כמה עולה אצטאמינופן

למה לא לקחת כדור כמו באמריקה? כי מערכת הבריאות האמריקנית חולה מאוד, בוודאי בכל הקשור לתמחור של תרופות
X זמן קריאה משוער: 12 דקות

לפני כ-10 שנים, כשעבדתי כמנהל פיתוח עסקי בחטיבת המוצרים החדשניים בחברת “טבע”’ ביקרתי בקנזס סיטי במוקד השירות הטלפוני שהיה חלק ממערך השיווק של התרופה ״קופקסון״ בארצות הברית. זה היה מרשים. בקומה ענקית בחלל פתוח ישבו כשלוש מאות טלפניות. הסבירו לי שאלה הן לא סתם טלפניות אלא אחיות יישומיות (nurse practitioner), שבארה"ב יש להן סמכויות כמעט כמו לרופא, כולל כתיבת מרשמים. כל אחות הייתה אחראית על מספר חולות טרשת נפוצה ותפקידה היה להכיר את החולות שבאחריותה בשמן, לשמור על קשר אישי ורציף אתן, לברר מה שלומן, לוודא שיש להן מרשם ואספקה של מזרקים עם קופקסון, וגם להדריך אותן כיצד להזריק לעצמן את התרופה מדי יום. מערך שווק אגרסיבי כזה קיים רק עבור תרופות חדשניות, בעלות הגנת פטנט, שעבורן יכולות חברות התרופות לדרוש מחירים גבוהים. ומה הפלא? בשיאו, מחיר הקופקסון הגיע ליותר מ-$90,000 לחולה בשנה. מכירות קופקסון היוו כשליש מסך המכירות של טבע בשנים הטובות ההן, לפני פקיעת הפטנט. זה אינו נחשב מחיר גבוה במונחים של היום – כיום ישנן גם תרופות שמחירן כמליון דולר לזריקה בודדת.

כדור, תרופה

כדור בודד, אריזה גדולה, מחיר - כמה שרק אפשר. תצלום: Reproductive Health Supplies Coalition

מקובל לציין תג מחיר של כמיליארד דולר, ופרק זמן של כעשר שנות מחקר, כדי להצליח להביא תרופה חדשה מהמחקר הבסיסי באקדמיה עד לשוק – והחברות רוצות, כמובן, להחזיר לעצמן את ההשקעה

התמחור השערורייתי של חלק מהתרופות שאושרו לשימוש בשנים האחרונות מוצדק בטיעון שהמחיר הגבוה אמור לשקף את הזמן והמשאבים שהשקיעה חברת התרופות בפיתוח וביצור התרופה. מקובל לציין תג מחיר של כמיליארד דולר, ופרק זמן של כעשר שנות מחקר, כדי להצליח להביא תרופה חדשה מהמחקר הבסיסי באקדמיה עד לשוק – והחברות רוצות, כמובן, להחזיר לעצמן את ההשקעה. אבל זהו טיעון חלש שאינו רלוונטי. ברוב המקרים, החברה שמשווקת את התרופה אינה אותה חברה שפיתחה אותה. שרשרת יצירת הערך של תרופה חדשה מורכבת מחוליות רבות, כל חוליה מצריכה מערך יכולות שונה בכל שלב של התהליך, החל מגילוי החומר הפעיל, הפיכתו לתרופה, ייצור של התרופה הניסיונית, הוכחת בטיחות ויעילות במבחנה (in-vitro) ובחיות מעבדה (in-vivo), ולאחר מכן הוכחת בטיחות ויעילות בבני אדם, במערך ניסויים קליניים בשלושה שלבים, הגשה לרשויות לאישור, שיווק, וניטור אחרי השיווק (pharmacovigilance).

