכן, אם הם אורכים שעות אחדות בלבד, אנחנו מכנים אותם בשם "מצבי רוח". אך אם הם חוזרים על עצמם שבוע אחר שבוע, חודש אחר חודש ושנה אחר שנה, אנחנו קוראים להם "דפוסי אישיות". דפוסי אישיות (או תכונות אישיות) מופיעים באורח ניכר יותר וניתן לחיזוי מדויק יותר בשנות הילדות וההתבגרות. מובן שלרוב בני-האדם יש יותר מדפוס אחד ואפשר אף להבחין שהם עוברים מדפוס לדפוס, כמו למשל מכעס לאשמה, לפי השתנות הנסיבות. הדפוסים הללו חוזרים ומתחזקים, גורמים לקשרים סינפטיים במוח להסתדר במערכים מוגדרים (או שקשרים סינפטיים חוזרים קובעים את הדפוסים, תלוי איך מסתכלים על זה) ומגיעים ליציבות. למעשה, הם נעשים יציבים להדהים. תכונות מתגבשות עם ההתפתחות ומנציחות את עצמן, כך שהן "נתקעות" על פני משך החיים.

באופן טבעי, מערכות מורכבות מפתחות הרגלים. אחרת היו מבזבזות אנרגיה רבה במאמץ מתמיד לנסות תבניות וצורות שונות, ובפסילתן. קוראים לזה 'כאוס', והטבע אינו אוהב כאוס. מערכות מורכבות מתפרקות אם אינן יכולות להתגבש לתבניות. למעשה, תבנית בקנה מידה גדול משמרת את האינטראקציה בין חלקיה במערך מסוים מאוד (וחסכוני מאוד באנרגיה), אשר יוצר מחדש תבנית בקנה מידה גדול, וכך פעם אחר פעם. וכך, התבנית הכוללת והאינטראקציות המקומיות ממש גורמות זו את זו. התופעה מכונה "סיבתיות מעגלית". זה מה שגורם להרגלים להיות כל כך עמידים. לכן קשה כל כך להשיג שינוי עמוק ויציב לאורך זמן באמצעות פסיכותרפיה. קשה, אך לא בלתי-אפשרי.

מה הקשר בין כל הדברים הללו ובין התמכרות? לדעתי, תכונות אישיות והרגלים כוללים את מה שאנו עשויים להגדיר כבעיות של בריאות הנפש. למשל: דיכאון, הפרעות חרדה, תלות יתר, פרנויה, הפרעות אובססיביות-קומפולסיביות, אישיות תוקפנית או אנטי-חברתית וכו'. כל התבניות הללו מופיעות ונעשות יציבות על פני תהליך ההתפתחות, גם אם הן זוכות לעידוד מצד הגנטיקה. כשאנו מגיעים לראשית גיל הבגרות, הן בדרך כלל כבר "תקועות", והן גורמות לסבל רב, וגם קשה, אך לא בלתי-אפשרי, לשנות אותן.

התמכרות היא בסך הכול עוד תבנית.

התמכרות אינה ממש שונה מבעיות אחרות בתחום בריאות הנפש: היא הרגל דביק ועמיד בתהליך התפתחות האישיות. ואם מתבוננים באופן פעולתן של מערכות מורכבות, ובאופן שבו הן נתקעות, אפשר לראות שהתמכרות היא למעשה תופעה טבעית. היא אינה איזו סטייה, גם אם היא עניין רע ומזיק.

התמכרות היא הרגל במובן ממשי מאוד. היא דרך חשיבה המנציחה את עצמה, היא סדרה את אמונות המצדיקות את עצמן כהגיוניות, היא רצף של רגשות המחזק את עצמו (השתוקקות-התלהבות-אכזבה), והיא תפריט מוגבל ותקוע מבחינה התנהגותית.

התמכרות היא הרגל של השכל.

מרק לואיס (Marc Lewis) הוא פסיכולוג התפתחותי וחוקר מוח שלימד שנים רבות באוניברסיטאות בקנדה ובהולנד. בין ספרים: "Memoirs of an Addicted Brain" ו-"The Biology of Desire: Why Addiction is Not a Disease". הוא מנהל אתר הכולל פרטים נוספים על מחקריו וכן בלוג פרי עטו.

תורגם במיוחד לאלכסון על ידי דפנה לוי