בפועל, הטכנולוגיה "עוברת ידיים" (באמצעות הסכמי רישוי): מהאוניברסיטה, שהיא בדרך כלל בעלת הפטנט, אל חברת הזנק קטנה שתתחיל לפתח את התרופה ואולי גם תבדוק אותה על חיות מעבדה, משם אל חברת ביוטכנולוגיה מבוססת יותר, שיכולה להכין את התיק הדרוש להתחלת ניסיונות קליניים ואולי גם לתמוך בניסויים קליניים – בשלב ראשון במתנדבים בריאים, ובשלב שני בקבוצה קטנה של חולים – ועד לחברת תרופות גדולה, המסוגלת להרשות לעצמה לממן ניסיונות קליניים בשלב שלישי – במאות ואלפי חולים, ולהגיש בקשות לרישוי ושיווק. הסטטיסטיקה מראה כי רק אחת מכל עשרת אלפים מולקולות שמתחילות את דרך החתחתים הזו באמת תגיע לשוק. כל חברה בשרשרת יצירת הערך תשלם לחברה שקדמה לה תמלוגים מהמכירות ותשלומים בהגעה לשלבים משמעותיים בדרך. כל חברה תנסה גם "לקבל פיצוי" דרך מחיר התרופה, עבור התרופות שנכשלו בדרך. האוניברסיטה תחלוק את התמלוגים שקיבלה עם החוקר שרשום כממציא הפטנט. האימרה "להצלחה אבות רבים" מקבלת לפיכך משמעויות מסחריות חדשות, המתבטאות במחירי התרופה.

קושי נוסף בהבנת התסבוכת הקשורה למחירי תרופות, נובע מכך שהמודל המסחרי הסטנדרטי של יצרן שקונה חומרי גלם, הופך אותם למוצר, ומוכר ברווח לצרכן אינו "תופס" כשמדובר בתעשיית הפארמה. קחו לדוגמה נגר – הוא קונה עץ מספקים, הופך אותו לשולחן באמצעות הידע והכלים שלרשותו, ומוכר אותו לסיטונאי, לקמעונאי, או לצרכני קצה שמבקשים לרכוש שולחן. בתרופות, המודל הזה אינו רלוונטי. חברה כמו טבע, העוסקת בעיקר בתרופות גנריות – גם היא קונה חומרי גלם מספקים, הופכת אותם לגלולות (בעזרת ידע שפיתחו חברות אחרות, אחרי שהפטנט שרשמו פג) ומוכרת אותם ל... למי? מי הוא הצרכן? החולה? אולי הרופא? בית המרקחת? אולי בכלל קופת החולים או הממשלה?

כלי עבודה, נגרות

בנגרות הכלים פשוטים, התמחור ברור וידוע מי הלקוח. תצלום: הנטר היילי

האם מי שצורך את התרופה (החולה) הוא הצרכן? לא בטוח. הבחירה אם לקנות תרופת מרשם או לא, ועל פי רוב גם איזה מוצר לקנות, אינה בשליטת החולה. מי שהחליט שהחולה צריך לקנות את התרופה, כלומר הרופא, אינו מי שמשלם עבורה

האם מי שצורך את התרופה (החולה) הוא הצרכן? לא בטוח. הבחירה אם לקנות תרופת מרשם או לא, ועל פי רוב גם איזה מוצר לקנות, אינה בשליטת החולה. מי שהחליט שהחולה צריך לקנות את התרופה, כלומר הרופא, אינו מי שמשלם עבורה. לא סתם מנחות הפרסומות לתרופות את הצופה "שאל את הרופא שלך על ... (שם התרופה)". לא רק שהחולה אינו בעל הדעה בקניית התרופה, הוא גם אינו בעל המאה. אם נגדיר כצרכן את מי שמשלם עבור רוב עלות התרופה, נגלה שהצרכנים הם קופות החולים או חברות הביטוח. הן הקונות את התרופה מחברת התרופות. לרוב, חברת התרופות אינה קובעת את מחיר התרופה. לפחות בארץ –מחיר התרופה (כשהיא כלולה בסל התרופות) נקבע בהתאם למחירה הממוצע במספר ארצות ייחוס באירופה.

הסיפור שונה לגמרי כשמדובר בתרופות גנריות שאינן מוגנות בפטנט, או בתרופות ללא מרשם. כאן השיווק נעשה באמצעות מכרזים עם שולי רווח אפסיים. כשרשת בתי מרקחת אמריקאית כמו CVS יוצאת במכרז לאספקת טבליות אומפרזול (נגד צרבת) למשל, היא יכולה לרכוש אותן מכל יצרן שעומד בסטנדרטים של ייצור נאות, ואשר קיבל אישור מתאים ממנהל התרופות והמזון האמריקני. היצרן הזה עשוי להיות בהודו, בסין, או בישראל (למשל, דוגמת חברת ״דקסל״ מאור עקיבא – אחת מהיצרניות הגדולות של אופרזול לשוק האמריקני).  היצרנים יתחרו ביניהם בראש ובראשונה על המחיר, אבל גם על האיכות, זמן האספקה, אורך חיי המדף וכדומה.

נתחיל מהמוצר. שלא כמו השולחן שמספק ערך, הנאה ושימוש, תרופה אינה נרכשת לצורך הנאה, אלא מתוך הנחה שאם לא נצרוך אותה נסבול או שתחול החמרה במצבנו. רכישה של תרופת מרשם אינה מתבצעת ביוזמת החולה אלא בעקבות הוראת רופא. לפיכך, בחברות הפארמה ישנם מודלים של תמחור שרואים במרשם, ולא בתרופה, את המוצר האמיתי, ואת התרופה (שעלויות הייצור שלה הן בדרך כלל סנטים בודדים לגלולה) רק כמוצר נלווה למרשם. מטרת אנשי המכירות היא אם כן, להגדיל את מספר המרשמים, ולאו דווקא את כמות התרופות הנמכרות. את זה עושים דרך הרופאים.

כיון שהרופא, באמצעות המרשם, הוא זה שמכתיב לחולה איזה מוצר לקנות, האם הרופא הוא הצרכן? כנראה, לפחות על פי כל הכיבודים שמרעיפות חברות התרופות על הרופאים – עד כדי כך שהרשויות נאלצו להטיל מגבלות על ההטבות הניתנות לרופאים. בארה"ב קוראים לזה "חוק אור השמש". בתחילת שנות האלפיים הייתי פוסטדוקטורנט צעיר במכוני הבריאות הלאומיים (NIH)  בארה"ב, בתקופה שבה נחשפו קשריהם המסחריים של רופאים ומדענים שעבדו בשרות הממשלה הפדרלית עם חברות התרופות. בעקבות חשיפה זו נחקקו החוקים המחייבים חברות תרופות לחשוף את התשלומים לרופאים, ומחייבים את הרופאים והמדענים לחשוף את קשריהם עם החברות. קמפוס ה-NIH בבת'סדה, מרילנד, סער במשך שבועות. מדענים התפטרו ופוטרו, קמו ועדות, וחוקקו חוקים כמיטב המסורת האמריקנית. כל זה קרה בין היתר מכיון שהרופא – ולא החולה – נתפש בעיני חברות התרופות כלקוח העיקרי. אם הרופא הוא הלקוח ומספר המרשמים הוא המוצר שאנחנו רוצים להגדיל את מכירותיו – בואו נשלח את הרופא לחופשה המשפחתית באיי הבהאמה באצטלה של כנס רפואי, והוא ירשום יותר מרשמים עבור תרופה שלנו, או יעדיף את התרופה שלנו על זו של המתחרים. המודל הזה מביא להטיה רצינית בשיקולים הרפואיים, ומן הראוי היה שהמחוקק ישים קץ למסיבה. ואכן, כיום כל כתב עת מדעי המכבד את עצמו דורש מהחוקרים המבקשים לפרסם בו את ממצאיהם לחשוף ולפרט את כל קשריהם המסחריים (חוזי ייעוץ, אחזקות, תשלומים, מענקי מחקר וכדומה) עם חברות התרופות.

מלדיביים, נופש, מטוס

נופש או כנס רפואי? כשחברת התרופות משלמת... תצלום: שיפאז שמעון

מי משלם על התרופה? בישראל ובאירופה סל התרופות ממומן בעיקר על ידי הממשלה, דרך קופות החולים שהן הקנייניות העיקריות של התרופות. הצרכן בישראל יכול לקנות תרופת מרשם בבית מרקחת של קופת החולים או בבית מרקחת פרטי, ובשני המקומות הוא ישלם סכום נמוך יותר עם מרשם מקופת החולים לעומת מרשם פרטי. התמחור משתנה לא רק לפי כוח הקניה אלא גם לפי שוק היעד – המחיר לקופת חולים יהיה שונה מהמחיר לחברת ״שראל״, שהיא  זרוע הרכש המרכזית עבור בתי החולים והמרכזים הרפואיים הממשלתיים.

פערי המחירים בשוק האמריקני בין תרופה המוגנת בפטנט לבין תרופה גנרית, בין תרופות כימיות לתרופות ביולוגיות בין תרופה המכוסה בפוליסת הביטוח או לא הם עצומים. בתנאי שאתם מבני המזל שיש להם ביטוח רפואי, ובהתאם להשתתפות עצמית בתכנית הביטוח שלכם

בארה"ב המודל הזה מסובך הרבה יותר. פערי המחירים בשוק האמריקני בין תרופה המוגנת בפטנט לבין תרופה גנרית, בין תרופות כימיות לתרופות ביולוגיות בין תרופה המכוסה בפוליסת הביטוח או לא הם עצומים. בתנאי שאתם מבני המזל שיש להם ביטוח רפואי, ובהתאם להשתתפות עצמית בתכנית הביטוח שלכם. עד לפני מספר שנים, אלפי אמריקנים נהגו לעבור את הגבול במכונית לקנדה ולמקסיקו, כדי לקנות תרופות מרשם בזול ולחזור.

להבדיל מהנגר, שמקבל מהקונה תשלום עבור השולחן, התשלום ליצרן התרופות עובר (בארה"ב) דרך המעסיק, החולה, קופת החולים, סיטונאים, מנהלי התמחור של בתי המרקחת, ובית המרקחת עצמו. בכל שלב יש מחיר אחר. על תסבוכת המחירים יש להוסיף מנגנונים של קופונים, הנחות ו-rebates (החזרים) שמנפיקות חברות התרופות, ואשר משמשים כלי להורדת המחיר לחולה.

איש שיווק בכיר באחת מחברות התרופות האמריקניות הסביר לי פעם, שהגורם המגביל שלו הוא מספר המרשמים בלבד. "אם יש לי מרשם, אני שולח לחולה את התרופה בדואר בחינם, או כמעט בחינם, גם אם אין לו ביטוח. התרופות עצמן עולות לי סנטים בודדים לגלולה. הפציינט ייקח את התרופה, לא ייקח אותה – זה לא מעניין אותי. אחרי שסיפקתי את המרשם (fulfillment), אני מגיש תביעה לחברת הביטוח, שמכסה כ-60% מהמרשמים שהגשתי. זה מספיק לי כדי להרוויח. כל עוד מחיר התרופה נמוך מ-5 דולר, זה נחשב 'מתחת לרדאר' של חברות הביטוח והן יכסו את העלות".

אנטיביוטיקה

אנטיביוטיקה: עץ או פאלי? תצלום: Testalize

כל הדיווחים בתקשורת בסתיו 2020 על עלות החיסון נגד נגיף הקורונה, אם וכאשר יאושר, מדברים על מחיר של כמאה דולר למנה. למה דווקא מאה דולר? כי אפשר

כל הדיווחים בתקשורת בסתיו 2020 על עלות החיסון נגד נגיף הקורונה, אם וכאשר יאושר, מדברים על מחיר של כמאה דולר למנה. למה דווקא מאה דולר? הרי עלויות היצור של מנת חיסון כזו הן מזעריות.  ניתן לייצר, הן את חיסוני הרנ"א של פייזר ושל מודרנה והן חיסונים בשיטות קלאסיות של וירוס מוחלש או מומת, בכמויות גדולות ובעלות נמוכה יחסית. אז למה מאה דולר? כי אפשר. זה מחיר ש"עובר מתחת לרדאר". עלות החיסונים הקלאסיים של מחלות מדבקות, הנמצאים בשימוש רחב, למשל, אדמת, שעלת ושפעת, היא שולית, כיוון שההגנה הפטנטית עליהן פגה וכל יצרן יכול, בהשקעה נמוכה יחסית במחקר ופיתוח, ליצר ולמכור. הפטנטים על חיסוני הקורונה החדשים הם "טריים יותר" ויספקו הגנה ממתחרים למשך שנים ארוכות (אורך חיי פטנט הוא כ-20 שנה). אז למה לא לגבות אלף דולר לחיסון? התשובה – כי אי אפשר. עשרה מיליון מנות חיסון שישראל תזדקק להן יעלו במקרה כזה עשרה מיליארד דולר. אפילו אם הממשלה תכסה עלות אסטרונומית כזו – זו עלות שערורייתית, שתביא לחיפוש תחליפים זולים יותר.

האמריקנים מוציאים מעל 17% מהתוצר הלאומי הגולמי שלהם על בריאות (3.6 טריליון דולר ב-2018). למרות זאת, ארה"ב נמצאת במקום ה-37 (מתוך כ-190 מדינות) במדד היעילות של מערכת הבריאות לפי ארגון הבריאות העולמי2 (ישראל מדורגת במדד זה במקום ה-28, אחרי ערב הסעודית ואיחוד האמירויות). גם בהשוואה של פרמטרים נוספים של בריאות הציבור, כגון תוחלת החיים או תמותת תינוקות,  ארה"ב מפגרת אחרי מדינות עניות ממנה בהרבה.

עוד דוגמה לעיוות השוק בארה"ב ניתן למצוא בתוכניות הממשלה הפדרלית וממשלות המדינות – Medicare ו-Medicaid – המיועדות לבני 65 ומעלה או למעוטי יכולת, בהתאמה. אפשר היה לחשוב שלתוכניות ענק ממשלתיות כאלה יהיה כוח מיקוח כלשהו בבואן לקנות תרופות עבור המבוטחים, נכון? זהו, שלא. שר הבריאות האמריקני מנוע על פי חוק לשאת ולתת לגבי מחירי התרופות. חולים שמבוטחים  בתכנית השיפוי של Medicare ישלמו על תרופת מרשם ממותגת כ-73% יותר מחולה שמבוטח ב-Medicaid, וכ-80% יותר ממה שישלם מבוטח יוצא צבא הזכאי לכיסוי של VA (רשת בתי חולים וביטוח רפואי ליוצאי הצבא).

NIH, המכון הלאומי לבריאות, בת'סדה

הבניין הקליני של ה-NIH בבת'סדה, מרילנד. תצלום: National Cancer Institute

הקיטוב והמרחק בין עשירים לעניים בארה"ב ניכר לעין בכל התחומים, ובמיוחד בתחום הרפואי

הקיטוב והמרחק בין עשירים לעניים בארה"ב ניכר לעין בכל התחומים, ובמיוחד בתחום הרפואי. הרוקוויל פייק, או דרך 355, היא דרך מרכזית המובילה מוושינגטון הבירה למכוני הבריאות הממשלתיים בבת'סדה. בצידה השני של דרך 355, מול ה-NIH נמצא בית החולים ע"ש וולטר ריד, השייך לרשת ה-VA של יוצאי הצבא. שני  המוסדות ממומנים על ידי הממשלה הפדרלית, אך ההבדל בין שני הקמפוסים ניכר לעין. בית החולים ב-NIH הוא בית חולים מחקרי בלבד. הוא אינו מטפל באוכלוסייה הכללית והרופאים העובדים בו בוחרים את מושאי המחקר הרפואי שלהם מכל רחבי ארה"ב, מטיסים אותם ואת קרובי משפחתם אל בית החולים, משכנים את קרובי המשפחה בקרבת מקום, ומעניקים טיפולים רפואיים חדשניים למושאי המחקר. אם נבחרתם להשתתף בניסוי רפואי כזה, אתם בני מזל, שכן מכוני הבריאות יכסו את כל ההוצאות הרפואיות שלכם ומובטח שתקבלו את הטיפול הטוב ביותר. התקציב האסטרונומי של מכוני הבריאות האמריקאים עמד בשנת 2020 על כ-42 מיליארד דולר. למעלה מ-80% מתקציב זה מופנה למענקי מחקר מחוץ ל-NIH. חוקרים במדעי החיים בכל העולם נסמכים על התקציב הזה לעבודתם השוטפת (אם היו מספיק טובים וזכו  במענקי המחקר התחרותיים של ה- NIH). המעבדה שבה שהיתי במהלך מחקר הפוסט דוקטורט שלי שכנה בבניין 6 של ה-NIH אבל היא שכרה שטח מעבדה מוולטר ריד שמעבר לכביש, כך שהייתי צריך להתנייד בין שתי המעבדות. ההבדל בין שני המוסדות – העשיר והעני – ניכר לא רק בבניינים ובגינון, אלא גם ברמת הציוד וברמת הטיפול הרפואי. ראיתי סצנות שבהן בני משפחה שבאו לבקר חיילים מאושפזים בוולטר ריד הביאו איתם שמיכות וסדינים מהבית – כי לא היו מספיק בבית החולים.

בכל מקרה – בכל הקשור לתרופות, יותר משתלם לגור באירופה או בישראל, ואם בארה"ב – כדאי שיהיה לכם ביטוח רפואי

אז כמה עולה אצטאמינופן? אצטאמינופן הוא החומר הפעיל באקמול. והתשובה לשאלה היא: תלוי. תלוי מה המינון הדרוש והאם הוא יכול להינתן בבליעה או שדרוש עירוי או זריקה (למינונים גבוהים יותר). אם קונים את התרופה ללא מרשם – תלוי מה השם המסחרי שלה (אקמול, דקסמול, או Tylenol), תלוי באיזה בית מרקחת – של קופת חולים או פרטי, ותלוי איזו תכנית ביטוח יש לכם והאם היא מכסה גם תרופות ללא מרשם. בכל מקרה – בכל הקשור לתרופות, יותר משתלם לגור באירופה או בישראל, ואם בארה"ב – כדאי שיהיה לכם ביטוח רפואי.

ד"ר גיל בן-מנחם הוא מנהל בכיר בתעשית התרופות והביוטכנולוגיה, ומרצה בנושא יזמות וניהול באוניברסיטה העברית. השתלמות הבתר-דוקטורט שלו במכוני הבריאות הלאומיים בארה"ב עסקה בפיתוח חיסון חדש למחלת ה- Lyme Disease.

תמונה ראשית: תרופה שווה לכל נפש? תצלום: UN Covid-19 Response, ב-unsplash.com

מאמר זה התפרסם באלכסון ב על־ידי גיל בן מנחם.


תגובות פייסבוק

> הוספת תגובה

4 תגובות על כמה עולה אצטאמינופן

03
יוס ואחיו

קצת חסרה התייחסות למשבר האופיאטים, שחשף כמה מחברות התרופות במירעו וכן את מנגנון הפיקוח הכושל, בזכות שימון ושיחוד חברי קונגרס.

המערכת באמריקה מושחתת מדי, ועלויות הניהול שם מהגבוהות (20%) בעולם. יותר מדי רצון להרוויח על חשבון החולים. אובאמה תיקן במשהו, אבל עדיין ההון העצום שמסתובב שם מזיק לכולם.

אולי בזוס ישנה את זה...